【醫案】中藥内服 外熏，雙管齊下，消痔瘡、收墜脫
夏某某，男，54歲
2021-12-24 初診
主訴：大便溏、矢氣頻2年
現病史：大便溏滞，每天1~2次，有時夾有不消化殘渣，矢氣頻，經常少腹隐痛。有痔瘡多年，肛門墜脹不适，肛周瘙癢，無便血。胃可，納可，無口幹口苦。舌紅胖苔黃白膩，脈沉細滑。
診斷：痔瘡 脾虛濕熱，肝脾氣滞
處方：提肛散加減
用藥：黃芪30克，黨參15克，炒白術15克，升麻6克，柴胡10克，當歸10克，陳皮10克，黃芩15克，木香6克，薤白10克，甘草6克，白芍15克，地龍6克，顆粒劑，14劑，開水沖服，每天2次。
2022-1-7
大便基本正常，矢氣減少，少腹隐痛減輕，仍有肛門墜脹不适，肛周瘙癢。用藥：黃芪50克，黨參15克，蒼術15克，升麻5克，柴胡10克，陳皮12克，黃柏10克，甘草5克，當歸10克，赤芍10克，地膚子15克，白藓皮15克，顆粒劑，14劑。
2022-1-21
大便偏軟，肛周瘙癢減輕，稍有腹痛，仍有肛門墜脹、外痔突出。用藥：黃芪30克，黨參15克，炒白術12克，升麻5克，柴胡5克，陳皮12克，黃芩15克，炙甘草5克，當歸10克，赤芍10克，全蠍3克，地龍10克，顆粒劑，7劑（考慮患者病情較為頑固，加用蟲類藥以加強通絡消腫散結、祛風勝濕止癢之效）。
2022-1-28
大便仍偏軟，稍腹痛，無肛周瘙癢，肛門墜脹及外痔減輕。内服藥守上方加炮姜、附片各5克（即合附子理中丸，增強溫陽健脾祛濕之效），顆粒劑，10劑。另用五倍子10克、白礬5克（2:1，即倍礬散），煎水先熏後洗，每日1-2次（考慮患者久痔墜脫，病情較為頑固，加用外治之法以增強局部收澀之效）。
2022-2-10
經内服外熏治療後，大便正常，無腹痛，肛門墜脹明顯好轉，外痔基本消除。守上方加減10劑鞏固（外治亦同上）。
按：一般的痔瘡患者，常伴有便秘或便血，此為腸道濕熱之熱重于濕，常用槐花散加減治療，而見有便溏脫肛舌胖脈細之偏于脾虛濕重者用提肛散加減内服後即能收到良好效果，而病情較為頑固者配合外治法則收效更佳。濕熱久滞，既阻礙氣機，又損脾傷陽，故治療時宜配合行氣活血藥，且不宜過用苦寒藥，必要時加用溫陽健脾藥。
提肛散處方：川芎 歸身 白術 人參 黃耆 陳皮 甘草各一錢 升麻 柴胡 條芩 黃連 白芷各五分
功能主治：治脾胃氣虛，肛門下墜，及脫肛便血者。
用法用量：上藥用水200毫升，煎至160毫升，空腹時溫服。
摘錄：《醫林繩墨大全》卷八
倍礬散處方：五倍子3錢，白礬1塊。
功能主治：脫肛。
用法用量：以水2碗，煎五倍子減半，入白礬，安小桶内洗之。
摘錄：《濟陽綱目》卷九十六
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【版權聲明】原創文案，禁止轉載。作者筆名：醫網情深，又名楊十七、楊沁之。90後碩士小中醫一枚，執業醫師、執業藥師，雙證保障，問道岐黃，精誠濟世，衷中參西，謹守初心。
附：《雜病廣要》之脫肛
源由證治諸說《删繁論》曰∶肛者，主大便道，肺、大腸合也，号為通事令史，重十二兩，長一尺二寸，廣二寸二分，應十二時。若髒傷熱，即肛閉塞，大便不通，或腫，縮入生瘡，若腑傷寒，則肛寒，大腸洞瀉，肛門凸出，良久乃入。熱則通之，寒則補之，不虛不實，根據經調之。（《外台》）
《四十八難》曰∶病之虛實，出者為虛，入者為實。肛門之脫，非虛無故然哉。蓋惟實則溫，溫則内氣充而有所蓄；惟虛則寒，寒則内氣餒而不能收。而況大腸之濃薄，膏脂之瘠肥，亦視夫内氣之虛實何如耳。大凡脫肛，須以溫湯澆令和軟，然後摩挲而入，治法以溫斂行之。具有産婦用力過多，及小兒叫号弩氣，久痢不止，風邪襲虛，亦有此證。（《直指》）
脫肛一證，氣聚不散故也，裡急而不得出，外脹而不得入。先以枳殼散（用枳殼、甘草）作劑，又以枳殼燒灰存性，細末摻敷，或津唾調敷，氣散則腫消矣。仍用生姜汁調五苓散如膏，入新水研散略煎，吞黃連阿膠丸（用黃連、茯苓、阿膠）。雖然，此論肛門挾熱而腫脹也。其或腸中虛薄不收，則理中湯、釣腸丸（系收澀大方）、養髒湯輩主治，烏賊骨、木賊草敷之。（同上）
脫肛屬氣熱，氣虛，血虛，血熱。氣虛者補氣，參、芎、歸、升麻。血虛，四物湯。血熱者涼血，四物湯加炒柏。氣熱者，條芩六兩，升麻一兩，曲糊丸。（《丹溪》）
