發表者：趙進喜_好大夫在線

談談糖尿病腎病的中醫藥治療與調護

北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師 教授 博士生導師 趙進喜

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化症，是一種繼發于糖尿病的腎病，目前已經逐漸成為引起終末期腎衰尿毒症的主要疾病，已經成為患者家庭和社會的日益增長的巨大的經濟負擔。西醫治療該病主要強調低蛋白飲食、降糖、降壓、降脂治療。許多患者會在出現蛋白尿十年後逐漸走向腎衰，最終往往需要接受透析和腎移植治療。中醫治療糖尿病腎病有一定優勢，所以受到國内外關注，我國政府更是從“九五”開始，就把糖尿病腎病的中醫藥防治作為科技攻關計劃項目，取得了一系列研究成果，初步顯示出了中醫藥的獨特優勢。

糖尿病腎病是如何不斷進展的？

糖尿病腎病相當于中醫學“消渴病”繼發的“尿濁”、“水腫”、“脹滿”、“腎勞”、“關格”，與古代所謂“腎消”也有密切相關。著名中醫呂仁和教授統稱之為“消渴病腎病”。其中，早期糖尿病腎病患者，臨床缺少特異性症狀，僅僅表現為尿微量白蛋白的排出率增加，按中醫的說法，是久病腎氣虧虛，腎精不固，精微下流所緻。臨床期糖尿病腎病，腎氣虛進一步加重，所以尿常規化驗可以表現為蛋白陽性，更由于腎主水，腎虛氣化不行，則水濕内停，所以可以表現為尿多濁沫、水腫，嚴重者可以表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、嚴重水腫、胸水、腹水，即所謂“腎病綜合征”表現。這種情況下，如果失于正确治療，病情就會進一步加重，腎虛會按照虛損勞衰不斷加重的趨勢，呈加速度發展，氣虛，陰虛，氣陰兩虛，可以進展為氣血陰陽俱虛，腎元虛衰，則腎之髒真之氣大傷，腎主一身氣化的功能失常，必然會導緻濕濁邪毒内留，相當于尿毒症毒素，進一步可以阻滞氣機升降出入，壅塞三焦，耗傷氣血，損傷五髒，所以臨床可以表現為食欲減退、脘腹脹滿，大便不暢，浮腫尿少，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，肢體酸痛，腿腳抽筋，煩悶嗜睡等一系列複雜症狀，這就是所謂尿毒症了，中醫學稱之為“腎勞”、“關格”。

糖尿病患者為什麼會發生糖尿病腎病呢？

現代醫學認為與糖尿病患者高血糖、體内内分泌代謝紊亂、腎小球超濾和腎小球毛細血管高灌注、非酶性糖基化作用及遺傳因素有關。高血糖基礎上形成的腎小球高濾過，使腎小球系膜細胞受刺激而增生，伴随着系膜細胞基質增生，加之糖尿病時，腎小球毛細血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最終則導緻毛細血管基底膜彌漫性增厚和系膜基質結節樣增生，從而出現腎小球硬化症的彌漫性病變和結節性改變。中醫學則認為糖尿病腎病病因除與長期消渴病高血糖有關外，與體質因素（素體腎虧，或後天勞倦過度傷腎）、情志郁結（郁怒不解，思慮過度）、飲食失宜（過食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆類，或鹹味）也密切相關。由于糖尿病始終貫穿着熱傷氣陰基本病機，内熱傷陰耗氣，可緻氣陰兩虛以緻陰陽俱虛，久病入絡，熱結、氣滞、血瘀、痰濕諸多病理因素互相影響，日久在腎之絡脈形成“微型癥瘕”，則可緻腎體受損，腎用失司，導緻糖尿病腎病發生。實際上貫穿着氣虛血瘀病機，并按虛、損、勞、衰的規律發展。病本在腎，進而涉及肝、脾、肺，心，終可緻五髒俱病。病性多虛實挾雜。早中期氣陰兩虛為主，或表現為陽虛，陰陽俱虛，臨床晚期腎功能不全者，濕濁邪毒内生，氣血受傷，可表現為氣血陰陽俱虛。

糖尿病腎病如何進行分期辨證治療？

基于中醫對糖尿病腎病不同階段病機的認識，臨床我們主張“防治結合，寓防于治，分期辨證，綜合治療，全程幹預”。具體說可以針對糖尿病腎病早中期和晚期腎功能不全不同病機特點分别進行辨證治療。

