赤腳民醫講湯液經法

日期：10.10.03講于昆侖醫甸園

腎髒病大小補瀉四方

赤腳民醫(404993129)19:30:15
大家好，今天是雙休日，我們繼續學習湯液經法。

赤腳民醫(404993129)19:31:22
今天學習的内容是：腎髒病證方治。準備快一點講，把四個方子全講完。告一段落，後面的内容不準備再講了。
小瀉腎湯：主小便赤少，少腹滿，時足胫腫者。方：茯苓，甘草，黃芩各三兩。以水三升煮取一升，頓服。
第一，組方結構。茯苓味甘屬土，甘草味甘屬土，黃芩味苦屬水。二土一水，瀉水中寓補水，使瀉而勿過。是名小瀉腎湯。是瀉腎湯的基礎方。
茯苓為君，甘草為臣，黃芩為使，無佐監。
主病者為君。條文方證中的主要幾個證候，是茯苓證。第一證，小便赤少這個證。小便少，就是不利的表現形式之一，是茯苓證。小便赤，一般應當是黃柏證，這裡證輕且表現為有水氣，水與熱互結，并且可能有潛血的證。所以用黃芩更确切一些。當然，如果沒有水氣，用黃柏是完全可以的。
黃芩所主，不僅主上焦之熱，主止血，并主下焦，在少腹部位。也就是與厥陰相表裡的地方，是通過少陽這個通道過來異地管轄的。
少腹滿這個證。這個少字是有的版本加上去的，本來是沒有問題的。但是，這裡的問題的，這個方子裡的茯苓甘草相配，不隻是主少腹滿，也并能主大腹滿。仲景方中就有腹滿者加茯苓的法則，就是有水氣而虛的時候的腹滿。茯苓本身主小便不利而少腹滿。加了甘草就并主大腹了。
所以這個“少”字去掉也不影響方證意義。
時足胫腫者，這是有水氣，腎邪外現，腎實，就是腎邪水邪實的證候。這個是茯苓證，利水氣。同時黃芩助茯苓。這是黃芩與茯苓配伍産生一個藥能，就是本經中黃芩所主的“逐水”的藥能補激發出來了。當然，黃芩與芍藥配伍會産生“下血痹”的藥能。單用沒有這個藥能。
所以，足胫腫是茯苓黃芩合證。

這個方子可以變化出很多類方。這是基礎方。如果臨床見證有變，就可以在這個方子的基礎上加以變化，不是死扳硬套這個方子的。目前在醫界出現了一股小小的潮流，就是用易術法推測哪一髒虛或實，就套用湯液經法中的固定的方子來施治，并美其名曰，湯液三十六方可以包治一切疾病。這是機械論的表現，不可取的。
如果這個證中沒有熱象，水氣不是在下部，而是在上焦，例如表現為胸中滿，短氣，咳痰，氣道不利。則去黃芩，改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草湯。這是仲景根據這個方子變化出的一個經方。
算是一個變化。
如果兼目赤，可加牡丹。小便有血或潛血，可以用阿膠，或地榆。
這裡隻是舉幾個變化的例子。大家自己可以按照經方法則臨證自行推演。

