鼻蝶入路的手術路徑
鞍區和腦垂體位于顱底的中央和大腦中心的下方。鞍區是顱内腫瘤的好發部位，其中以垂體腺瘤最為多見，人群發生率大約為 1/10 萬。手術切除是治療鞍區腫瘤的最好方法，切除該部位腫瘤的關鍵是良好的手術技巧和手術顯露，但這都以熟悉鞍區及其周圍的解剖結構為基礎。
鞍區腫瘤的手術切除中受到其周圍重要結構的限制，前方受限于前顱底和視神經，上方受限于視交叉和下丘腦，外側受限于頸内動脈和海綿窦，後方受限于基底動脈和腦幹。而鞍區内容物與蝶窦僅被鞍底的微小骨質分隔，使得經鼻蝶入路現已成為切除垂體腺瘤等鞍區病變最常用的手術方法。與經顱入路相比，經鼻蝶入路能利用鼻腔這一自然通道，以最直接的路徑到達鞍區，避免傳統入路的開顱部分及不必要的腦牽拉，具有術後并發症少，恢複快的優點。 經鼻蝶入路的手術路徑非常深和狹窄，通常被關鍵的神經血管結構所阻擋，且蝶窦與視神經和頸内動脈等重要結構非常接近，再加上蝶窦的高度變異，使得手術變得相當困難。
經鼻蝶入路的解剖過程
将經鼻蝶入路的解剖過程從前到後分為三個階段，鼻腔階段、蝶窦階段和鞍區階段，再分别描述每個階段的相關解剖結構。1 鼻腔階段
1.1 鼻中隔
鼻腔從前鼻孔延伸到蝶窦前壁，形成通向鞍區的自然手術通道，鼻中隔位于中央，鼻中隔分為骨性鼻中隔和鼻中隔軟骨，骨性鼻中隔由前上方的篩骨垂直闆、後下方的犁骨構成，犁骨根部是确定經鼻蝶入路中線的解剖标志（圖 1A，圖 2A）。1.2 鼻甲
上、中、下鼻甲位于鼻腔外側壁，自上而下呈階梯狀排列，每個鼻甲下面對應的是相應的鼻道（圖 1B，圖 2B）。其中與經鼻蝶入路密切相關的是中鼻甲，中鼻甲是篩骨的一部分，中鼻甲前上部附着在篩頂與篩闆交界處的前顱底，後部附着方位發生改變，附着在鼻腔外側壁即篩骨紙樣闆後部，呈從前上向後下傾斜的冠狀位，這一部分中鼻甲被稱為中鼻甲基闆，此基闆是前組篩窦和後組篩窦的分界線，分别位于其前下方和後上方，術中應保持在中鼻甲前上方以外的區域進行，以避免損傷篩闆而引起腦脊液鼻漏。1.3 蝶腭孔和蝶腭動脈
蝶腭孔位于鼻腔外側壁後上方，由腭骨的眶突、蝶骨的翼突根部和蝶骨體下緣組成，大部分被中鼻甲後部組織所覆蓋，形态不規則，其後上為蝶窦，蝶腭孔後緣有一三角形的骨嵴可作為其識别的重要标志（圖 1B）。 蝶腭動脈是上颌動脈的終末支，蝶腭動脈在翼腭窩内分為鼻中隔後動脈和鼻後外側動脈兩個分支，然後從蝶腭孔中穿出進入鼻腔，鼻中隔後動脈在蝶窦前壁下部粘骨膜内走行，向内側到達鼻中隔，分為上、下兩支，沿途供應蝶窦前壁、上鼻甲及鼻中隔（圖 3）。1.4 蝶窦開口
蝶窦開口位于上鼻甲後上方的蝶篩隐窩内，兩側窦口呈“八”字形位于蝶嵴兩旁的窦前壁上，上緣接近中線，下緣遠離中線。蝶窦開口形狀、大小不一，有圓形、橢圓形、梭形、裂隙狀等，極少數無蝶窦開口（常見于甲介型蝶窦）。2 蝶窦階段
2.1 蝶窦分型
根據Hamberger等的蝶窦分型，分為甲介型、鞍前型和全鞍型。甲介型蝶窦的氣化程度很低，甚至沒有，此型多見于兒童。鞍前型有一定程度的氣化，但不超出鞍結節下方。全鞍型是最常見的類型，氣化延伸到鞍底之外。2.2 蝶窦間隔
蝶窦内可見各種骨性間隔，這些間隔在位置、形狀、大小、厚度及完整性等方面變異極大，但于蝶窦中處常有一較大的縱向分隔，将蝶窦分為左右兩個較大的空腔，此蝶窦縱隔常偏于一側（圖 5）。2.3 蝶窦壁及毗鄰結構
切除蝶窦前壁可見蝶窦的後壁和外側壁，鞍底位于中央，上方為鞍結節隐窩，前方為蝶骨平台，下方為斜坡凹陷。鞍底形狀和厚度個體差異較大。3 鞍區階段
3.1 海綿間窦
海綿間窦是兩側海綿窦相互交通的靜脈腔，它們位于垂體窩的兩層硬腦膜之間，根據與垂體的關系分為前、後、下海綿間窦和基底窦。 前海綿間窦位于鞍隔前緣（垂體前上方）的硬腦膜内； 後海綿間窦位于鞍隔後緣（垂體後上方）的硬腦膜内； 下海綿間窦位于鞍底（垂體下方）的硬腦膜内； 基底窦位于上斜坡和鞍背的背側，是連接兩側海綿窦之間最大和最恒定的靜脈，岩上窦、岩下窦通過基底窦側方彙入海綿窦（圖 7）。3.2 垂體
垂體由前葉和後葉構成，垂體下面的形狀與鞍底一緻，在鞍隔處環繞垂體柄的垂體表面凹陷，部分頸内動脈通過海綿窦内側壁在垂體外側和後方形成壓迫，垂體的上表面略成三角形（圖 8）。 垂體表面的大部分由兩層硬腦膜覆蓋，這兩層橫向分離，外層較厚向外延續為海綿窦内側壁，覆蓋海綿窦内的頸内動脈，形成頸内動脈的遠環，内層較薄向後轉向鞍背。 垂體的血供主要來自垂體上下動脈。垂體下動脈是腦膜垂體幹的分支。垂體上動脈起源于頸内動脈床突上段的内側，發出後經視交叉下面向内或内上斜行，分别供應視神經、視交叉和垂體柄（圖 9）。3.3 海綿窦
3.4 頸内動脈海綿窦段
頸内動脈海綿窦段位于垂體兩側，其走行過程中分别形成向前和向後兩個彎曲，頸内動脈與垂體的間距是經鼻蝶手術需要考慮的問題之一（圖 8）。3.5 視神經和視交叉
視神經位于蝶窦的上外側，可分為顱内段和顱外段，視神經顱内段是視交叉前緣至視神經孔的部分，下方為眼動脈，在左右視神經之間有視交叉溝和鞍結節。 視交叉由兩側視神經纖維向後方彙聚而成，向上通過終闆、前聯合與第三腦室相連，後方為垂體柄、灰結節，下方為鞍隔、垂體，外側為頸内動脈。 視交叉基于其與鞍結節和垂體的關系，分為前置型視交叉（視交叉為與鞍結節的上方），正常型視交叉（視交叉位于垂體和鞍隔的上方），後置型視交叉（視交叉位于鞍背的上方）（圖 9）。參考文獻
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