【衡道丨幹貨】胰腺常見囊性病變之癌前病變
在胰腺有關的臨床-病理讨論中，有一種奇怪的現象，就是大家都喜歡使用「暗号」，例如MCN、IPMN、IOPN等等。無論臨床醫生，還是病理醫生，一不小心記混了，就很容易當場「翻車」。
這些「暗号」的含義大多是指胰腺的囊性病變，有腫瘤性的，也有非腫瘤性的，有良性的，也有癌前病變，總之種類繁多。
本文将參考2019年第5版消化系統腫瘤WHO分類以及一些其他專業書籍，對胰腺的常見囊性病變做一個小結。
由于文章篇幅較長，将分成上中下三篇，今天先帶來癌前病變的内容，之後小衡再來分享下半部分，敬請鎖定「衡道病理」公衆号。
病理特征
4、胰腺上皮内瘤變（Pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN）
臨床
常見于切除的胰腺導管腺癌附近；
最常見于胰腺頭部；
患者通常無症狀；
腫瘤<0.5cm（通常僅鏡下可見）；
屬于胰腺導管腺癌的癌前病變之一；
病理
鑒别
有時需要鑒别IPMN，要點如下：
大小：PanIN通常<0.5cm，而IPMNs通常>1.0cm；
分化：PanIN細胞大多呈胃型分化，而IPMNs分化多樣（胃、腸、胰膽管）；
免疫
EMA、MUC4和MUC5AC：陽性；
MUC6：陽性（見于具有幽門腺特征的低級别病變）；
SMAD4：陽性（見于高級别PanIN）；
Ki-67：随級别增加而增高；
MUC2：陰性；
圖8：正常胰腺導管（小葉間），上皮通常平坦（壺腹部可有簡單乳頭），内襯低柱狀細胞，核圓位于基底，缺乏含有明顯黏液的高柱狀細胞。
圖9：低級别PanIN，上皮呈波浪狀或乳頭狀，細胞呈柱狀，胞漿内含有黏液，核位于基底部，異型性小（圖A來自參考文獻1）。
圖10：高級别PanIN，上皮呈乳頭狀、微乳頭狀或出芽，結構稍複雜，細胞呈柱狀，胞漿内含有黏液，核缺乏極向，異型性較明顯（圖A來自參考文獻1）。
5、導管内乳頭狀黏液性腫瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）
臨床
約占胰腺囊性腫瘤約20%；
好發于老年人（62-67歲）；
多位于胰頭部；
患者常表現為上腹痛、慢性胰腺炎、糖尿病和黃疸等；
影像上分為主導管型、分支導管型和混合型；
囊腫液内癌胚抗原CEA水平升高；
血清腫瘤标志物CEA和CA19-9通常無價值；
屬于胰腺導管腺癌的癌前病變之一；
不伴浸潤性癌的IPMNs通常可治愈；
約15%進展為癌（導管腺癌或膠樣癌）；
病理
（分型）
（結構）
約40%病竈呈多中心性；
腫瘤>0.5cm（通常肉眼可見）；
腫瘤位于擴張導管内或與導管相通，形成囊腫；
管腔襯覆黏液柱狀上皮，上皮扁平或形成乳頭；
囊壁或導管周圍缺乏卵巢樣間質；
腫瘤可局竈、多竈或彌漫生長，邊界不清；
（細胞）
分型：胃型、腸型、胰膽管型；
分級：低級别、高級别；
免疫
CK7、CK19、CA19-9、CEA：陽性；
圖11：導管内乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）的細胞分型。
圖12：導管内乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）的腫瘤分級。
6、導管内嗜酸性乳頭狀腫瘤（Intraductal oncocytic papillary neoplasm，IOPN）
臨床
約占胰腺導管内腫瘤4.5%；
好發于中老年（平均59歲）；
女性稍多見；
多位于胰頭部；
患者無症狀，或表現為慢性胰腺炎、黃疸；
預後相對較好（即使伴浸潤癌），但可複發；
病理
（大體）
腫瘤較大，平均5.5cm；
多數位于囊狀擴張的主胰管内（70%）；
囊内可見易碎乳頭，或實性結節；
囊内黏液少見；
少數腫瘤呈彌漫分布（10%）；
（結構）
主胰管擴張，其内見腫瘤呈指狀、乳頭狀生長；
乳頭結構稍複雜，含纖維血管軸心；
乳頭襯覆2-5層腫瘤細胞；
局竈細胞排列略呈篩狀，可見包含黏液的上皮内管腔；
局竈細胞可融合呈實性；
間質和上皮内可見中性粒細胞浸潤；
（細胞）
細胞呈立方或柱狀；
胞漿豐富、呈嗜酸性顆粒狀（富含線粒體）；
核大而圓，核仁明顯；
常見散在的杯狀細胞；
（注意）
幾乎所有IOPN均伴有高級别異型增生（不同于IPMN）；
30%的IOPN伴浸潤性癌（常局竈分布，表現為浸潤性小管，或嗜酸性巢團）；
免疫
EMA（MUC1）、MUC6：陽性；
Hep Par-1：陽性；
MUC2、MUC5AC：陰性（杯狀細胞陽性）；