糖尿病腎病早中期的治療，由于普遍存在腎氣不足，本虛證可兼有陰虛、陽虛，或陰陽兩虛，辨證可分為三型，其中氣陰兩虛最為多見。标實證有血瘀、氣滞、痰濕、熱結、郁熱、濕熱之分，辨證可分為六候，其中血瘀普遍存在，熱結、痰濕也比較為多見。糖尿病腎病中期，還常表現為水濕、停飲證，共八證。總的治療重視益氣活血補腎治法，并強調辨證論治、化瘀散結。如曾治程某某，男，63歲，住北京市某企業幹部。初診：1997年4月7日。主因口渴多飲、疲乏無力10年，雙下肢輕度浮腫月餘來診。患者既往體健，體形偏胖，食欲好，工作能力較強，10年前體檢發現糖尿病，近期出現腿腫、麻木，視物模糊，查尿蛋白2+，西醫診斷為臨床期糖尿病腎病，并神經病變、視網膜病變，服用優降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可。刻下：咽幹，食欲好，腰膝酸軟無力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏幹。診查：舌質暗紅，苔薄黃，脈象細滑。辨證為腎氣陰兩虛，絡脈瘀結。治拟益氣養陰,化瘀散結為主。處方：生黃芪、生地、沙參、夏枯草、丹參、鬼箭羽、莪術、生大黃等。服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石葦、豬茯苓。30劑口渴、腰酸症狀消失，舌質不紅，苔黃減，脈象細略弦，化驗尿蛋白（+）。守方治療， 1997年6月29日複診，化驗尿蛋白陰性。繼續守方治療直至1997年11月25日。病情持續穩定，精神狀态良好，化驗尿蛋白陰性，血肌酐指标正常。這位患者就是糖尿病腎病早中期，治療重在益氣養陰補腎，清熱、化痰、解郁、活血，以化瘀散結，堅持長期治療，所以取得了很好療效。

糖尿病腎病晚期腎功能不全的治療，由于腎元虛衰、濕濁内生，普遍存在氣血虧虛，本虛證可兼有陰虛、陽虛，甚或氣血陰陽俱虛，三者均存在氣血之虛，辨證可分為三型。标實證除可表現為早中期八證外，更可表現為濕濁内留、肝風内動、濁毒動血、濁毒傷神，患者普遍存在濕濁内留證候，辨證共分十二候。治療當以保護腎功能為中心，重視益氣養血、補腎培元、洩濁解毒，但是由于糖尿病腎病發展到這一階段，腎元虛衰，腎之髒真之氣已傷，單純補腎往往難以取得良好療效，所以我們臨床更強調健脾和胃，腎為先天之本，脾胃為後天之本，補後天可以養先天。考慮到正邪關系，我們同時也非常重視選用大黃等洩濁解毒。這就是所謂“護胃氣即所以護腎元”、“洩濁毒即所以保腎元”。實際上體現着我們治療腎病一貫倡導的“三維護腎”之“前後同治”、“前後分消濁毒”的治療思路。李某某，女，62歲，住北京市宣武區。初診：1996年11月18日。主因口渴疲乏10年，加重伴惡心嘔吐1年來診。患者發現糖尿病10年，發現糖尿病腎病腎功能不全1年，既往還有皮膚黑色素瘤病史。刻下：惡心嘔吐、心悸胸悶、氣短不足以息，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。目前已應用胰島素，日用量59單位，血糖仍控制不滿意，生活不能自理。遂求中醫診治。診見面色殘黃，肌膚甲錯，遍身抓痕，爪甲色淡，舌質淡暗，苔膩，脈象沉細，化驗血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52 mg/dl，血色素7.2g/dl。辨證為腎元虛衰，濁毒内停，胃氣失和，氣血受損，宗氣虛陷，血瘀水停。治法先拟補氣養血、升陽舉陷、洩濁和胃，兼以活血利水、化濕止癢。處方：生黃芪、 知母、 升麻、 柴胡、 陳皮、半夏、 丹參、炒葶苈子、土茯苓、石葦、地膚子、苦參，送服尊仁保腎丸。服藥15劑，氣短心悸減輕，大便每日3次，30劑藥盡，心悸、氣短、瘙癢等症狀明顯好轉，仍述惡心，時有嘔吐，調方當歸補血湯合二陳湯加味，送服尊仁保腎丸，30劑惡心明顯減輕，精神狀态良好，生活已能自理。複查血肌酐1.7 mg/dl，尿素氮28 mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。直至1997年2月18日。服藥三十劑，血色素升至11.2g/dl。停中藥湯劑，繼續服用保腎散（大黃粉等），每日12 g，分三次溫水沖服。堅持服用兩年，病情穩定。每日用胰島素32單位，血糖控制良好。其後，停用中藥。停藥3年後随訪，病情持續穩定。這位患者即糖尿病腎病腎功能不全患者，表現為惡心嘔吐，周身瘙癢，雙下肢浮腫，小便不利，是腎元虛衰，濁毒内停，胃氣失和，氣血受損。心悸、胸悶、氣短症狀突出，氣短不足以息，動則喘甚，是宗氣虛陷，所以治用升陷湯加味，同時加用和胃、洩濁、活血、利濕、解毒藥。其後雖該方當歸補血湯、二陳湯加減，但基本思路不變，長期堅持服用中藥湯劑和保腎丸等，仍為洩濁解毒、保護腎元之意，所以取得了滿意療效。

