逍遙散臨證之慢性肝炎的治療
逍遙散臨證之慢性肝炎的治療
- 【關鍵詞】 慢性肝炎；逍遙散
逍遙散方出《太平惠民和劑局方》，其藥物組成：白芍、當歸、白術、柴胡、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷。其功效有舒肝解郁，健脾養血，在臨床主治：肝郁血虛證。兩脅脹痛，頭痛目眩，口燥咽幹，神疲食少，或寒熱往來，或月經不調，乳房脹痛，舌淡紅，脈弦而虛。本方證是由肝郁血虛、脾失健運所緻。方中柴胡疏肝解郁，以和肝用；當歸、白芍養血柔肝，以補肝體，三藥合用既補肝體又和肝用，使肝氣得疏；肝血得補，則氣血調和，疏洩得暢，是為君藥。白術、茯苓補氣健脾，脾健則氣血生化有源，脾強則肝木不得所乘，為臣藥。生姜溫中散寒，以助理脾；薄荷疏肝解郁，疏散條達，以助疏肝；甘草益氣補中以助健脾，緩肝之急以助疏肝，并可調合諸藥，為佐使之藥。
1 臨證特點
(1)本方之特點乃既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾同治，使肝體得暢，血虛得養，脾虛得補，諸證自愈。(2)本方以兩脅作痛，神疲食少，脈弦而虛為辨證要點。臨證中若肝郁頭痛較甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加遠志、酸棗仁；肝郁脅下有瘕者加鼈甲、生牡蛎。現代研究：逍遙散有明顯的降低谷丙轉氨酶、顯著消退肝細胞腫脹、保護肝損傷等作用，常用于慢性肝炎、肝硬化、膽石症、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經官能症、乳腺小葉增生、經期緊張症、更年期綜合征、盆腔炎、子宮肌瘤等。(3)逍遙散自薛立齋善用之後，遂為後世所重。趙養奎《醫貫》對其稱贊有佳，謂：“凡外感者，皆作郁看，以逍遙散加減出入，無不獲效。”此雖殊不可取，然餘在臨證中對逍遙散頗為中意，無論内傷、雜症辨證應用無不應手取效，曾自诩餘無他技，唯于臨證時善用逍遙散加減耳。趙羽皇對逍遙散解釋雲：“肝苦急，急食甘以緩之。肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發于上則頭眩耳鳴，而為目赤；發于中則胸滿脅痛而或作吞酸；發于下則少腹疼疝而或溲溺不利；發于外則寒熱往來，似瘧非瘧。凡此諸證，何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛則木不升而與郁；陰血少則肝不滋而枯。方用白術、茯苓者，助土得以升木也；當歸、芍藥者，益營血以養肝也；薄荷解郁；甘草和中；獨柴胡一味，一以厥陰之報使，一以升發諸陽。經雲：木郁則達之。遂其曲直之性，故名逍遙。其内熱外盛者，加丹皮解郁熱，炒栀子清内熱，此加味逍遙散之義也。”(4)逍遙散臨證加減常用有：加味逍遙散、黑逍遙散。
2 臨證應用
