治濕十三法

中醫書友會第2211期

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I導讀：臨床常有患者問：“大夫，我是不是濕氣重啊？”看看舌苔，結合臨床症狀的确是有濕氣。辨别有濕比較容易，但能像文中楊志一老師總結出治濕十三法還是需要足夠的基礎和臨床經驗的。（編輯/闫奇峰）

治濕十三法

作者/楊志一整理/楊扶國

濕為六淫之一，濕邪為病在臨床上頗為多見，究其原因，有以下幾個方面：一是人體感受濕邪機會較多，如居處潮濕，汗出當風，淋雨涉水，感受霧露，以及過食肥膩生冷瓜果等，都可導緻濕邪為患。二是濕邪可兼挾其他病邪為患，如濕為陰邪，常與寒邪相挾而為寒濕；風為百病之長，濕與風合而為風濕；濕邪阻滞氣機，氣郁化熱而為濕熱；暑熱天濕與暑相合而為暑濕等。三是濕邪可侵犯人體多個部位，如濕邪侵犯肌表而成表濕證；濕邪侵犯脾胃等髒腑而成裡濕證；濕邪流竄經絡而成痹證；濕邪侵犯皮膚又可出現濕疹、瘡毒等疾患。四是濕邪重濁而纏綿，病難速已，病程較長，濕邪還可進一步發展為痰為飲為水等。因而相對而言，濕病就顯得比較多。

濕證的臨床表現是多方面的，由于濕邪具有重濁趨下、凝滞纏綿、污穢不潔等特點，我們可将其基本症狀概括為以下十點：①舌苔滑膩，或白或黃，脈緩，或濡或澀；②頭身沉重，或頭有緊束感、重壓感，或關節疼痛而腫；③汗出不透，或齊頸而還，或齊腰而還；④肢體或面目浮腫，尤其多表現在下肢，或呈目下有卧蠶；⑤面色黃滞或暗滞，或有黃疸；⑥口不渴，或口渴而飲水不多，或喜熱飲，喝水後反覺不舒；⑦胸悶，胃脘或腹部滿悶，不思食或不知饑；⑧皮膚瘙癢有濕疹，或陰囊潮濕起疹，或有腳癬；⑨小便不利或混濁不清，有沉澱，或有淋濁白帶；⑩大便溏軟，不成形，解出不暢。以上十點，當然不必悉具，隻要見其中一二症或三四症，便要考慮到濕邪的存在了。

治濕的方法很多，現根據文獻資料、臨床報道及個人體會，概括為以下十三法。

解表散濕

這是針對濕邪在表的一種治法，常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等，并常和其他解表藥、祛風藥配合應用，代表方劑有羌活勝濕湯，适用于濕邪在表，見惡寒發熱，頭痛頭重，身重疼痛，無汗，脈浮，苔白或有膩象等；若裡有熱者，又當改用九味羌活湯。

在《金匮要略》中，治療濕邪在表，并不用一般解表散濕藥，而是以麻黃配以利濕化濕的藥物，以達到發表祛濕的作用。如寒濕在表，身煩疼者，用麻黃加術湯，方中用麻黃等散寒，用白術以除濕，且麻黃得術，雖發汗不至多汗，術得麻黃，可行表裡之濕；又如風濕在表，見“一身盡疼，發熱，日晡所劇者”，用麻杏薏甘湯，方中以麻黃解表，薏苡除濕，杏仁宣降肺氣以行濕，甘草補中。

解表散濕一法，應注意不可發汗太過，《金匮要略》便指出：“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。因濕性粘滞留着，用藥透濕通陽，使微微汗出則濕氣易去。

此外，尚有祛風勝濕一法，适用于風濕在經絡而成為痹證者，症狀以關節疼痛為主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨莶草等治療。

芳香化濕

如同辛涼解表、甘寒養陰和辛香開竅等治法一樣，芳香化濕一法是溫病學派對傳統治療方法的一個發展。芳香化濕就是用芳香藥物透化濕邪的一種方法，适用于濕邪郁遏，氣機不暢之證，其病位偏于上焦，此正所謂上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法，常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。