圖13：導管内嗜酸性乳頭狀腫瘤IOPN。A.腫瘤呈乳頭狀增生，可見纖維血管軸心，局竈區域細胞排列略呈篩狀。B.乳頭襯覆2-3層細胞，胞漿豐富、嗜酸性，還可見散在杯狀細胞（圖片來自Pathologyoutlines）。
圖14：導管内嗜酸性乳頭狀腫瘤IOPN。A.腫瘤細胞胞漿豐富，嗜酸性，核大、圓形，可見核仁。B.局竈區伴有浸潤性癌成分，表現為嗜酸性細胞團（圖片來自Pathologyoutlines）。
7、導管内管狀乳頭狀腫瘤（Intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）
臨床
約占胰腺導管内腫瘤3%；
好發于中老年（平均55歲）；
女性稍多見；
約1/2病例發生于胰頭部，1/3的病例腫瘤彌漫分布于胰腺；
預後相對較好，即使伴有浸潤性癌，5年生存率也可達到71%；
病理
（大體）
腫瘤較大，平均直徑4.5cm；
腫瘤位于囊狀擴張的主胰管内；
實性結節狀（導管内生長可能難以識别）；
囊内黏液少見；
（結構）
主胰管擴張；
腫瘤具有腺管樣分化，呈背靠背排列，形成篩狀；
可有局竈乳頭狀生長；
小竈區可見腫瘤上皮與導管内非腫瘤性上皮延續；
大部分區域導管腔不明顯，表現為被纖維包繞的巢狀（難以确定是否浸潤）；
巢團内常見粉刺樣壞死；
缺乏胞内黏蛋白和胞外黏液；
（細胞）
細胞呈立方形；
胞漿較少、嗜酸性或嗜雙色；
核圓形或卵圓形，有異型性；
核分裂象易見；
（注意）
常伴有高級别異型增生；
約70%的ITPN伴浸潤性癌（常局竈分布，表現為單個或成簇狀浸潤間質）；
鑒别：胰膽管型IPMN、腺泡細胞癌等；
免疫
CK7、CK19、EMA（MUC1）、MUC6：陽性；
MUC2、MUC5AC：陰性；
圖15：導管内管狀乳頭狀腫瘤ITPN。A.腫瘤具有腺管分化，密集排列呈篩狀，周圍被纖維包繞（圖片來自參考文獻1）。B.巢團内部可見壞死，常呈粉刺樣（圖片來自Pathologyoutlines）。
圖16：導管内管狀乳頭狀腫瘤ITPN。A.腫瘤細胞呈立方形，胞漿嗜酸性，核有一定異型性。B.浸潤性癌成分常表現為不規則細胞簇向間質浸潤（圖片來自Pathologyoutlines）。
8、黏液性囊性腫瘤（Mucinous cystic neoplasm，MCN）
臨床
約占胰腺囊性腫瘤8%；
幾乎總發生在女性（>98%的病例），平均年齡48歲；
好發于胰體、尾部（很少累及胰頭部）；
患者無明顯症狀，常偶然發現；
非浸潤性MCNs預後良好，5年生存率為100%；
伴浸潤的MCNs具有侵襲性臨床病程；
病理
（大體）
直徑平均6cm（浸潤癌平均9cm）;
切面呈單房或多房囊性，内壁光滑（高級别可見結節或乳頭）；
囊内含黏液；
與胰腺導管無連接；
（形态）
單房或多房；
含具有2種成分：黏液性上皮和卵巢樣間質；
黏液性上皮：
①高柱狀，分泌黏液（也可出現缺乏黏液的立方細胞，甚至上皮缺失）；
②無明顯乳頭結構（低級别允許少量簡單乳頭，高級别有乳頭分支、出芽）；
③細胞可出現不同程度異型（低級别，高級别）
④細胞可出現幽門腺、胃小凹、小腸和大腸及鱗狀細胞分化；
卵巢樣間質：
①上皮下方可見由梭形細胞組成緻密的卵巢樣間質；
②常有不同程度的黃素化（單個或成簇的上皮樣細胞，透明或嗜酸）；
③卵巢樣間質是診斷MCN的必要條件；
（注意）
約15%的MCN伴浸潤性癌（通常為管狀腺癌，不發生膠樣癌）；
免疫
CK7、CK8/CK18、CK19、CEA和MUC5AC：上皮陽性；
SMA、MSA、Des、PR（60-90%）、ER（30%）：間質表達；
圖17：黏液性囊性腫瘤MCN。A.腫瘤呈多房囊性，囊壁較光滑，與胰腺導管不相通（圖片來自Pathologyoutlines）。B.囊壁厚度不等，囊腔平坦或呈波浪狀，靠近腔面的囊壁細胞密度較高。C.囊壁間質(紅色箭頭)呈卵巢間質樣，密度遠遠高于正常胰管周圍的膠原基質(藍色箭頭)。D.囊壁内襯覆單層黏液柱狀上皮，細胞核位于基底部。
圖18：黏液性囊性腫瘤MCN的腫瘤分級。
參考資料：
1.《WHO Classification of digestive Tumours 5th Edition》
2.《Odze and Goldblum surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 6th Edition》
5.《胃腸道病理學》第3版
6.《消化道黏膜病理活檢解讀(第2版)》
7.《劉彤華診斷病理學(第4版)》
8.《阿克曼外科病理學(第10版)》
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