中醫專科·兒科
北京中醫藥大學徐榮謙
紫癜是小兒出血性疾病中常見的一種病證，《醫學入門·肌衄》中曰：“血從汗孔出者，謂之肌衄。”臨床上以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現青紫、瘀點、瘀斑，壓之不褪色為特征，常伴見鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血。《小兒衛生總微論方·血溢論》中曰：“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢，随氣而上。自鼻出者，為鼽。從口出者，多則為吐血；少則為唾血。若流溢滲入大腸而下者，則為便血。滲于小腸而下者，為溺血。又有血從耳目牙縫龈舌諸竅等出者，是血随經絡虛處著溢，自皮孔中出也。”
小兒紫癜的發病情況如下：
①發病年齡：多發于3歲以上小兒，尤以學齡期兒童發病率最高，1歲以下者少見。
②發病特點：疾病初起多為實證，久則多緻虛；由于血不歸經，血溢脈外，常導緻瘀血内阻，故而往往虛實夾雜。
③預後：本病經積極治療，一般可控制症狀或痊愈；反複發作且出血嚴重者，往往遷延難愈，甚則危及生命。
現代醫學的“過敏性紫癜”和“血小闆減少性紫癜”屬于本病範圍
病因
該病病因分為外感(實證)和内傷(虛證)兩方面。
外感：感受風熱，熱毒内盛。
内傷：禀賦不足，後天失養；或疾病影響，髒腑功能失調。
病機
實證多因外感時邪，濕熱夾毒蘊阻于肌表血分，迫血妄行，外溢于皮膚孔竅；虛證多為氣血虛弱，絡脈失固，髒腑功能不全，血不歸經所緻。《諸病源候·患斑毒病候》曰：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉，狀如蚊蚤所咬，赤斑起，周匝遍體。”
①風熱傷絡：風熱侵襲，與氣血相搏，灼傷脈絡，血溢于脈外，留于肌膚則出現紫癜。若風熱夾濕，痹阻關節，可見關節腫痛；邪氣郁于腸胃之間，氣血凝滞，脈絡受傷，可見腹痛、嘔血、便血；邪氣傷及腎與膀胱之絡，可見尿血。
②血熱妄行：感受外邪，化熱化火；熱竄營血，灼傷脈絡，迫血妄行，血溢肌膚，發為紫癜。熱毒熾盛，血随火升，上出清竅，可緻鼻衄、齒衄；熱傷胃絡，可見吐血；熱移下焦，灼傷腸絡而緻便血；熱蓄膀胱可緻尿血。
③氣不攝血：若禀賦不足，或後天失養；或疾病遷延日久，長期反複出血，均可損傷心脾，緻心脾兩虛、氣血虧損。心脾氣虛則氣不攝血，血不循經，溢于脈外，滲于肌膚，發為紫癜。若氣虛及陽，陽虛失潛，陰血失于内守，血液大量流滲于脈外，可出現血脫危證(類似失血性休克)。
④陰虛火旺：血熱妄行，病情反複，熱盛傷陰；素體陰虛，久病失調，均可緻肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火内生。虛火乘擾則血随火動，以緻離經妄行，溢于肌膚發為紫癜。
⑤氣滞血瘀：在紫癜病變過程中，由于血不循常道，溢于脈外，乃離經之血，其本身即可造成瘀血留滞。而瘀血阻滞又會進一步導緻血不歸經，而加重出血。
臨床表現
包括紫癜出血和其他兼證兩方面：
紫癜出血表現：
①紫癜大小形态：紫癜斑塊大小不等，大的成片，小的似疹；一般不高出皮膚粘膜，若出血較多，發生血腫瘀塊，則可見皮膚隆起，摸之礙手。
②紫癜色澤：初發時紅而紫，色澤鮮豔，壓之不褪色→(數日後)青紫色，色澤晦暗→棕褐色→消退。
③紫癜分布：雙下肢外側較多而對稱出現；也可分布散在不均，遍及全身。《醫宗金鑒·外科心法要決》曰：“此證多因嬰兒感受疫疠之氣，郁于皮膚，凝結而成。大小青紫斑點，色狀若葡萄，發于遍身，唯以腿胫居多。”
④其他部位出血：可伴見鼻衄、齒衄，嚴重者可見嘔血、便血、尿血。
兼證表現：
發病初期部分患兒可見發熱、肢痛、腹痛、嘔吐等症狀；病程中亦有伴有尿血者；病程日久或出血較多者可見面色蒼白、頭暈乏力、納少神疲；若出血暴急，可突然出現冷汗、肢厥、呼吸微弱、脈數而微之危證。本病病程常因反複發作而持續達數月、數年。
辨證要點
①辨虛實
根據起病、病程、紫癜顔色等症狀辨虛實：起病急，病程短，紫癜顔色較鮮明者，多屬實；起病緩慢，病情反複，病程纏綿，紫癜顔色較淡者，多屬虛。
②辨輕重
根據出血的程度、部位、伴随症狀辨輕重：一般僅有瘀斑、瘀點者病情較輕；除皮膚見瘀斑、瘀點外，伴有尿血、便血、顱内出血或出血量較大，氣随血脫者，病情較重。