如外感邪氣，表裡俱濕，見寒熱身痛，嘔吐洩瀉，口黏苔膩等，用藿香正氣散；又如濕溫初起，邪在氣分，用甘露消毒丹，此方不僅适用于溫病，即雜病中濕熱郁遏之黃疸，若辨證得當，往往可收到較好療效；若濕溫經久不退，侵入營血，蒙閉清竅，而見舌苔垢膩、神志不清者，可用菖蒲郁金湯，這和熱入心包，用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。

在臨床所見久熱不退的患者，常有因濕遏熱伏而緻者，宜用芳香宣透化濕之品，濕化則熱邪得透，不重在清熱，而熱邪可清。若一見發熱便用寒涼之屬，則更使熱邪郁遏不透，發熱纏綿難愈。

苦寒燥濕

《内經》指出濕淫于内，“以苦燥之”，但有苦寒和苦溫之别。苦能燥濕，寒能清熱，用味苦性寒的藥物以燥濕清熱的方法，稱為苦寒燥濕，主要适用于濕熱之邪蘊結于胃腸之證，見舌苔厚膩，口苦口黏，胃脘脹悶，不思飲食等症。

代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山栀和秦皮等。在方劑的應用方面，如濕熱蘊結發為痢疾，可用白頭翁湯；濕熱内盛，熱甚便秘，舌紅苔黃膩，發為黃疸重證者，可用栀子金花湯；濕溫汗出熱解，繼而複熱者，用黃芩滑石湯；濕熱或痰熱蘊于膽胃，而見口苦苔黃，眩暈泛惡，或心煩失眠者，用黃連溫膽湯；濕熱下注而見下肢疼痛，甚則成痿者，用二妙丸。

苦寒燥濕和清熱利濕相近，常難以截然劃分，且往往一個方劑中，既有苦寒燥濕又有清熱利濕，如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。它們的區别在于：一适用于中焦濕熱内盛，腸胃症狀比較突出，一适用于濕熱注于下焦，泌尿系症狀比較突出；一味苦性寒，一味甘淡而性涼。再者，必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑒别應用，甘寒适用于有熱無濕，或熱邪傷陰，或素體陰虛之證，這和苦寒藥用于濕熱之證，是大不相同的。

苦溫燥濕

用性溫味苦的藥物燥化濕邪的方法稱為苦溫燥濕，此即《素問·至真要大論》“濕淫于内，治以苦熱”的方法。适用于濕邪内盛或寒濕内盛之證，多見舌苔白膩，口粘口膩，脘腹痞滿，倦怠惡食，甚則肢冷怯寒等症。

主要藥物有蒼術、厚樸、法夏和陳皮等，代表方劑有平胃散。若濕積成痰，或痰濕内盛者，又宜用二陳湯。濕溫病，濕熱蘊結或濕重于熱者，亦常在清熱利濕方中加入一二味苦溫燥濕藥物，如藿樸夏苓湯中用厚樸、半夏便是例子；亦有用苦寒燥濕合苦溫燥濕以治濕熱證者，如二妙丸中，以黃柏合蒼術治濕熱下注之證，便是例子。

脾主濕，中焦病多和濕邪有關，故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑，如中焦有濕而見胃脘脹痛不适者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；出現洩瀉痢疾者，合香連丸，名香連平胃散；兼有脾虛者，加黨參、茯苓，名參苓平胃散；兼痰濕咳嗽者，合二陳湯，名平陳湯；濕盛尿少，見洩瀉或浮腫者，合五苓散，名胃苓湯；瘧疾寒熱往來而濕盛者，合小柴胡湯，名柴平煎；濕邪或暑濕内盛而嘔吐不食者，加藿香、半夏，名不換金正氣散，等等。

淡滲利濕

以甘淡滲利之劑，使濕邪從小便排出的方法，稱為淡滲利濕，此即《内經》“以淡洩之”之法。濕邪郁滞在機體之内，主要症狀之一便為小便不利，小便通利則濕邪自能排出體外，故《金匮要略》指出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”；《河間六書》也指出：“治濕之法，不利小便，非其治也。”淡滲利濕雖然比較适宜于濕阻下焦，但其他治濕方法往往和淡滲利濕一法配用，它已成為治療濕邪最常用最普遍的方法。

