關于肋骨病變CT總結
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2022-06-22 07:00
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正常胸廓解剖
正常胸廓由12對肋骨，12個胸椎和1塊胸骨組成。後方肋骨與脊柱形成關節[1]。在前面，第一肋的肋軟骨在第一胸椎平面連接到胸骨柄，第二到第七肋骨與胸骨的柄或體連接，第八到第十肋與第七肋骨軟骨形成軟骨連結。
第11肋骨和第12肋骨通常被稱為 浮肋 ，因為它們的肋軟骨不與其他肋相連接，它們末端是遊離狀态[2]。
胸鎖關節是上肢與軀幹之間的唯一關節，由鎖骨胸骨端與胸骨鎖切迹及第一肋軟骨構成， 屬鞍狀關節 。
關節囊堅韌，周圍有韌帶增強。構成胸鎖關節鎖骨端的部分為關節面，位于鎖骨内側端膨大的胸骨端上。其下方有肋鎖韌帶壓迹。鎖骨内側端膨大稱胸骨端。 胸骨端年齡變化明顯，是研究骨骼年齡判斷方法的良好材料 。
關節面之間有關節盤，使關節頭與關節窩更為适應，并增強了關節的活動方式。胸鎖關節面用于根據胸骨形态推算年齡（圖1）。胸骨柄和胸骨體相接的地方有個向前突起的角叫胸骨角， 又稱Louis角 。
胸骨角是計數肋骨的重要标志，兩側平對第二肋，第四胸椎的下緣正對胸骨角的水平[1]（圖2）。
圖1：正常年輕女性的正常重建CT圖像顯示正常的胸骨柄和體，可用于上半部分軟骨。胸鎖關節（直箭頭）位于胸骨上切口（箭頭）的兩側。注意第一肋骨（波浪形箭頭）和管胸骨關節（彎曲箭頭）的鈣化肋軟骨
圖2：正常年輕女性的矢狀重建CT圖像顯示在胸骨關節處的突出橫向脊，稱為胸骨角或Louis角（箭頭）
每個肋骨的後端由頭部，頸部和結節組成。頭部與相應的椎骨關節連接，形成肋椎關節。結節，肋骨後表面的骨突起，與椎骨的橫突相連，形成肋橫突關節（圖3）。肋骨下内側的肋溝包含肋間血管和神經。
圖3：正常年輕女性骨窗的右側CT圖像顯示肋骨與椎骨關節連接，形成肋椎關節（箭頭）。肋骨後部的結節，骨突起與橫突相連，形成肋橫突（箭頭）。兩者都是滑膜關節
對于年齡小于35歲的大多數健康患者，肋軟骨的鈣化傾向于在放射學上不明顯。
在那個年齡之前，肋軟骨的鈣化可能與慢性腎功能衰竭，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病和軟骨肉瘤有關[2]。
正常的鈣化模式在男性和女性之間不同，通常在男性中表現為外圍平行線（圖4A）和女性的中央球狀團塊（圖4B）。
圖4A：肋軟骨鈣化。65歲男性的外周線性鈣化（箭頭）與男性肋軟骨鈣化一緻
圖4B：肋軟骨鈣化。62歲女性的中央，厚鈣化（箭頭）與女性肋軟骨鈣化一緻
先天性疾病：淋巴管瘤病
淋巴管瘤病是一種罕見的先天性淋巴管畸形，占據多個骨骼，通常引起骨質溶解或不太常見的硬化[3]（圖5）。
圖5：34歲患有肋骨，顱骨和股骨淋巴管瘤病的男性。CT掃描顯示肋骨前部的擴張和硬化。骨閃爍掃描（未顯示）顯示該部位的示蹤劑攝取增加
腫瘤性疾病
1、轉移
轉移性疾病是最常見的惡性肋骨病變[4]（圖6A和6B）。大多數情況下，原發性腫瘤位于乳腺、前列腺、肺或腎髒。肋骨轉移可以是溶骨性的，硬化的或混合的。
在骨閃爍掃描術上檢測到的肋骨病變通常需要用放射線照相或CT進一步表征以改善特異性（圖7A和7B）。
圖6A：29歲女性腎上腺皮質癌的肋骨轉移。骨閃爍掃描圖像（A）顯示右側第四肋骨中放射性示蹤劑攝取增加，CT可見相應部位肋骨膨脹硬化（B）
圖6A：29歲女性腎上腺皮質癌的肋骨轉移。骨閃爍掃描圖像（A）顯示右側第四肋骨中放射性示蹤劑攝取增加，CT可見相應部位肋骨膨脹硬化（B）