治療原則
本病屬血證範疇，出血為其主症，治當止血，但應分辨其虛實寒熱，不能單純止血。
早期多屬實屬熱，治宜清熱涼血為主。兼有風熱外感，當疏風清熱解表；裡熱熾盛，應清熱瀉火解毒。病程遷延，反複不愈者多屬虛證。氣不攝血當益氣攝血；陰血耗損，陰虛火旺者應滋陰降火；亦有虛實夾雜者，又當虛實兼顧，清熱化瘀，扶正固攝。
治療
①風熱傷絡
症狀：起病較急，紫癜反複發作，以小腿及臀部為多，顔色較鮮明，伴有瘙癢，或發熱，偶有腹痛，關節腫痛，尿血等症，舌紅，苔薄黃，脈浮數。
治法：疏風散邪，清熱解毒。
方藥：連翹敗毒散加減(《傷寒全生集》)
組成：防風、連翹、柴胡、川芎、桔梗、薄荷、羌活、山栀、玄參、升麻、當歸、黃芩、芍藥、牛蒡子、紅花。
功效：疏散風熱，清熱解毒。
加減：腹痛者，加甘草緩急和中；關節腫痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血者，加小薊、白茅根涼血止血；便血者，加地榆炭、槐花炭。
②血熱妄行
症狀：起病較急，皮膚出現瘀點或瘀斑，色較鮮紅，或見發熱，面赤口渴，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數有力。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加減(《千金要方》)
組成：犀角、生地、芍藥、丹皮。
功效：清熱解毒，涼血止血。
加減：發熱者，加銀花、連翹；煩渴明顯，加生石膏、知母；鼻衄、齒衄，加炒山栀、茜草炭、白茅根；嘔血，加三七粉5g分沖；尿血，加大、小薊，血餘炭，旱蓮草；便血，加地榆炭、槐花炭；腹痛者，重用白芍，加甘草；關節腫痛者，加秦艽、防己、牛膝，或用四妙散(蒼術、黃柏、苡仁、牛膝)。
③氣不攝血
症狀：發病緩慢，病程較長，紫癜反複發作，瘀斑、瘀點顔色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細無力。
治法：健脾養心，益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減(《校注婦人良方》)
組成：白術、黃芪、龍眼肉、茯苓、酸棗仁、人參、當歸、木香、遠志、炙甘草、生姜、大棗。
功效：健脾益氣，養血甯心。
加減：出血不止者，加雲南白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭活血止血；神倦肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風，腰膝痠軟，面色(白光)白無華者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天溫腎補陽。瘀斑、瘀點較多，舌紫黯者，加丹參、三七、紅花活血祛瘀。
④陰虛火旺
症狀：紫癜時發時止，伴鼻衄、齒衄遷延不愈。或有低熱，盜汗，心煩少寐，大便幹燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細數。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：大補陰丸加減(《丹溪心法》)
組成：熟地、黃柏、知母、龜闆。
功效：滋陰降火。
加減：鼻衄、齒衄者，加丹皮、茅根、旱蓮草涼血止血；低熱者，加銀柴胡、地骨皮清虛熱。
⑤氣滞血瘀
症狀：病程纏綿，出血反複不止，皮膚紫癜色暗，面色晦暗，腹痛劇烈，舌黯紅或紫或邊有紫斑，苔薄白，脈細澀。
治法：理氣化瘀，活血止血。
方藥：桃仁湯加減(《千金要方》)
組成：桃仁、虻蟲、當歸、大黃、桂心、甘草、芒硝、水蛭。
功效：理氣活血。
加減：腹痛者，加白芍、甘草、延胡索理氣緩急止痛；氣虛者，加黨參、黃芪補脾益氣；尿血者，加白茅根涼血止血；瘀斑久不消者，加三七粉、雲南白藥活血祛瘀。
預防與調攝
1.積極參加鍛煉，增強體質，提高抗病能力。
2.積極尋找引起本病的各種原因，防治各種感染性疾病。不吃易引起紫癜的食物和藥物。
3.急性期或出血量多時，卧床休息，限制患兒活動，消除緊張情緒。避免外傷跌撲碰撞，以免引起出血。B04