2.1 慢性肝炎的治療 慢性肝炎隸屬于中醫學“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“急黃”、“虛痨”等病範疇。餘以為乙肝的主要病因病機是：由于正氣虛，氣血失調；情志不暢，肝氣郁結，氣機不展，以緻肝脾功能失調，肝腎虧損，而緻外邪、溫熱濕毒等侵入、毒邪犯肝。内外交錯，肝失疏洩、濕熱蘊結，形成濕熱羁留，而緻肝郁化瘀、脾腎俱虛。“濕”與“熱”、“虛”與“實”并存的陰陽二重性，涉及肝膽、脾胃、腎。餘在臨床中認為調補氣血、疏肝化瘀為主要治則，輔以清熱解毒、健脾利濕，肝、脾、腎三髒同治，以逍遙散為基礎方加減應用。基礎方：當歸15g，柴胡15g，炒白術15～30g，白芍15～40g，茯苓15g，炙甘草15g，生姜3～5片，薄荷10g，生黃芪30g，黨參20g，丹參30g，郁金15g，土茯苓100g。辨證加減：毒邪亢盛、濕熱黃疸者可選加雞骨草、田雞黃、茵陳、栀子、珍珠草、葉下珠，脅痛納差可選加生薏米仁、雞内金、土元、虎杖，胸腹脹滿、呃逆、背沉加桔梗、半夏，血瘀明顯加乳香、沒藥或三棱、莪術。在此，需要說明一點，土茯苓用量在100g以下療效甚微。
逍遙散具有疏肝、理脾、解郁之功效。餘采為基礎方，況柴胡又具有理氣清肝熱，能減輕肝細胞炎症，防止肝細胞壞死，促進肝細胞新生，具有顯著的降酶及保肝作用，能使肝細胞損傷及其代謝障礙明顯減輕。還有阻止脂肪變性、抑制纖維增生和促進纖維重吸收的使用而防治肝硬化。柴胡皂甙可穩定肝細胞、改善肝功能。增加肝内蛋白質的合成，提高肝糖量。餘在臨證時，對柴胡多醋制後使用。方内白芍可平衡肝木、滋腎柔肝，伍柴胡而防劫肝陰之弊。基本方中黃芪、黨參具有補氣扶正、以祛外邪。黃芪具有增加免疫功能的作用，可誘導幹擾素的生成和增加。丹參涼血化瘀，能改善肝内微循環，增加肝髒的血流量，抑制肝細胞的變性壞死，有利于肝損傷的修複與再生，還可使肝脾腫大縮小。另外，乙肝多為毒邪外侵、濕熱内蘊，故加清熱解毒、利濕之土茯苓，其甘、淡、平，歸肝、胃經。
2.2 典型病例 患者，女，23歲，在外地打工，因體倦乏力，厭食，在醫院查為乙型肝炎，故返鄉治療。西醫診斷：乙肝大三陽，轉氨酶升高。中醫查見：面色萎黃、頭昏脹、耳癢、眼目幹澀、失眠多夢、腹脹滿而悶，少腹脹痛、經血量少而黑夾有血塊、背沉酸痛、體倦怠、舌苔黃膩、脈細弦而滑。中醫辨證為濕熱亢盛、肝脾血虛、肝郁化瘀。遂以逍遙散加味治之，醋制柴胡15g，當歸15g，炒白芍20g，炒白術30g，茯苓15g，薄荷10g，生甘草15g，生黃芪30g，黨參15g，郁金15g，丹參30g，茵陳50g，土茯苓100g，虎杖20g。7劑水煎服，囑忌辛辣油膩之品，尤忌海鮮等腥臭之物。藥盡劑而查，諸症皆大好轉，複加7劑。三診時，肝功已正常，唯納差，倦怠爾，遂去茵陳加生薏米仁50g，前後共調治3個月餘而愈。
按：該患者由于在外打工，體勤而飲食不定，緻體虛而外邪侵，又因思家而緻肝郁化火，以緻氣血失調，肝失疏洩。濕熱蘊結，累及脾腎。故此在治療上，以疏肝理氣、健脾化濕、清熱解毒、補氣扶正為治則。方選逍遙散加味以治，藥症合拍，其疾自愈。乙肝多因機體正氣虛弱、邪毒與瘀血互結、郁久化熱損傷髒腑，而肝禀木質，其性剛燥，宜舒展氣機，不宜抑郁，故此要調理肝氣而不可傷及肝陰。在治療上要柔肝而不妄用辛燥之品，另外，肝病及脾，在治療上又不可妄補脾土，以緻壅滞，使邪留纏綿更不可分。綜而觀之，乙肝的治療應以補虛扶正、解毒祛邪、理氣化瘀等法并用為佳，不可偏廢。
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