圖7A：51歲患有黑色素瘤的男性。骨閃爍顯示左側第一肋骨，近肋骨交界處（箭頭）顯示異常示蹤劑攝取，這對于轉移非常可疑。X線為陰性
圖7B：51歲患有黑色素瘤的男性。CT掃描顯示左側第一肋骨後方骨折，活動性骨質硬化邊緣平滑，表明骨不連，無轉移迹象
特點： 轉移是最常見的惡性肋骨病變。
要點： 雖然骨骼閃爍掃描對肋骨病變高度敏感，但缺乏特異性。相關X線攝影或CT可可以提高特異性。
2、肺上溝瘤（Pancoast tumor）
Pancoast腫瘤的最常見原因是侵入胸壁的頂端肺癌。腫瘤可能涉及臂叢神經，頸交感神經節和上縱隔[5]（圖8）。
圖8：67歲男性的并發腫瘤。通過肺尖CT掃描顯示右肺尖上有大的軟組織腫塊，胸壁和上縱隔侵犯。T3的椎體的第一，第二和第三肋骨和右側部分被破壞
3、戈勒姆病（Gorham disease）
Gorham病（也稱為消失的骨病，骨的血管瘤病，或大量骨質溶解）的特征是連續骨的廣泛和進行性骨溶解[6]（圖9）。
圖9：患有右肩疼痛的49歲女性的戈勒姆病。CT掃描顯示右上肋骨完全骨溶解。患者随後發生乳糜胸腔積液，這是一種已知的綜合征并發症
4、軟骨肉瘤
軟骨肉瘤是最常見的原發性惡性肋骨腫瘤，通常出現在肋軟骨交界處或其附近[7]。其發病率在50歲時趨于高峰；在20歲以下的人中很少見。
雖然一些軟骨肉瘤可能沒有放射照相可見的鈣化，但大多數特征是分葉狀腫塊，包含典型的絮狀，點狀或環狀和弧狀鈣化（圖10）。
圖10：29歲男性低級軟骨肉瘤。軸向CT掃描顯示左第五肋前部輕度擴張的病變。這裡通過點狀環和弧形圖案顯示軟骨鈣化的典型特征
要點： 軟骨肉瘤是最常見的原發性惡性肋骨病變，通常發生在肋軟骨交界處或附近。
5、軟骨瘤
肋骨中有3％的軟骨瘤發生。它們通常表現為局竈性可擴張的，射線可透過的病變，其病理學上包括髓腔内的透明軟骨小葉（圖11）。
圖11：60多歲的老人軟骨瘤。軸向CT掃描顯示肋骨外側和輕度局竈性擴張（箭頭）的射線可透性明顯受限。沒有皮質突破或增厚，骨内膜扇形和骨膜反應表明良性
6、多發性遺傳性外生骨疣
50％患有多發遺傳性外生骨疣（骨軟骨瘤病）的患者，一種常染色體顯性疾病，肋骨有病變[3]（圖12）。 并發症包括骨折、氣胸、血管或神經壓迫以及惡性轉化為軟骨肉瘤。
圖12：34歲男性多發性遺傳性外生骨疣，肩部腫塊擴大，疼痛。軸向CT掃描顯示由肋骨，肩胛骨和肱骨引起的多種外生骨疣
7、硬纖維瘤
硬纖維瘤是肌肉組織的成纖維細胞腫瘤，起源于10-28％的患者胸壁[7]。
在CT上，硬纖維瘤似乎是均勻的，不增強的軟組織塊，可以侵蝕鄰近的骨骼并刺激骨膜新骨的形成（圖13）。
圖13：14歲女孩患有硬纖維瘤。軸向CT掃描顯示右側胸壁右側第三至第七肋骨周圍的軟組織腫塊。肋骨表現出旺盛的骨膜新骨
8、淋巴瘤
彌漫性大B細胞淋巴瘤是涉及胸壁和肋骨的最常見類型的淋巴瘤（圖14）。 它通常表現為一個巨大的骨外軟組織腫塊，相對保留下面的骨性皮質。 當它與艾滋病相關時，淋巴瘤可能引起骨質侵蝕和骨質溶解[5]。
圖14：53歲女性患有大B細胞淋巴瘤。軸向CT掃描顯示大的軟組織腫塊，包括左第六肋骨
9、纖維異常增生
纖維異常增生是最常見的良性肋骨病變[3]。 在CT上，它通常顯示骨膨脹，通常是磨玻璃基質[3]。 它顯示在骨閃爍掃描儀上增加的放射性示蹤劑攝取（圖15A、15B和15C）。
圖15：30歲患有纖維異常增生的女性。增強的放射性示蹤劑攝取在骨閃爍照相（A）上的焦點對應于左第五肋骨具有磨玻璃外觀的可擴張病變的胸部放射線照片（B）和軸向CT（C）發現
10、動脈瘤性骨囊腫