下一個方子。大瀉腎湯：主小便赤少，或時溺血，少腹迫滿而痛，腰中沉重如折，耳鳴者。

方：茯苓，甘草，黃芩各三兩，大黃，芍藥，幹姜各一兩。以水五升煮取二升，日二服。

這個由小變大的組方法則以前講過了，不再重複。下面隻講方證。

小便赤少，這個證提示一下小方中的證還存在，但是不必全都一一列出了。然後接着提示幾個新證。時溺血，這個下部出血，正是黃芩所主。是黃芩證。當然黃芩也主上部出血。包括肌皮滲血，也可以用黃芩粉粉之。鼻衄也可以黃芩粉吹鼻。黃芩的止血效果，與大黃相配，表現得更好。
我們看一下魯府禁方，這本書裡面就有一個小方子，叫将軍丸，是主吐血上部出血的。同時在小注中強調，如果是下部出血，則用黃芩湯送服。
這個将軍丸，就是單味大黃研末為丸。
下一證。少腹迫滿而痛。迫是急迫，輕則芍藥主之，重者甘草主之，或芍藥甘草共主之。所以方中用了芍藥。滿，這個滿在大腹則用厚樸，今在少腹而痛，同時有小便少這個證，小便少而少腹滿，說明的水結在膀胱，是茯苓證，如果有急結現象，還得加桂枝開結氣。這裡不隻是水結，并且痛了。不隻痛，而且有時下血現象，說明同時還有血結。是水與血互結在下焦。因此是茯苓大黃合證。大黃主少腹滿痛之屬血結者，并主如狂，暮則谵語，如見鬼狀。
雖然條文中沒有明示，但是從藥證一推測，就可以知道了。
隻要掌握了經法，就可以見經方中未言之言。
下一證，腰中沉重如折。這個以前講過，是幹姜證。可是幹姜與甘草合用共主之。就是寒着于腎之外府，水寒之氣。局部有寒，局部有熱。膀胱熱而腎外府寒。所以方子也寒熱并用。
耳鳴是茯苓證，水氣所為患也。
在仲景的方子裡面，水與血互結的有一個峻方，甘遂阿膠湯。而這個方子就比甘遂阿膠湯和緩很多。
如果其人面色黑，水氣溢于皮内肉外。加防己黃芪石膏，如防己茯苓湯。
腎實則瀉，這個腎不隻是表現在水的一方面，同時也表現在寒的一方面。這個湯液經中沒有講，隻是提示了一下水氣為病。但是寒氣為病的情況，我們也常會遇到。如：其人骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背項強痛，時眩仆等。這時，可以考慮桂枝加葛根湯。或其加減方。我們要知道有這樣一種變例。

下面，小補腎湯：主虛勞失精，骨蒸，羸瘦，脈快者。方：地黃，竹葉，甘草各三兩，澤瀉一兩。
第一，組方結構。地黃味苦屬水，竹葉味苦屬水，甘草味甘屬土，澤瀉味鹹屬火。是二水一土，補多瀉少，是名小補腎湯。這是釋湯名。

地黃為君，竹葉為臣，甘草為佐監，澤瀉為使役。
第二，方證藥證。這個方證主要體現在君藥的藥證上。就是地黃證。第一證，虛勞失精，有的版本做少精。這個說法是可取的，至少有重要的參考意義。這是地黃證。
少精主要是生地證。失精是熟地證。但看後面的證，骨蒸，這個與前面證一合看，就是生地黃證了。所以，本方中的地黃是生地黃。
竹味主心煩，或煩熱汗出。這裡沒有明顯出來。做為潛在證，或隐證。同時主要是助地黃的，為臣藥。雖不見其證，但有其用。後面的甘草證，澤瀉證，都沒有明确表現出來。也是一個道理，無其證，有其用。這個用是什麼呢？
就是甘草制約地黃，使苦堅而勿過，用中焦之土來制約一下子下焦。
地黃竹味之補，苦以堅腎，腎苦燥，食鹹以潤之。這個澤瀉也是制約地黃的。澤瀉與地黃的配伍法則，在仲景的腎氣丸中就體現到了。得到了廣泛的應用。
赢瘦，本是麥門冬證，但是，同時也是地黃證。是麥冬地黃共主之證。但是二者還是有差别的。側重點不同。麥冬的枯瘦，兼咽喉不利，或汗出，口渴。地黃的瘦，可見夜半咽中幹痛。并臍下不仁。這是麥冬所沒有的。
地黃補水，澤瀉利水。這樣形成一個良好的水循環，成為活水，而不是死水。這是經方的妙用之一。除了地黃常配澤瀉外，地黃麥冬二味還常與半夏相配，這時可不必用酒。仍然使二味俱有流動之性。使方子有靈動性。
但是，有見血出的時候，就不宜澤瀉了。瀉澤之鹹，不利止血，所以見血去之。
小便見血，去澤瀉，倍地黃。地黃主止血，不是直接的止血，是使血歸肝。有這樣一種趨勢。
與當歸相比較。當歸養血也好，補血也好。是把血引到體表了。而地黃正相反，補血涼血的同時，把血引向裡，引向血庫，就是肝髒了。
所以，地黃主靜而當歸主動。這是二者的區别所在。不是見血虛就不分差别地用。這裡須細心，有分别地用。
若大便見血，去澤瀉，同時加竈心土。現在城市裡這味藥不好弄到了。大清朝的時候，陳修園替我們想出過一個代用藥，很管用。就是用赤石脂代替。