淡滲利濕的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等，代表方劑有四苓散，若濕邪停滞而膀胱氣化不利者，則以五苓散較為合适；若濕邪停滞而兼陰虛者，則以豬苓湯較為合适。

淡滲利濕的藥物多甘淡平和，而清熱利濕藥多偏于寒涼，這是兩者的不同處。

清熱利濕

濕熱停滞于體内，尤其是停滞于下焦，出現小便短赤、灼熱作痛，或小便淋澀不暢者，應當用清熱利濕的方法治療。代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金沙和木通等，這類藥物多性味甘淡而偏寒涼，一方面能清熱，一方面能利尿。

代表方劑中，如小便短赤，而伴有心煩失眠舌尖紅者，可用導赤散；暑天小便赤澀作痛，可用六一散；濕重者用桂苓甘露飲；小便淋瀝不暢，甚則癃閉不通，伴有苔黃膩，脈數有力者，用八正散，挾有砂石者，再加海金沙、金錢草等，或改用石韋散加味；小便尿血而淋瀝作痛者，用小薊飲子；濕熱熏蒸發黃，而大小便不利者，宜用茵陳蒿湯；肝經濕熱下注，小便淋濁，外陰腫癢，或為白帶，宜用龍膽瀉肝湯；濕熱蘊于經絡，見關節腫痛而熱者，清熱利濕兼以宣通經絡，宜用宣痹湯；濕熱聚于腸間而便血者，又當用赤小豆當歸散。

下焦為肝腎所居之地，肝主血，腎主陰，濕熱久居下焦可導緻陰血不足，故清熱利濕法有時和滋陰養血法合用，這和苦寒燥濕治在中焦，有時配用調理脾胃藥物是有所區别的。

理氣化濕

水濕在人體的代謝，和肺、脾、腎三髒關系最為密切，若肺氣失于通調，脾氣不能運行，腎氣難以制化，則水濕調節失常，停滞于體内而為病，其治療便當用理氣的藥物調理氣機，導滞化濕，以達到氣化則濕化，氣行則濕行的目的，這在治濕方法中占有很重要的地位。

代表藥物有陳皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和郁金等。在方劑的運用方面，雖然單純的理氣化濕的比較少，但在方劑中配用這一方法的例子卻是很多的，如治療濕溫的著名方劑三仁湯，方中杏仁宣通肺氣以開上焦，蔻仁醒脾和胃以宣中焦，使氣機條達則濕邪易去；吳鞠通五個加減正氣散，用陳皮、大腹皮、杏仁以理氣行氣；治療水濕内盛的五皮飲，方中桑白皮瀉肺降氣，陳皮理氣和中，大腹皮行氣化滞，是理氣化濕作用比較突出的方劑；上焦肺郁濕阻用的宣痹湯，亦具有宣肺解郁理氣以化濕的作用；至于用陳皮以理氣化濕的二陳湯，則更是臨床上常用的方劑。

益氣化濕

氣機郁滞不能布津行濕，固然可以導緻濕邪為病，氣虛氣化無力，脾虛運化失常，也是濕病的常見原因，此時的治療便當益氣健脾以行濕化濕，這便是益氣化濕，或稱為健脾化濕。

主要藥物有黃芪、黨參、白術和茯苓等。代表方劑中有防己黃芪湯，此方原用以治風濕在表的表虛證，主要症狀有“脈浮身重，汗出惡風”，方中用黃芪補氣化濕，白術健脾利濕，防己祛濕利水，不僅氣虛濕邪在表者可用，就是一般氣虛濕重或氣虛水腫的病人也可用，如慢性腎炎見氣虛者，守方服用，有的可收到腫退腎功能恢複的較好效果。

再者還有李東垣的清暑益氣湯，此方一方面用黃芪、黨參、甘草、大棗等益氣健脾，另一方面用黃柏、澤瀉、蒼術、白術等清暑化濕，适用于既有發熱口苦，苔黃膩尿黃，又有身倦氣短，汗出脈虛的暑濕傷氣之證，和王孟英治療暑熱傷陰之清暑益氣湯自有不同，王孟英評論李氏方“雖有清暑之名，而無清暑之實”，未免太偏。再如治療脾虛洩瀉的參苓白術散，脾虛帶下的完帶湯，也都是益氣健脾化濕的常用方劑。

