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疑難病例|患者胸腔積液病因為何多次被誤診？如何提高胸膜疾病診斷率？

-背 景-

胸膜疾病，臨床表現複雜，胸積液生化指标常缺乏特異性，易漏診、誤診，明确診斷往往需要獲取胸膜病理和規範流程。

0 1 病 例 介 紹

36歲青年男性，亞急性病程。2月前無明顯誘因出現咳嗽，偶伴胸悶、氣促，外院診斷考慮“結核性胸膜炎”，經抗結核治療症狀無緩解。1月後查胸部CT示：右側壁層胸膜局部不均勻增厚伴大量胸腔積液，胸腔穿刺示：生化指标：GLU:1.09mmol/l,LDH:3122U/L,ADA:68U/L（滲出液），胸膜病理未見腫瘤、結核或感染依據，予抗感染（哌拉西林舒巴坦+阿米卡星）治療，症狀稍緩解。半月後複查胸部CT胸積液吸收不明顯，為明确診斷，收入我科。起病後睡眠、胃納可，大小便正常，體重無下降。

  • 既往體健，個人史及家族史無特殊。

  • 查體：生命體征平穩。全身淺表淋巴結未觸及。右肺觸診語顫減弱，右肺叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音減弱，兩肺未聞及幹濕性啰音。

  • 入院診斷：右側胸腔積液病因待查：惡性？結核性？類肺炎性？

  • 入院檢查：血常規無異常；T-SPOT、X-pert陰性；血腫瘤指标無異常；風濕結締組織指标陰性；PPD陰性。

  • 胸部CT：考慮感染性病變，結核可能性大（圖1A、1B）

圖1A，1B

患者為胸腔積液，診斷未明，予超聲實時引導下行胸膜切割活檢+胸腔穿刺置管術（圖2）。

圖2

胸水生化：總蛋白:19.1g/L，Glu:0.12mmol/L，LDH:2593.0U/L（為滲出液），ADA:28.5U/L；胸水結核菌塗片、細菌、結核培養均為陰性。胸膜病理：組織内見多量條索狀排列的異型細胞，核分裂，0-1個/HPF，大片壞死，免疫組化結果：CD34（+），CD31（+），組織改變符合血管源性的惡性腫瘤，考慮為上皮樣血管内皮瘤（圖3）

圖3

同時予支氣管鏡下肺活檢（TBLB），未見結核和腫瘤改變，行腹部CT檢查未見肝膽等病變。

最後診斷：胸膜上皮樣血管内皮瘤。病人因家庭原因，放棄治療自動出院。

0 2 總 結

1）本例患者為青年男性，因症狀、胸水生化學等指标特異性低，在缺乏胸膜病理學依據情況下誤診為結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液。

2）複雜病例，規範流程，簡單操作，患者予“超聲實時引導下胸膜切割活檢”，快速明确診斷。

0 3 分 享

胸膜疾病，臨床表現複雜，胸水生化學指标常缺乏特異性，易漏診、誤診。廣醫附一院呼吸健康研究院胸膜與縱隔疾病專業組，經過多年的臨床診治總結，對胸膜疾病，探索出了簡單易行有效的胸膜活檢技術，建立了規範的診治流程，具體如下：

（1）胸腔積液患者的診斷，強調胸膜病理的重要性，胸膜活檢術是首要的、重要的一步。簡單易行的方法有标準胸膜活檢術(Standard pleural biopsy，SPB)和超聲實時引導下胸膜切割活檢術（US-guided Cutting needle biopsy)。大部分胸腔積液患者（惡性胸腔積液、結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液等）可以通過這兩種方法獲得胸膜病理，明确診斷。（2）若胸膜病理未能明确診斷時，要結合胸水生化學指标進一步分析。腫瘤指标CEA的特異性較高，高達95%以上，CA-125對消化系統腫瘤及婦科腫瘤、CA-153對乳腺癌有一定的特異性和敏感性，若這些指标升高，需通過胸腹部CT、PET-CT、彩超等進一步檢查，再次胸膜活檢、胸腔鏡下胸膜活檢等。（3）本專業組經過長期觀察總結，ADA大于45U/L作為一個指标，對結核性胸膜炎的診斷缺乏特異性與敏感性，胸水LDH/ADA＜16.2作為一個新指标用于鑒别結核性胸膜炎與肺炎旁胸腔積液,敏感性和特異性均高達93%以上。（4）檢測胸腔積液中嗜酸性粒細胞（EOS）計數占白細胞的比例，操作簡單易行，EOS≥10%時稱為嗜酸粒細胞性胸腔積液（eosinophilic pleural effusion, EPE），EPE除常見于惡性胸腔積液外，常常提示寄生蟲感染、特發性嗜酸性胸腔積液可能，通過該指标可通過進一步檢查，明确這一部分病人的診斷。（5）胸水BNP檢測可以為心髒因素引起的胸腔積液提供依據和思路，胸水BNP>1200ng/L時，往往考慮胸腔積液與心髒因素相關，包括冠心病、高血壓、瓣膜疾病、心肌疾病以及心包疾病，需行心髒彩超、冠脈CTA、冠脈造影等進一步心髒排查。

結合标準胸膜活檢術和超聲實時引導下胸膜活檢術可有效獲取胸膜病理，輔予規範的流程，對胸膜疾病可以達到更好的診治，值得臨床廣泛推廣與應用。

完

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