為了這個代用藥，人們走過不少灣路，曾經有用過燒紅的磚頭的，有用生黃土的。
後來臨床實踐發現，用赤石脂效果很好，優于其它的代用品。這個做為臨床醫生要知道。
小便血時，也可以加地榆。大便血時，也可以用槐花。
若苦遺精者，易生地為熟地。但是，量要加大。
昨天把地黃竹味的藥證都講過了。這裡還剩一味藥證沒講。就是，澤瀉證：主小便冷，莖中痛，小便不利，苦眩冒者，或渴。見血者去之，少腹苦攣急者去之。
所以，在加減方中，見小便冷，莖中痛，或渴而小便不利者，等等證時，雖然有前述之證，仍宜用澤瀉。
少腹攣急，是津傷在厥陰分野，加牡丹。若攣急而痛者，并加芍藥。牡丹與芍藥共主于少腹，但牡丹的位置要低于芍藥一點點。芍藥并主大腹痛，攣急痛。牡丹專主少腹。同時，這二味藥還有一個共證，就是都主四肢攣急。四肢攣急時，二味藥同時用。
原方中應有心煩證。有竹味，所以在見心煩時，不必加其它藥了。直接使用原方。
赤腳民醫(404993129)20:42:24
如果出現腹中熱，兼小便也有熱感時，心中煩悶，怏怏不樂等，加栀子。
如果隻是腹中熱，或兼熱痛。這個是地黃證所主。生地即可以了。不必加栀子。如果腹中熱痛而兼下利者，是黃連證。要加黃連。注意這個區别。
胸中窒悶，加豉。懊惱亦然。
最後一方，大補腎湯：主精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，腹中急，脈軟而快者。
方：地黃，竹味，甘草各三兩，澤瀉，桂枝，幹姜，五味子各一兩。
組方結構。在小補腎湯基礎上加上小補肝湯，為大補腎湯。去掉了大棗。
所以，從方證上見，不僅有小補腎湯的方證，還可以見到小補肝湯的方證。雖然條文中小補肝湯的證候沒有寫，但我們讀書時要知道有這個證。要于無證處看出證來。
就是心中恐疑，時多惡夢等這些證。
本方中是有的。
精氣虛少，地黃證。腰痛，幹姜證，以中制下之義。骨痿，地黃證，竹味助之，苦以堅之之義。不可行走是解釋骨痿的，是自注文。虛熱沖逆，是桂枝五味子合證。頭目眩，是桂味合證。在小補肝湯中就解釋過了。小便不利，澤瀉證。腹中急，甘草證，甘以緩其急之義。
赤腳民醫(404993129)20:58:30
我們從方證藥證的維度上來解釋古經方的條文，這還是探索性的，以前在出版過的書中還沒有一本是專門系統地從這個維度上來解釋古經方的。所以，不妥之處在所難免。希望大家給予更多的批評和指正。今天就向大家彙報到這裡。對湯液經法的彙報也告一段落。後面的内容沒有太大的講解的必要了。因為方證藥證的法則掌握了，有了經法法則，按照這個法則去看後面的内容，眼下便豁然而解。并持着這個理念去看仲景的大論，也是一樣，一脈貫穿，皆依此法則而釋之。如果後面的内容看不明白，講了也是無益的，一樣不會明白。因為法則已經講完了，就像讀佛經一樣，讀到開篇的幾品，全經的大義就應當明了了。
赤腳民醫(404993129)20:58:47
好，謝謝大家。晚安。