溫陽祛濕

溫陽祛濕是用辛溫或甘溫的藥物治療濕邪的方法，主要适用于陽虛而寒濕内盛之證，此等證忌用寒涼滲利之品，故《醫門法律》指出：“凡治濕病，當利小便，而陽虛者，一概利之，醫之罪也。”

溫陽祛濕的主要藥物有附子、幹姜、桂枝、白術等。代表方劑有《金匮要略》治療濕盛陽虛的三個附子湯，如陽虛而濕邪在表者，用桂枝附子湯，主要用桂枝配附子，助表陽而散濕；陽虛而濕邪在裡者，主要用白術配附子，助裡陽而燥濕；表裡陽俱虛，濕邪盛者，用甘草附子湯，桂、術、附三藥同用，君以甘溫的炙甘草，溫陽補中而祛濕，這種根據不同證候而嚴格挑選藥物的手法，是很值得我們借鑒的。再者，治療寒濕着于腰部的腎着湯，方中以甘、姜、苓、術四藥相配，也是溫陽燥濕的著名方劑。在黃疸病中，由于陽虛寒濕内盛所緻的陰黃，治用茵陳四逆湯、茵陳術附湯等，也屬于溫陽祛濕的範圍。

升陽除濕

升陽除濕一法，在李東垣的《脾胃論》中強調得比較突出，他認為在一般情況下用利濕之法是可行的，但在脾胃久衰，清陽不升的患者，若“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是複益其陰而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削而精神愈短矣，是陰重強而陽重衰矣，反助其邪之謂也，故必用升陽風藥即瘥。”

所謂升陽風藥是指羌活、獨活、柴胡、升麻、防風等，或再配以黃芪。風藥能勝濕，清陽升則濕邪去，為治濕另辟一法。這種治濕方法，在《脾胃論》中多處可見，如治療濕熱成痿的除風濕羌活湯，治療濕熱腸澼的升陽除濕防風湯，治療洩瀉的升陽湯及升陽除濕湯，四方中防風、升麻、柴胡凡三用，都體現了升陽除濕這一方法。喻嘉言治療表邪入裡所引起的痢疾，用人參敗毒飲以“逆流挽舟”，還有前已提及的東垣清暑益氣湯，都包含有升陽除濕的作用在内。

苦辛洩濕

苦辛洩濕是以辛開苦降的藥物以宣降濕邪的方法，前人所謂“濕熱之邪，非辛不通，非苦不降”，指的便是此法。凡濕邪困于中焦、脾胃升降失調見脘腹滿悶食少，嘔吐惡心，腸鳴便溏或洩瀉等症，便當用苦辛洩濕的方法。

一方面用能開能通的辛味藥，如生姜、幹姜、菖蒲、香豉、郁金之屬，宣透濕邪，升清醒脾；一方面用能洩能降的苦味藥，如黃連、黃芩、厚樸之類，苦以燥濕，和胃降逆。

此外，尚有半夏一藥，味辛而善降，能和中燥濕、散結除滿，為此法中的常用藥。在雜病中，因濕邪留戀，寒熱中阻，升降失調，而見脘腹痞滿痛脹，嘔吐下利諸症者，半夏瀉心湯為其常用方，方中幹姜、半夏辛開散結以和陰，黃連、黃芩苦降洩熱以和陽，而四味藥又均具有燥濕之功，此外更配參棗草補脾建中，用此法治療腸胃疾患常可收到較好療效。

在溫病中，濕熱之邪阻滞中焦，見滿悶嘔惡諸症，宜用王氏連樸飲，方中除用半夏外，還用菖蒲、豆豉之辛宣透濕邪，同時又用黃連、厚樸之苦燥濕和胃，為治療中焦濕溫證一常用方。