紫癜是小兒出血性疾病中常見的一種病證，《醫學入門·肌衄》中曰：“血從汗孔出者，謂之肌衄。”臨床上以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現青紫、瘀點、瘀斑，壓之不褪色為特征，常伴見鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血。《小兒衛生總微論方·血溢論》中曰：“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢，随氣而上。自鼻出者，為鼽。從口出者，多則為吐血；少則為唾血。若流溢滲入大腸而下者，則為便血。滲于小腸而下者，為溺血。又有血從耳目牙縫龈舌諸竅等出者，是血随經絡虛處著溢，自皮孔中出也。”
小兒紫癜的發病情況如下：
①發病年齡：多發于3歲以上小兒，尤以學齡期兒童發病率最高，1歲以下者少見。
②發病特點：疾病初起多為實證，久則多緻虛；由于血不歸經，血溢脈外，常導緻瘀血内阻，故而往往虛實夾雜。
③預後：本病經積極治療，一般可控制症狀或痊愈；反複發作且出血嚴重者，往往遷延難愈，甚則危及生命。
現代醫學的“過敏性紫癜”和“血小闆減少性紫癜”屬于本病範圍
病因
該病病因分為外感(實證)和内傷(虛證)兩方面。
外感：感受風熱，熱毒内盛。
内傷：禀賦不足，後天失養；或疾病影響，髒腑功能失調。
病機
實證多因外感時邪，濕熱夾毒蘊阻于肌表血分，迫血妄行，外溢于皮膚孔竅；虛證多為氣血虛弱，絡脈失固，髒腑功能不全，血不歸經所緻。《諸病源候·患斑毒病候》曰：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉，狀如蚊蚤所咬，赤斑起，周匝遍體。”
①風熱傷絡：風熱侵襲，與氣血相搏，灼傷脈絡，血溢于脈外，留于肌膚則出現紫癜。若風熱夾濕，痹阻關節，可見關節腫痛；邪氣郁于腸胃之間，氣血凝滞，脈絡受傷，可見腹痛、嘔血、便血；邪氣傷及腎與膀胱之絡，可見尿血。
②血熱妄行：感受外邪，化熱化火；熱竄營血，灼傷脈絡，迫血妄行，血溢肌膚，發為紫癜。熱毒熾盛，血随火升，上出清竅，可緻鼻衄、齒衄；熱傷胃絡，可見吐血；熱移下焦，灼傷腸絡而緻便血；熱蓄膀胱可緻尿血。
③氣不攝血：若禀賦不足，或後天失養；或疾病遷延日久，長期反複出血，均可損傷心脾，緻心脾兩虛、氣血虧損。心脾氣虛則氣不攝血，血不循經，溢于脈外，滲于肌膚，發為紫癜。若氣虛及陽，陽虛失潛，陰血失于内守，血液大量流滲于脈外，可出現血脫危證(類似失血性休克)。
④陰虛火旺：血熱妄行，病情反複，熱盛傷陰；素體陰虛，久病失調，均可緻肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火内生。虛火乘擾則血随火動，以緻離經妄行，溢于肌膚發為紫癜。
⑤氣滞血瘀：在紫癜病變過程中，由于血不循常道，溢于脈外，乃離經之血，其本身即可造成瘀血留滞。而瘀血阻滞又會進一步導緻血不歸經，而加重出血。
臨床表現
包括紫癜出血和其他兼證兩方面：
紫癜出血表現：
①紫癜大小形态：紫癜斑塊大小不等，大的成片，小的似疹；一般不高出皮膚粘膜，若出血較多，發生血腫瘀塊，則可見皮膚隆起，摸之礙手。
②紫癜色澤：初發時紅而紫，色澤鮮豔，壓之不褪色→(數日後)青紫色，色澤晦暗→棕褐色→消退。
③紫癜分布：雙下肢外側較多而對稱出現；也可分布散在不均，遍及全身。《醫宗金鑒·外科心法要決》曰：“此證多因嬰兒感受疫疠之氣，郁于皮膚，凝結而成。大小青紫斑點，色狀若葡萄，發于遍身，唯以腿胫居多。”
④其他部位出血：可伴見鼻衄、齒衄，嚴重者可見嘔血、便血、尿血。
兼證表現：
發病初期部分患兒可見發熱、肢痛、腹痛、嘔吐等症狀；病程中亦有伴有尿血者；病程日久或出血較多者可見面色蒼白、頭暈乏力、納少神疲；若出血暴急，可突然出現冷汗、肢厥、呼吸微弱、脈數而微之危證。本病病程常因反複發作而持續達數月、數年。
辨證要點
①辨虛實
根據起病、病程、紫癜顔色等症狀辨虛實：起病急，病程短，紫癜顔色較鮮明者，多屬實；起病緩慢，病情反複，病程纏綿，紫癜顔色較淡者，多屬虛。
②辨輕重
根據出血的程度、部位、伴随症狀辨輕重：一般僅有瘀斑、瘀點者病情較輕；除皮膚見瘀斑、瘀點外，伴有尿血、便血、顱内出血或出血量較大，氣随血脫者，病情較重。
治療原則