糖尿病腎病患者應該如何進行自我調護？

糖尿病腎病的調護，包括心理調護、運動和飲食調護三方面，臨床上也應該根據糖尿病腎病分期，常用相應的調護措施。

早期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使病人和家屬了解，本症早期是糖尿病嚴重并發症的開始，将逐漸進展為腎衰尿毒症，以引起重視。同時應使病人和家屬了解，早期病人合理防治，症狀可以減輕，指标可以降低，甚至可恢複正常，以減輕心理負擔。活動量：糖尿病腎病早期病人可進行輕體力活動或休息，但應避免重度活動。飲食調護：糖尿病腎病早期病人應盡量少吃或禁食豆類食品，并适當減少主食。增加優質蛋白質(牛奶、雞蛋等)。每日蛋白質攝入總量應少于糖尿病飲食蛋白質供給量的20%。具體用量，可據标準體重、體型等計算。

中期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使患者及家屬了解，病到中期病情已進入較嚴重的階段。但也有可能存在可逆因素，如合并感染性疾病，或服用腎毒性藥物、進食高蛋白飲食等。要使病人重視，認真配合醫生治療，努力解除不利因素，減輕腎髒負擔，或可使已受傷害的腎髒恢複。活動量：糖尿病腎病緩慢進展的病人，可進行輕體力活動，但應量力而行，不能勉強行事。生活中坐、卧、立、走，以卧為優。因為卧位有利于肌肉放松，有利于改善腎血流量。飲食調護：總熱量按體力活動強度及體型，标準體重計算。蛋白質攝入總量宜控制。忌食豆類食品，嚴格限制主食。優質蛋白應占蛋白質攝入總量50%以上，以牛奶和雞蛋為最好；脂肪一般在25～40g/日，視體型增減。适當多給高碳水化合物食品，若血糖升高則調整胰島素用量。有水腫者，應注意低鹽飲食。

晚期糖尿病腎病患者的心理教育：糖尿病腎病病至晚期，已發展為腎衰甚至尿毒症，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，所以醫生必須綜合分析，除外各種可逆因素，認真做出診斷。應科學地向病人及家屬交待病情，簡單明确地告知治療方案，争取醫患合作，穩定病人情緒，使其了解保持樂觀情緒對提高生存質量、延長生存時間的重要意義。活動量：一般說來，應該量力而行，平卧最好。靜可做“内養功”，動可做“氣功八段錦”。因為“氣功八段錦”姿勢多變，鍛煉過程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上“内養功”的調息運氣，容易放松入靜，使全身的經絡疏通，氣血流暢，所以非常适宜于該期患者。飲食調護：飲食攝入總熱量的計算同中期糖尿病腎病患者。蛋白質以牛奶和雞蛋蛋白為主，植物蛋白應盡量減少。蛋白質供給量：蛋白質分配：根據内生肌酐清除率确定。Ccr40--50ml/min:45～40g/日；Ccr>30--40ml/min:40～35g/日；Ccr15--30ml/min: 35～30g/日；Ccr15ml/min以下，20-30g/日。飲食治療原則：優質低蛋白飲食、适當碳水化合物低脂飲食、高鈣低磷飲食、高纖維素飲食。

作者簡介：趙進喜博士，北京中醫藥大學東直門醫院腎病内分泌科主任、主任醫師、教授、博士生導師，國家中醫藥管理局内分泌重點學科帶頭人和國家中醫藥管理局糖尿病腎病重點研究室主任，兼任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會秘書長，中華中醫藥學會糖尿病分會副主委等職。為國家“十五”科技攻關和“十一五”科技支撐計劃糖尿病腎病項目負責人，全國優秀臨床人才，百名傑出青年中醫，霍英東教育基金會青年教師獎獲得者。周四下午應診。