氣虛不能收斂，脈虛或久病後脫肛，補中益氣湯。（《指掌》）
脫肛者，乃大腸熱甚也。或久洞洩，或腸風下血，小兒叫呼，并久痢，婦人産育，用力過多，皆緻肛門脫出。熱甚與腸風者，用涼血清腸散。久瀉痢者，補養脾胃，參術實脾湯。用力過多者，十全大補湯。俱加升提之藥。然亦有髒寒而緻者，此由髒腑（按∶謂肺、大腸）氣虛生寒，不能禁故也。必須溫肺藏，補脾胃，久則必收矣。（《統旨》）
脫肛之症，多由腸内有積而清氣不升，如痢疾裡急後重而下脫也。治當從《滞下》門，先推去積滞，然後升補，積滞去而清氣自升，不複脫下。其或因下血，及痢疾之後，脫而不收者，為虛，升補之藥，看氣血孰重。
脫之已久，當以澀劑收之。腸胃有風，脫而下血者，以風藥舉之。脫久亦有虛寒者，當溫藥微洗，内服大補之劑。（《赤水》）
黃桂峰雲∶親見一人，裡急後重，肛脫紅腫，百藥皆試，乃有蟲在肛故也。（《同上》）（按∶《直指》曰∶凡腸頭作癢，即是腹中有蟲，生艾、苦楝根煎湯熏洗，仍以幹艾、生姜煎服。）
《内經》曰∶下者舉之。徐之才曰∶澀可去脫。皆治脫肛之法也。故古人之治此者，多用參、歸、術、川芎、甘草、升麻之類以升之補之，或兼用北五味、烏梅之類以固之澀之，仍外用熏洗收澀之藥，則無有不愈。瀉痢不止而滑脫者，胃關煎（見《洩瀉》），或加烏梅、北五味、文蛤、木香之屬以佐之。凡虛中挾火，或熱赤，或腫痛，宜用補中益氣湯，加黃芩、黃連、槐花之類，加減治之。（《景嶽》）（節錄）
大腸受熱則赤腫，受寒則白滑，當審其因證。绯赤腫痛，不可用熱湯熏洗，尤忌五倍子等酸澀收斂，湯氣蒸發，則愈腫愈痛，宜熊膽磨水點之。病勞人脫肛，骨肉相失，聲散嘔血，陽事不禁，夢寐交侵，呼吸不相從，晝涼夜熱者死。唾膿血者亦死。其脈不數而有根蒂，及頰不赤者生。（《醫通》）
治方香荊散，治脫肛。
大香附 荊芥穗（半兩） 縮砂（二錢半）
上末，每服三錢，食前，新水煎數沸即服。小兒通用。（《直指》）
縮砂湯，治大腸虛而挾熱，脫肛紅腫。
縮砂 黃連 木賊（各等分）
上為細末，每服二錢，空心用米飲調下。（《奇效》）
涼血清腸散。
生地黃 當歸（各二分） 防風 升麻 荊芥（各一錢） 黃芩（炒） 黃連 香附（炒） 川芎（各八分）
甘草（五分）
水煎服。（《統旨》）《回春》治痔漏秘方，于本方去香附、甘草，加芍藥、烏梅、枳殼、槐角。
提肛散，治氣虛肛門下墜，及脫肛便血，脾胃虛弱等症。
川芎 歸身 白術 人參 黃 陳皮 甘草（各一錢） 升麻 柴胡 條芩 黃連 白芷（各五分）
水二鐘，煎八分，食遠服，渣再煎服。（《正宗》）《壽世》提氣散，治脫肛虛寒，于本方去川芎、陳皮、芩、連、白芷，加白芍、幹姜、羌活。
參術芎歸湯，治瀉痢後及産育，氣虛脫肛，脈濡而弦者，即補中益氣湯去柴胡，加白芍、川芎、白茯、生姜煎服。（《六要》）
诃子人參湯，治瀉痢産育，氣虛脫肛，脈濡而弦者。
诃子（煨去核） 人參 白茯苓 白術 炙甘草 蓮肉 升麻 柴胡（各等分）
上水加生姜煎服。（《準繩》）
參術實脾湯。
白術（黃土炒） 人參（二錢） 肉果（面煨一錢半） 白茯苓 白芍藥（炒各一錢） 附子（炮八分）
炙甘草（七分） 陳皮（一錢）
水二鐘，姜三片，棗二枚，煎八分服。下陷，加升麻。（《統旨》）
治肛出方。
磁石（四兩） 桂心（一尺） 皮（一枚，按∶《外台》炙黃。）
上三味治下篩，飲服方寸匕，日一服即縮（《外台》作一日服，十服即縮）。慎舉重及急帶衣，斷房室周年乃佳。（《千金》）《三因》名 皮散。《聖惠》治經年下痢，脫肛不收，鼈甲丸，于本方加鼈甲，煉蜜和丸。
治大腸虛冷脫肛，宜服此方。
幹蝸牛子（一百枚微炒搗羅為末） 磁石（二兩搗碎淘去赤汁）
上件藥，以水一大盞，煎磁石五錢，至五分去滓，調蝸牛末一錢服之，日三服。（《聖惠》）
《十便》名縮腸散。（按∶《要訣》治脫肛，磁石末，每二錢，食前米飲調下，外用鐵鏽磨湯溫洗。此法過巧，難信。）
龍骨散，治大腸虛，肛門脫出。
龍骨 诃子（各一錢半） 沒石子（二枚） 粟殼 赤石脂（各二錢）
上末之，每服一錢，米飲調下。（《準繩》）
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