五十四條:病人藏無他病,時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。
五十四條還是分三步來說,第一步條文中提取藥證,第二步和别的藥證的鑒别,第三步講一些醫案。
五十四條說了病人髒無他病,就是說沒有别的器質性的疾病,時發熱自汗出而不愈者,這個時是定時的意思,就是定時定點的意思,就是有一個規律性,發熱自汗出而不愈者,這裡又提到了一個發熱,因為桂枝證就有一個發熱在了,發熱惡寒那患者是發熱汗出那,桂枝證本身就有發熱而這個發熱更局限了,這個發熱是有時間段的,因為桂枝證本身就有汗出,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,就會出汗嗎,這一條我理解就是桂枝湯的一個重複,就是把桂枝湯的藥證局限在一個定時上了,把大的桂枝湯縮小到一個點上了而已,此衛氣不和也,先其時發汗者愈。怎麼辦呢?我們在他定時之前把這個汗發出來就可以了。所以說這個裡面的藥證就是三點,第一個是定時,第二個是發熱,第三個是汗出,這些都是桂枝證,也就是說,桂枝證多了一個規律性、時間性、定時性,因為之前一直沒有提到過桂枝湯的一個定時的特點,因為會想到往來寒熱,這也是有一種時間段的感覺,一會冷一會熱,這也是有時間段的改變,所以着重點是定時上。
第二個問題講一下,五十四條裡講了發熱、汗出、定時這三點,通過這三點我們分别跟相類似的條文進行鑒别一下,關于定時,之前二十三條裡有一個一日二三度發,就是一天發作兩次或者三次,這個也有一個時間段的問題,太陽病得之八九日,如瘧狀,啥叫瘧狀呢,就是這個時間段,可能一到三點他會發熱惡寒,七點到八點他又發熱惡寒,他有一個時間段這就是如瘧狀。發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲隻可,一日二三度發,就是一天發作兩三次,就像往來寒熱,就是一會熱一會冷,完了還有一個時間段,過了這個時間段就好了,所以二十三條也涉及到一個定時的問題,和桂枝湯的時發熱的定時呢進行鑒别一下,二十三條和桂枝湯的區别在哪呢?二十三條用的是桂枝麻黃各半湯,也就是說他含有桂枝湯的一部分,同時他還加上了一個麻黃湯,那麼他們的區别在哪呢,定時有了,發熱有了,但是我們講到五十四條沒有惡寒的,而二十三條是有惡寒的,也就是說這裡面有惡寒的時候,有怕冷的時候,也就是說還存在表實證的時候,單純靠桂枝湯這個寒解決不了,所以他們的區别點就在于冷或不冷這個地方,就是說二十三條和五十四條他們都可以有定時、如瘧狀、發熱、出汗,但是二十三條與五十四條最主要的鑒别點是怕冷。
還有一個二十六條,服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。二十六條和五十四條相鑒别的點在哪呢?都是有出汗,但二十六條裡面有一個大煩渴不解,這就是兩條關鍵的鑒别點渴與不渴,不渴的發熱的定時的出汗的是桂枝湯,渴的出汗的是白虎加人參湯,所以五十四條與二十三條的鑒别點是寒與不寒,與二十六條的鑒别點是渴與不渴。
第三個問題講一下相關的醫案,昨天講五十三條的時候提到的老大娘就是很典型的每天下午後背熱,晚上和上午的時候就沒有這種感覺了,這不就是有一個時間段嗎,也就是有一個定時出現了,并且後背熱的時候也會出汗,出完汗也不會冷,也就是說沒有惡寒,這就排除了第二十三條了,吃了三付桂枝湯就好了。
有話要說...