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經方十首052、瀉心湯

[組成用法]
大黃12g、黃連6g、黃芩6g。水煎煮，頓服。
[方證]
1．煩躁不安，面部潮紅或為大黃體質。
2．心下痞，便秘。
3．舌質暗紅堅老，舌苔黃膩或幹燥（黃連舌）。
4．脈實有力，或數，或滑。
5．吐血，衄血或出血傾向。
[現代應用]
1．本方廣泛用于咯血、吐血、衄血、子宮出血、痔瘡出血、眼底出血、腸出血、血尿、牙龈出血、腦溢血等出血性疾病。其中以吐血、咯血、衄血多見本方證，如治療潰瘍病或炎症所緻的上消化道出血；支氣管擴張、肺結核、肺痛所緻的咯血等。
2． 以紅、腫、熱、痛為表現的感染性化膿性炎症多見本方證，尤其是頭面部的疖腫、結膜炎、扁桃腺膿腫等。
3．廣泛應用于高血壓、動脈硬化、腦卒中、腦梗死等心腦血管疾病伴有面紅、便秘、頭痛、胸悶不安等表現者。
4．精神疾患多屬“心氣不定”，多見本方證，如精神分裂症、失眠等。
5．其他如便秘、高脂血症、肝豆狀核變性、胸膜炎、菌痢、慢性胃腸炎、膀胱炎、尿道炎、子宮附件炎等也有見到本方證的機會。
[經驗參考]
血證是本方的治療重點。《本事方》載“三黃散”治衄血無時，即大黃一兩，黃連、黃芩各半兩，為細末。每服二錢，新汲水調下。《芳翁醫談》載治一逆經，出則吐衄，後眼、耳、十指頭皆出血。至于形體麻木，手足強直。先生投以瀉心湯，不出十日而血止。《建殊錄》載一積年吐血患者，大抵每旬必—動。丙午秋大吐，吐已，則氣息頓絕。迎衆醫救之，皆以為不可為也。于是家人環泣，謀葬事。先生适至，亦使視之。則似未定死者。因著綿鼻間，猶蠕蠕動。乃按其腹有微動，蓋氣未盡也。急做三黃瀉心湯飲之。須臾腹中雷鳴，下利數十行，即寤。出入二十日所全複故。而後十餘年未複發。胡希恕治療趙某，男，53歲。發現高血壓20多年，常頭疼失眠，近一月來常鼻衄，煩躁心慌，大便幹，血壓170～200／130～140毫米汞柱，苔黃，舌紅脈弦數。證屬裡熱上犯，治以清洩裡熱，與瀉心湯：大黃10g，黃連6g，黃芩6g，生地炭6g。結果：上藥服三劑，大便通暢，心煩已，睡眠好轉。因時有胸悶，改服大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏，服一月，鼻衄未作，血壓在150～160／100～110毫米汞柱波動（《經方傳真》）。劉渡舟治某醫院耳鼻喉科醫生侯某，突患鼻衄，勢極兇猛，自用油紗條封堵不住，反從口腔滲出。脈來數大，舌苔薄黃，證為陰氣不足，火熱有餘。為疏三黃瀉心湯，服2劑衄止病愈（《傷寒論臨證指要》，1993，67）。本方治療血證不宜作過多加減，為的是效專力宏，直搗病所，待邪退正安後，再随證調治。
口腔科的一些疾病也可見到本方證，并不以血證為見。如《經方臨證指南》載呂某，男，45歲。與妻子争吵之後，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞于房外。視其牙龈紅腫，舌質紅而苔黃，脈弦大有力。向知大便已兩天末解。處方：大黃9g，黃連9g，黃芩9g。沸水泡服，一劑後大便日瀉4次，牙痛立釋。喬保鈞治療複發性口瘡，如屬虛寒者，則用附子理中湯加味；而辨證屬實熱者，則用本方，或合用導赤散。基本方為：大黃，黃連，麥冬，木通，生地，黃芩，甘草梢，肉桂（《古今名醫臨證金鑒·五官科卷》）。本方藥性苦寒，取效于一時，不官久服。
原文“心氣不足”，曆代醫家認識不一，《千金方》，寫作“心氣不定”，是心下悸動，心悸亢進的意思。因為邪熱沖激，心跳加速，血行加快，而出現心神不安。對此，湯本求真曾說：“夫心氣者，即精神之意；不定者，變動無常之義也。故心氣不定者，精神不安之謂。”此外敦煌遺書《輔行訣髒腑用藥法要》載“小瀉心湯，治胸腹支滿”b中跳動不安者方。黃連、黃芩、大黃各三兩。”由此可證《千金方》之說可信。“心氣不定”也為本方治療高壓血，精神病等出現煩躁上火提供了有力的理論依據。反之，對平素精神委靡，喜熱畏冷，貧血，虛弱，便秘，浮腫，面色蒼白，肌肉松柔，舌淡胖，苔白滑潤者，不适宜使用本方。