苦辛洩濕法升中有降，開而能洩，既善治中焦濕熱，又能恢複脾胃升降功能，是藥味配伍得當的一種治法。在此法中，最常用的是黃連和辛味藥的配伍，如配吳茱萸成左金丸，主治肝胃之氣上逆而挾有濕熱者；和木香配而成香連丸，主治濕熱痢疾；配蘇葉成蘇連丸，主治妊娠濕熱嘔吐之證。黃連也是其他苦辛洩濕方劑中的主藥。此外，黃連配肉桂而成交泰丸，主治心腎不交之失眠。至于苦辛藥的比例，一般為苦多辛少，但也可根據病情而靈活掌握。

燥濕化濁

燥濕化濁為針對濕濁在裡的一種治療方法。所謂濕濁是濕邪的進一步發展，其含義有二：一為濕邪深結在裡，根深蒂固，非一般治濕藥所能治愈者；二為濕邪凝聚成形，其臨床表現為面色油垢，或晦滞而黯，腹部脹大，舌苔垢膩，大便深黑污垢，小便混濁不清，或有濁塊雜下，或尿中沉澱甚多等。從這些症狀可以看出，這和一般的濕氣或水濕是有所不同的，如果認為“濕濁即濕氣”，未免過于籠統。

在具體的治療方面，如濕濁随溫邪深伏膜原，見壯熱惡寒，或寒熱往來，舌苔垢膩，胸悶嘔惡等，宜用達原飲，除用黃芩、知母清熱外，選用槟榔、草果、厚樸三味慓悍之品直達病所以化濕濁；濕偏重者，宜用雷氏宣透膜原法。又如濕濁下注，緻小便混濁或如乳泔，宜用萆薢分清飲，方中以萆薢為君以清理濕濁；再如膀胱濕熱内盛，而成赤白濁之證，又宜用《醫學心悟》萆薢分清飲，用萆薢、茯苓、車前子、黃柏等清化濕濁。

解毒燥濕

解毒燥濕是針對濕毒為患的一種治療方法。所謂濕毒，可從兩方面理解：第一，表現出濕象，同時又有突出的熱象火象者，也稱之為濕熱毒，其症狀有舌苔黃膩，咽喉痛，小便混濁短赤，并有痛感，前後陰熱如火燎，婦女帶下粘稠腥臭，其治療可用苦寒燥濕的方法，但劑量宜加重，并加上清熱解毒之品。第二，濕邪郁于肌膚引起皮膚病者，如帶狀疱疹、各種濕疹、接觸性皮炎、膿疱瘡等，常出現皮膚起疱、糜爛、滲水、瘙癢等症狀，且多具有病程較長，纏綿難愈的特點，治療應以燥濕敗毒為主，可根據具體情況選用龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、清解片、消風散等，代表性的藥物有土茯苓、苦參、黃柏、蒼術、白鮮皮、紫荊皮、地膚子等。

此外，除了各種藥膏外塗，還可選用蛇床子、明礬、艾葉、黃柏、蒼術、苦參、防風、百部等煎湯外洗，或熏蒸患部以燥濕解毒，祛風殺蟲，比單純用内服藥收效更捷。

以上治濕十三法，雖各有特點和适應證，均可單獨應用，但數法聯合應用的例子也不乏其例，以上各法中所舉方劑，便往往具有這種作用，我們隻是就其主要作用進行歸類而已，再如治療臌脹屬濕熱内聚的中滿分消丸更是突出例子，方中治濕諸藥合用，具有苦寒燥濕、淡滲利濕、理氣化濕、苦溫燥濕和健脾祛濕等多種作用，是治療臌脹有一定作用的方子，可見遇到病情比較複雜的病證，數法的聯合應用還是必要的。

治濕一法已廣泛運用于肝炎、痢疾、腸傷寒、婦科炎症以及皮膚病等的治療中，其他如急腹症、泌尿系感染及結石、風濕性關節炎、腸胃炎、日久不退的發熱以及重症肌無力等病症，運用治濕法而見效的病例都可或多或少地見到，充分體現了祖國醫學異病同治的特點，這或者說明以上疾病可能有其共同的病理基礎，或者說明治濕藥物在不同的疾病中所起的作用并不完全相同。我們相信，随着中西醫結合的不斷深入發展，這些問題是會得到逐步闡明的。