失眠5年，三劑中藥顯效彰
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今天是我寫日記的1283天。
女性，61歲，本院工作的媽媽。
失眠5年。
患者訴5年前出現失眠，難以入睡，易醒，醒後難以入睡，在當地治療後，症狀改善不明顯。
其女兒是本院職工，帶其來就診。
失眠，難以入睡，醒後難入睡，心煩，舌尖紅中裂，苔白膩，脈沉細。
拟方如下：
北柴胡15g，白芍15g，枳實15g，炙甘草10g，竹茹15g，陳皮10g，姜半夏30g，龍骨75g，牡蛎75g
中藥3付,每天一劑，口服。
03.03患者二診訴服藥後能入睡5小時，并訴其咳嗽能不能治療，1周前出現咳嗽，幹咳，少痰，咽癢，舌質尖紅，苔中膩，中有裂開，脈沉細。
拟方如下：
北柴胡15g，白芍15g，枳實15g，炙甘草10g，竹茹15g，陳皮10g，姜半夏30g，龍骨30g，牡蛎30g，幹姜10g，細辛6g，五味子10g，紫蘇子10g，蟬蛻6g，炒僵蠶10g，西青果10g
中藥2付，每天一劑，水煎，口服。
按語：一診時，患者除了失眠，其他症狀并不明顯，從舌尖紅中裂，苔白膩，脈沉細，可以看出患者此時舌中裂是由脾胃虛引起。
舌紅考慮濕濁郁熱，苔膩為痰濕阻滞中焦，脾胃升降失常所緻。
“中焦為軸，四維如輪”，脾胃升降失常必影響肝膽之升降，陰陽升降出入被阻，陽不入陰，故而失眠。
辨證：太陰病。
方藥：四逆散+溫膽湯+龍牡
《傷寒論》第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。”
利城老師亦講，四逆散能治療這麼多或然症，跟少陽處在半表半裡有關，故其容易波及五髒六腑，也與它能調節全身氣機的作用有關。
溫膽湯亦是調節氣機之方，《醫方考》中雲“膽熱嘔痰，氣逆吐苦，夢中驚悸者，此方主之。”
膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽。
方中竹茹清而不寒，可以除虛煩，同時能和胃祛痰止嘔逆；
配以枳實下氣寬中，破堅積，兩者相合能更好地除痰，痰涎得除則膽氣得升。
半夏燥濕化痰，生姜止嘔，生姜配合半夏有助于和胃降逆、化痰，生姜還能消除半夏的一些毒性。
陳皮理氣化濕，和半夏相配體現了“治痰先治氣，氣行痰自消”的原理，是治痰的一個常用的配伍組合。
茯苓健脾，治療生痰之源，同時滲濕能助半夏的燥濕，增加化痰的力量，茯苓還擅長平沖降逆，和竹茹、枳實配合有助于降痰氣。
生姜、大棗可以調和脾胃，甘草可調和藥性。
整方體現了理氣化痰、和胃利膽的作用。
《三因極一病證方論》卷9：“治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。”
最後加龍骨、牡蛎亦取其潛降之功。
二診時，患者睡眠明顯好轉，但出現了幹咳，咽癢。咽癢考慮風邪犯喉引起；
苔仍膩，脈沉細，考慮水濕未祛，水飲上逆，肺失宣降而緻咳嗽。
《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》雲：“病痰飲者，當以溫藥和之”。故在原
方基礎上加幹姜、細辛、五味子三藥共同溫化水飲。
患者幹咳，考慮氣逆引起，故加紫蘇子、青果降氣。
咽癢，加蟬蛻、僵蠶祛風止痙。
此次患者來就診主要是因為幹咳，自感其睡眠已經沒有影響，但為什麼還會在原方基礎上加藥？
因其病機一緻，都是以為水飲上逆，氣機升降失常所緻。
林佳明點評:這個患者是我們本院職工家屬，愛甯在今天跟診的時候總結了出來，溫膽湯比較容易理解，很多人可能覺得用四逆散的依據是不足的，患者反複的失眠，擔心失眠的後果，心煩，我用四逆散調暢氣機的思路，升降出入恢複正常，陽得入陰而寐的思路。愛甯基礎紮實，總結的越來越好，二診有咳嗽，我判斷三劑就好了，我覺得抓住了病機，一般會有比較大的把握，水飲上逆而為咳。
總結丨2021年規培唐愛甯
編輯丨林佳明
點評丨林佳明
林佳明，副主任醫師
師從全國著名老中醫李可的親傳弟子廣東省名中醫阮永隊教授，全國名老中醫黃李萍教授、廣西名中醫姚寶農教授。
從事六經經方辨證傳承工作，目前與利城老師已經開展了12期初級經方傳承班。
學生來自全國各地，利用周末在老年大學、基層開展經方義診工作，深受百姓歡迎。
崇尚仲景醫學，六經辨證，運用經方治療常見病、多發病，做經方一代傳人。
善于運用中醫經方治療本專業常見病、多發病、疑難重症如急性腦血管病(腦中風)及後遺症、反複發作性眩暈、頑固性失眠、癡呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦慮症、頭痛、心理障礙等疑難雜症。
擅長運用純中醫藥治療中風、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經不調、痛經、不孕及腫瘤術後、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發熱等疑難病症。形成了經方六經辨證，注重興陽、溫陽、扶陽學術思想運用。
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