動脈瘤性骨囊腫是一種快速生長的良性病變，由多個薄壁充滿血液的腔組成[8]。 在CT上，它是可擴張的，溶骨的和偏心的（圖16）。 動脈瘤性骨囊腫也可能含有液體水平。
圖16：39歲患有動脈瘤性骨囊腫的男性。軸向CT掃描顯示可膨脹的溶骨性病變，具有軟組織延伸和薄的内部小梁
創傷性疾病：急性肋骨骨折
骨折是影響肋骨整體最常見的病變[9]。急性肋骨骨折可能在放射學上是隐匿的，甚至在CT上也是微妙的。
肋骨中的疲勞型應力性骨折可能與運動活動有關，例如劃船，高爾夫球或其他引起重複性壓力的活動[9]。可發現與慢性骨質減少或骨軟化症相關的不足型應力性骨折。骨閃爍掃描對應力性骨折具有較高的陰性預測值（圖17A和17B）。
圖17：左肋骨疼痛的20歲女運動員的疲勞型應力性骨折。肋骨的射線照片是陰性的。随後的骨閃爍掃描顯示左側第七肋骨外側的放射性示蹤劑攝取異常。CT掃描顯示骨膜反應和輕度硬化，對應于骨掃描異常攝取的區域
要點： 雖然正常肋骨的急性骨折很常見，但肋骨也可能出現應力性骨折。
感染：化膿性關節炎
化膿性關節炎通常是由于源自皮膚病變的金黃色葡萄球菌的血源性擴散。在成人中，胸鎖關節和骶髂關節，恥骨聯合和脊柱最常受到影響[10]。感染還可能涉及肋骨，例如肋骨關節（圖18）。
CT表現可能包括軟組織水腫、關節侵蝕、關節積液、軟骨下骨破壞和反應性硬化。
圖18：51歲男性急性髓性白血病和丙型肝炎患者出現局竈性疼痛。軸向CT掃描顯示左第一肋軟骨和柄周圍與周圍軟組織水腫的交界處破壞。穿刺活檢為綠膿杆菌
代謝性疾病
1、佩吉特病（Paget Disease）
佩吉特病是一種老年人骨吸收和形成增加的疾病，導緻受累骨骼的增厚和脆弱。它以頻率遞減的順序包括骨盆、股骨、顱骨、胫骨、椎骨、鎖骨、肱骨以及1-4％的肋骨（圖19）。
圖19：81歲有佩吉特病的男子。軸向CT掃描顯示左第九肋骨的後内側面的密度，增大和皮質增厚以及肋椎和肋橫突關節的繼發性退行性關節炎。在骨顯像上觀察到相應部位的放射性示蹤劑攝取異常
要點： 佩吉特病的并發症包括骨折，退行性關節病，神經損害和肉瘤性變性。
2、痛風
痛風性關節炎最常影響足部、手部、腕部、肘部、膝部、踝部以及較少見的骶髂關節和胸鎖關節[11]。肋骨很少參與。然而，據報道移植受者，特别是心髒移植受者的發病率增加[12]（圖20）。
圖20：最近接受原位心髒移植，并且出現發燒和胸痛的50歲男性的痛風。軸向CT掃描顯示左側第一肋軟骨交界處的軟組織腫塊，與肋骨破壞和無定形增加的軟組織密度相關
3、強直性脊柱炎
是一種慢性炎症性關節炎，主要涉及骶髂關節、骶髂關節、椎間盤突出、肋椎關節炎和肋橫突關節[13]。
肋椎和肋橫突關節的早期變化包括軟骨下骨的不清楚，并且在肋椎關節中，椎體側最明顯的硬化[13、14]（圖21）。這些變化最終會發展為骨性強直。
圖21：42歲女性的關節炎性脊柱炎。軸向CT掃描顯示肋軟骨關節的軟骨下侵蝕，不規則和硬化，這在關節的椎骨側更為明顯。注意沿椎體前方（Romanus病變）的糜爛和反應性硬化
總結
肋骨涉及各種創傷、代謝、炎症、，腫瘤和先天性疾病。CT可用于進一步表征放射線照相術或骨骼閃爍掃描術中發現的肋骨病變。在胸部CT檢查中無意中發現的肋骨病變可能是全身性疾病或遠端原發性腫瘤的第一個征兆。
要點： 了解肋骨解剖結構和識别肋骨病理學的CT特征有助于進行适當的診斷和管理。
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來源丨樂康A醫聊
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