使用本方要注意腹證，其主要表現為心下痞，心煩悸。本條雖未明言心下痞，但結合大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯及《金匮要略》婦人雜病篇，第七條可知其必有心下痞證。《腹診奇覽》也說：“三黃瀉心湯，治心氣不定，心下痞者”，并謂：“心下痞，心中煩悸而不安者，為腹證之依據”。《古方便覽》本方條曰：一男子，年三十餘患熱病不愈三十日許，背惡寒殊甚，皮膚燥熱，飲食不進。餘診之，腹内濡，唯心下滿，按之痞，與此方，汗大出，諸症頓退，十五六日痊愈。本方與大黃黃連瀉心湯組成相近，功效有相通處，隻是本方力量稍強，一取二味，一取三味；一用麻沸，一用煮取；一分溫再服，一頓服之。其中異同之處當細心揣摩。
瀉心湯加附子，名附子瀉心湯。主治“心下痞，而複惡寒，汗出者”。本方為寒熱并用之方，主治虛寒之體夾有客熱的寒熱錯雜證。“心下痞”乃瀉心湯證，“惡寒汗出”是附子證。以方測證，還應伴有肢冷、脈沉細微弱，或脈洪數，重取無力，及小便清長等虛寒證。引臨床應用漢方處方解說》載附子瀉心湯之運用，當以大黃黃連瀉心湯證有惡寒為目标。亦可用于大黃黃連瀉心湯證而嗜眠甚，邊吃邊打瞌睡，手足微冷者。鄭欽安說：“凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄等病，都可适用”《傷寒恒論》）。臨床多運用于慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、急性腸炎、急慢性痢疾、吐血、鼻衄、慢性腎功能不全、神經性頭痛等病證而見本方證者。本方所主的寒熱錯雜證可表現為上熱下寒，如蕭琢如治甯鄉工生，年近二十，得外感數月，屢治不愈。取視前所服方，皆時俗清利搔不着癢之品。症見胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風，時夏曆六月，以被圍繞。脈弦，舌苔淡黃，此亡熱下寒證。與附子瀉心湯，清上溫下。黑附塊—錢（煮取汁）、生川軍一錢、小川連六分、片黃芩六分。三黃以麻沸湯漬之須爽，絞汁去滓，納附子汁，分溫再服。藥完二劑，疾如失矣（《全國名醫驗案類編》）。劉渡舟治韓某，男，28歲。患背熱如焚，上身多汗，齒衄，煩躁不安。但自小腹以下發涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。視其舌質偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。此上熱下寒之證，治當清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯。黃連6g，黃芩6g，大黃3g（沸水浸泡十分鐘去渣），炮附子12g（文火煎四十分鐘），然後兌“三黃”藥湯，加溫後合服。服3劑，大便已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉暖，陰縮上抽消失。又續服3劑而病愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，6—7）。
