論中醫診療的個性化
·對同一問題各抒己見的“百家争鳴”，一方面促進了學術交流與發展，另一方面卻又因角度不同、标準不清而造成争議紛纭。
·藥物各有偏性，組方各具特點，而醫者對其性能的理解角度與把握程度不一，因而即使在治法相同的情況下，選方用藥也會時有出入，尤其是在藥味、藥量上表現更明顯。
·蒲輔周認為一人一方是“辨證論治的真谛”，但在體現這種“一人一方”的個體化治療方案時，卻會因醫者的個性化因素而出現“一人一識”。
在辨證論治原則的指導下，中醫學臨床診療展現出一大特色——個體化方案，即對患者病情進行綜合分析，得出辨證結論，據此制定符合個體實際的治療方案。而在這一過程的每個環節，醫者的自身因素，如習醫經曆、學術傾向、用藥習慣，甚而性情等，也都起着或隐或顯的背景性作用，久則還會形成自己的診療風格。這種現象在名醫大家的診療過程中比比皆是。茲就醫者診療中的個性化現象作一梳理分析。
百家争鳴的利與弊
中醫學源于生活與臨床實踐，其形成經曆了一個漫長的積累過程。由于中醫學采用了時行的陰陽五行學說作為說理工具，并在對人體結構基本了解的基礎上，構建了别具一格、兼具自然科學與社會科學特性的生理學、病理學及與治療相關的藥物學、方劑學等，因而其理論體系與古代哲學淵源深厚，與中國傳統文化融為一體。但與此同時，這種重于宏觀、偏于定性、虛實相兼的風格，又明顯存在着準确性與規範化的不足，為習者留下了過大的意會空間。東漢醫家郭玉為此歎道：“醫之為言，意也。”
晉代《針灸甲乙經·序》有“仲景本伊尹之法，伊尹本神農之經”之言，道出中醫有學派之分的事實。可以說是獨特的文化與時代背景，造就了中醫學“一源多流”的學術景觀。具體表現為學說或觀點紛呈，學派或流派林立，如影響深遠的有醫經學派、傷寒學派、河間學派、易水學派、攻邪學派、滋陰學派、溫補學派、溫病學派等。另外尚有衆多的具有一定區域性的流派，如新安醫派、孟河醫派、錢塘醫派、吳中醫派、嶺南醫派、海派中醫、火神派等。這些學派或流派大都特色鮮明，自成體系，代有傳人。
師承授受是千百年來中醫教育的主要模式。由于師者各有學術主張，自成一說，因而在此背景下，習者于每天的聽課侍診中，耳濡目染，潛移默化，不知不覺便留下了各門派的烙印。
盡管現今院校教育在很大程度上已取代了傳統的師承教育模式，醫者大都受過規範、系統的中醫理論教育與培訓，但學術流派的影響力還廣泛存在，不少醫者在診療中或拜于某師，或私淑某家，并藉此形成自己的學術風格。
對同一問題各抒己見的“百家争鳴”，一方面促進了學術交流與發展，另一方面卻又因角度不同、标準不清而造成争議紛纭。以消渴病為例，從各個病位（肺、肝、脾、胃、腎、心）論治者有之，從不同病性（氣虛、陽虛、陰虛）論治者有之，從各種病因（燥、濕、痰、瘀）論治者有之，林林總總，觀點竟有十數種之多。再如對新冠肺炎的認識，一些業内名家就有寒濕疫、溫熱疫、濕毒疫、冬瘟濕疫、濕熱疫、濁毒疫、溫熱濁毒、寒濕熱濁毒，及濕熱虛毒瘀并存等十餘種觀點。
醫家用藥各有偏好
“法随證立，方從法出”是中醫學辨證立法選方的基本原則。由此出現了證同治亦同的“異病同治”，證異治亦異的“同病異治”。盡管如此，實際過程卻存在着千差萬别，充斥着個性因素。這是因為辨證時難免要受醫者的學術觀點、臨床經曆等的影響，因而常見對同一病證的判斷側重不同，進而治療也會各有千秋。
用藥過程更是如此。由于藥物各有偏性，組方各具特點，而醫者對其性能的理解角度與把握程度不一，因而即使在治法相同的情況下，選方用藥也會時有出入，尤其是在藥味、藥量選擇上表現更為明顯。這也是中醫臨床經驗表現最為集中的一個領域。
先賢早有“用藥如用兵”之喻，認為用藥治病猶如派兵遣将抗擊敵寇，唯有知己知彼，方能百戰不殆。知彼者，應知曉病因、病位、病勢、病性；知己者，當明晰藥之氣、藥之味、藥之能、藥之至、藥之勢。這顯然需要經曆一個反複察驗、日臻完善的認識過程，其間對一些藥物個性的認識更是要通過用和悟而逐步加深，自然會帶有醫者的個性化印迹。