本病屬血證範疇，出血為其主症，治當止血，但應分辨其虛實寒熱，不能單純止血。
早期多屬實屬熱，治宜清熱涼血為主。兼有風熱外感，當疏風清熱解表；裡熱熾盛，應清熱瀉火解毒。病程遷延，反複不愈者多屬虛證。氣不攝血當益氣攝血；陰血耗損，陰虛火旺者應滋陰降火；亦有虛實夾雜者，又當虛實兼顧，清熱化瘀，扶正固攝。
治療
①風熱傷絡
症狀：起病較急，紫癜反複發作，以小腿及臀部為多，顔色較鮮明，伴有瘙癢，或發熱，偶有腹痛，關節腫痛，尿血等症，舌紅，苔薄黃，脈浮數。
治法：疏風散邪，清熱解毒。
方藥：連翹敗毒散加減(《傷寒全生集》)
組成：防風、連翹、柴胡、川芎、桔梗、薄荷、羌活、山栀、玄參、升麻、當歸、黃芩、芍藥、牛蒡子、紅花。
功效：疏散風熱，清熱解毒。
加減：腹痛者，加甘草緩急和中；關節腫痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血者，加小薊、白茅根涼血止血；便血者，加地榆炭、槐花炭。
②血熱妄行
症狀：起病較急，皮膚出現瘀點或瘀斑，色較鮮紅，或見發熱，面赤口渴，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數有力。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加減(《千金要方》)
組成：犀角、生地、芍藥、丹皮。
功效：清熱解毒，涼血止血。
加減：發熱者，加銀花、連翹；煩渴明顯，加生石膏、知母；鼻衄、齒衄，加炒山栀、茜草炭、白茅根；嘔血，加三七粉5g分沖；尿血，加大、小薊，血餘炭，旱蓮草；便血，加地榆炭、槐花炭；腹痛者，重用白芍，加甘草；關節腫痛者，加秦艽、防己、牛膝，或用四妙散(蒼術、黃柏、苡仁、牛膝)。
③氣不攝血
症狀：發病緩慢，病程較長，紫癜反複發作，瘀斑、瘀點顔色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細無力。
治法：健脾養心，益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減(《校注婦人良方》)
組成：白術、黃芪、龍眼肉、茯苓、酸棗仁、人參、當歸、木香、遠志、炙甘草、生姜、大棗。
功效：健脾益氣，養血甯心。
加減：出血不止者，加雲南白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭活血止血；神倦肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風，腰膝痠軟，面色(白光)白無華者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天溫腎補陽。瘀斑、瘀點較多，舌紫黯者，加丹參、三七、紅花活血祛瘀。
④陰虛火旺
症狀：紫癜時發時止，伴鼻衄、齒衄遷延不愈。或有低熱，盜汗，心煩少寐，大便幹燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細數。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：大補陰丸加減(《丹溪心法》)
組成：熟地、黃柏、知母、龜闆。
功效：滋陰降火。
加減：鼻衄、齒衄者，加丹皮、茅根、旱蓮草涼血止血；低熱者，加銀柴胡、地骨皮清虛熱。
⑤氣滞血瘀
症狀：病程纏綿，出血反複不止，皮膚紫癜色暗，面色晦暗，腹痛劇烈，舌黯紅或紫或邊有紫斑，苔薄白，脈細澀。
治法：理氣化瘀，活血止血。
方藥：桃仁湯加減(《千金要方》)
組成：桃仁、虻蟲、當歸、大黃、桂心、甘草、芒硝、水蛭。
功效：理氣活血。
加減：腹痛者，加白芍、甘草、延胡索理氣緩急止痛；氣虛者，加黨參、黃芪補脾益氣；尿血者，加白茅根涼血止血；瘀斑久不消者，加三七粉、雲南白藥活血祛瘀。
預防與調攝
1.積極參加鍛煉，增強體質，提高抗病能力。
2.積極尋找引起本病的各種原因，防治各種感染性疾病。不吃易引起紫癜的食物和藥物。
3.急性期或出血量多時，卧床休息，限制患兒活動，消除緊張情緒。避免外傷跌撲碰撞，以免引起出血。B04
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