本方來自瀉心湯，故一樣可治血證，如姜琴治療羅某，男，31歲，1991年4月24日下午4時初診。患者既往有慢性胃炎及十二指腸潰瘍病史，入院前1天因進食不當，突感胃脘嘈雜，脘痞不适、心悸、惡心、嘔吐，始為胃内容物，繼則嘔血，共嘔吐7次（為咖啡色液及鮮紅血）共約1000mI，大便下血，色紫黑如柏油樣，此刻患者眩暈欲仆，面色蒼白。拟診為上消化道出血急診人院。檢驗，HMOg／L，大便隐血（++十），測Bp7／4kPa，立即給止血芳酸、腦垂體後葉素、安絡血、升壓藥等治療，并輸血400 ml，于晚11時血壓穩定于12／7kPa。翌日，自感胸脘痞悶，幹嘔不止，又嘔吐3次約200ml，為咖啡色液體，并排柏油樣稀便2次，證見消瘦神疲，胸悶，面色浮紅，汗出，形寒肢冷，口于口苫，口唇幹裂，舌質紅绛，苔黃膩而糙，脈細數，證屬陽明積熱，虛火上炎，絡血外溢，又嘔血後，虛陽外越，氣虛不攝，形成上熱自熱，下寒自寒現象。現嘔血仍未止，急以瀉心湯釜底抽薪，清洩陽明積熱，下降無形之氣，配附子以溫陽固脫。附子、大黃、黃芩各10g，黃連6g。連服3劑，藥後嘔血即止，精神好轉，胸悶消失，大便一次轉黃，食欲增進。藥合病機，拟上方去大黃，加黨參、炒白芍、麥冬、白蔻各10g，山藥30g，以益氣養陰，溫中健脾。連服12劑，元氣漸振，食欲正常，大便隐血試驗轉陰，Hb升至110g/L，Bpl3／9kPa，諸症消失，共住院20天，痊愈出院（陝西中醫，1992；9：411）。
也有用于卒中和食厥的記載，如《芳翁醫淡》雲：中風卒倒者，最難治，與附子瀉心湯，間得效，然亦多死。龍野一雄對本方治療卒中有詳細論述：附子瀉心湯适合卒中表寒裡熱之證。心煩、谵語、言語不明晰（隻發聲不能構成浯言）。有時亦發生間歇性搖頭或手動。恰如瀉心湯證，而顔面不潮紅，血色普通或貧血，尹足冷。脈或為沉，或為普通而不定。心下部多較緊張（《中醫論證處方入門》）。《類聚方廣義》雲：老人停食，憋悶暈倒，不省人事，心下滿，四肢厥冷，面無血色，額上冷汗，脈伏如絕，其狀仿佛中風者，謂之食郁食厥，宜附子瀉心湯。
另外，《日本漢方醫學精華》還載附子瀉心湯對于口腔炎、鵝口瘡陰陽虛實的中間型，略有慢性病變現象者，效果較好。編者也曾以本方治療—人，患胃脘隐痛不适多年，其舌淡胖苔薄白，每每以香砂養胃丸加減調治取效。忽一日前來訴舊症複發，本欲投以前方，但診其舌脈卻發現舌象大變，舌邊尖紅，苔黃，口稍千苦，此為典型素體陽虛，夾濕邪化熱，按本方方意組方投之取效。本方的煎煮法較為特殊，臨床應注意。
[原文點睛]
1．心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。（《金匮要略》第十六篇第十七條）
2．婦人吐涎沫，醫反下之，心下印痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止乃治痞，瀉I廿湯主之。（《金匮要略》第二十二篇第七條）
大黃二兩、黃連、黃苓各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
[注論精選]
陳修園：餘治吐血，諸藥不止者，用金匮瀉心湯百試百效，其效在生大黃之多，以行瘀也。
《類方準繩》：瀉心湯治心受積熱，谵言發狂，越牆上尾即本方（第五冊·癫）。
《和劑局方》：二黃原治丈夫婦人三焦積熱；上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭頂腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結，五髒俱熱，即生疽瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血。小兒積熱，亦宜服之。（卷六治積熱）
《經方方淪荟要》：本方為清熱瀉火之劑。由于陽盛迫血妄行而緻吐血，故宜大黃之苦寒，瀉熱而止血，黃芩、黃連之苦寒、瀉心之郁熱，直折其火，火降則血亦止。本文所謂心氣不足，乃指心藏神，主血脈，心火亢盛，擾神迫血，故見吐血、衄血，而心煩不安。此為陽邪獨亢，火盛為病。柏葉湯與瀉心湯，是用于血證的兩首名方，其一溫一寒，乃治血證之兩大法則。
胡希恕：本方治吐血衄血如神。心氣不定即心悸煩、精神不安之謂，以是則失眠驚狂、癫痫，以及出現其他神經症等，亦有用本方的機會。高血壓現本方證明顯者，亦多有之，須注意（《經方傳真》）。

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