一些醫家對某些藥物體驗深刻，把握細緻，日久甚而會形成某種偏愛。如晚清劉鴻恩治療雜病重視斂肝，并認為烏梅為斂肝補肝之上品。在其《醫門八法》全書62個雜病方中，有52方選用之，自稱“烏梅學究”，世稱“烏梅先生”。再如近代張錫純對石膏感悟透徹，贊譽有加，如稱其為“清陽明胃腑實熱之聖藥，無論内傷外感用之皆效”，“治外感實熱者，直如金丹”，還誇其“為藥品中第一良藥，真有起死回生之功”“能挽救回人命于頃刻也，是普濟群生之藥”，自創用石膏之方20餘首，所用輕則用兩許，常則四五兩，重則可至七八兩，且應用之巧，論理之透，無人能及，時稱“石膏先生”。再如當代徐小圃，擅用小青龍湯、麻杏石甘湯加減，以麻黃宣肺為主治療當時尚無特效藥的小兒肺炎，因其效彰而得名“徐麻黃”。
諸如此類還有很多，如陸仲安擅用黃芪，孔伯華擅用石膏，施今墨擅用對藥，汪逢春擅用鮮藥，蕭龍友處方首味常用沙參，朱良春、張炳厚擅用蟲類藥，吳佩衡、李可擅用附子，劉沛然擅用細辛……
組方講謀略，用藥有法度，醫者的風格常體現在處方中。用藥或輕巧靈動，即思路清奇明晰，處方味少量小，如葉天士、程門雪等；或厚實規整，即處方四平八穩，君臣佐使規範，用量整體較大，多用平和之品，如傅青主、王清任、張錫純等。當然也有兩者兼有者，如章次公、施今墨、姜春華等。此外，在名老中醫的經驗介紹中，我們還時常能領略到，用藥或樸實無華、平淡無奇，或别出心裁、獨具匠心；或用常藥常量、輕靈和緩，或用奇藥大劑、峻烈勇猛……既有細緻入微的小處着眼，也有不拘小節的大處着手；既有随機應變之靈活，也有以不變應萬變之定力；既有處變不驚、胸有成竹的從容氣度，也有氣勢非凡、重兵闖關的超人膽略……
一人一方與一人一識
蒲輔周曾言：“善治病者，一人一方，千人千方，如一鎖一鑰，千鎖千鑰，務期藥證相符，絲絲入扣”，并認為此乃“辨證論治的真谛”。但在體現這種“一人一方”的個體化治療方案時，卻會因醫者的個性化因素而出現“一人一識”。
人有其性各不同。患者是這樣，徐靈胎對此有“病同而人異”之論，謂“七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之别，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖中，而于人之氣體迥乎相反，則利害亦相反矣。”醫者也是這樣，診療中的個人認識随處可見，即張景嶽所言之“證随人見”。這種診療的個性化行為是經驗主導背景下的一種結果，在現代醫學診療中也同樣存在，隻是在中醫學領域表現更為突出，這是因為中醫的成長過程需要“勤求古訓，博采衆方”，汲取百家之長，研習衆派之技。
學習各家之長，既要持中守正，不偏不倚，又要師而不泥，靈活變通，即如先賢言“檢譜對弈弈必敗，拘方治病病必殆”，還需摒棄門戶之見，避免厚己薄人。清代費伯雄曾明确反對後世醫家學派間的偏執之争，并諄諄告誡：“吾願世之學者，于各家異處，以求其同。則辨證施治，悉化成心，要歸一是矣。”
習醫講究境界，并由此而有認知的深淺、風格的差别。清代曹仁伯在《琉球百問》中說得好：“學醫當學眼光，眼光到處，自有的對之方，此中有說不盡之妙。倘拘拘于格理，便呆鈍不靈。大約功夫到時，眼光中無相同之病，看一百人病，便有一百人方，不得苟同，始為有味。若功夫未到，便覺大略相同。”浙江名醫範文甫也言：“醫之用藥與大将用兵、文人操觚無異也，随機應變，自抒機杼而已。看一病，立一方，有此用之而效，彼用之而不效；此用之而得生，彼用之而死者，何也？機杼不同也。”
從個性化診療特征來看，中醫的療效水平更多取決于醫者的知識結構和思維能力，而與年齡并沒有必然的關系。醫者從開始臨診到形成個性化診療特征，其診療水平在這段成長期裡，的确是随着年齡增長、閱曆增加、經驗積累而逐步提高。但當個性化診療形成之後，其診療水平就基本上處于一個平穩的狀态。
個性化診療取決于醫者的經曆與經驗，是思維定勢的表現。而這種慣性思維，是在長期的學習與模仿中不知不覺形成的，即如《荀子》所言之“積行成習，積習成性，積性成命”。在情境不變的前提下，它使人能夠應用已掌握的方法迅速解決問題。而在情境發生變化時，它又會妨礙納新，成為創造性思維的枷鎖。
綜上所述，診療的個體化與個性化是中醫臨證的兩大特征，前者針對的是患者，後者涉及的是醫者。這種診療行為特征的出現，有着内在的必然性，因而應理性看待。筆者認為，就個性化診療而言，在思維定勢形成之前，應力求打牢專業基礎，廣采博獵，兼收并蓄，反複臨床，勤加演練，養成純正的中醫思維習慣；在思維定勢形成之後，還要不斷學習借鑒，汲取新知，并敢于突破自我，學以緻用，提高療效。(朱光)
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