天使說傷寒--五十六條文講解
文字整理:五行
五十六條：傷寒，不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯，其小便清者[一雲大便青]，知不在裡，仍在表也，當須發汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
五十六條先不說藥證，講一下鑒别和醫案。
五十六條講的是傷寒不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯，這裡面隻是提到了承氣湯，因為承氣湯有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，在五十六條之前隻提到了調胃承氣湯，大小承氣湯都沒涉及到，所以就不說了，傷寒不大便六七日，就是說傷寒的時候六七天不大便了，還有頭痛發熱，這三個症狀同時存在的時候，太陽傷寒也可以有頭痛發熱，也可以大便好幾天不下，所以說表證也可以出現這三個症狀，例如麻黃湯、桂枝湯裡面也可以有頭痛發熱，因為他們力氣都作用在表，大便好幾天不下也是很正常的，所以頭痛發熱大便幾天不下可以說表證，但這裡面提到了承氣湯，說明同時也可以說裡證，具體承氣類裡證是什麼樣的，相對表證有一些裡熱的症狀，在陽明病的時候會講到，身大熱、汗大出、不惡寒、反惡熱、大便幹燥、大便硬、幾天不大便都是裡熱的狀态，這個時候我們會想到承氣類或者白虎類，涉及到腹痛腹脹的承氣類會多一些， 那麼問題就出來了， 既然表證也可以出現不大便、頭痛、有熱就是桂枝湯證或者麻黃湯證都可以，那麼承氣湯類也可以出現有熱、頭痛、不大便。那怎麼區别呢？
鑒别點說的很清楚了，其小便清者知不在裡仍在表也。大便飲食看不出來了，那就問一下小便就可以了，如果小便清長的、白色的那麼他還是在表。如果小便是黃色的、濁的、臭穢的或者是有味道濃濃的那麼就是在裡了。這就是通過小便來判斷表與裡的一個重要的指标。
有一個醫案，我把着眼點放在小便上，找到了黃連證，最終選擇了白頭翁湯，這個醫案治的是帶下病，帶下總是淋漓不斷、色黃、質粘稠而且是臭穢的、晚上陰部會瘙癢、心煩、睡不着覺、小肚子脹、腰痛、飯也不愛吃、口幹口苦、大便一天一次、特别小便是黃而且是臭的、舌邊是紅赤的，這個醫案一派的熱象，心煩難寐的話這個我找到了一個黃連證，但是又看到了口幹口苦，又是黃連黃芩證，之後還有小便的黃臭，又是一個黃連證，舌邊尖紅赤還是黃連證，之前會問胃口愛不愛餓，看他心煩難寐或者舌尖紅口苦。之前一直沒有注意小便，通過這個醫案我就推出來了，小便黃臭黃連證的機會很大很大。
五十六條講的就是小便清在表，小便黃臭在裡。在裡的話就是各種裡熱，用承氣類可以、用黃連黃芩類可以、用石膏栀子這些清裡熱的都有機會。所以通過小便的清或者小便的渾濁臭穢可以區别表證和裡證。也就是區别用麻黃類的桂枝類的承氣類的。之後再看現在确定了，小便清不是承氣湯了。
那我們就用麻黃湯發汗了，結果發完汗後腦袋還痛，鼻子還出血，這個時候脈象肯定不能是浮緊脈了吧，上次我們剛提到了麻黃的脈象是浮緊的，發汗之後他的脈象不在是浮緊的了，但是他的頭是痛的鼻子是出血的，脈象是浮緩的，這個時候我們要用的是桂枝湯。如果發汗後脈象是浮緊的這個時候應該還是用麻黃湯，主要區别點是看脈是緊還是緩。
關于鼻子出血這個問題之前有四個條文提到過，四十六條裡其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。就是說一派的寒象，脈浮緊、身疼痛、無汗這個時候我們用麻黃湯，就是麻黃表閉的非常嚴重用了麻黃湯，用了麻黃湯以後出現了一個冥眩的反應，出現了頭暈目眩、發煩、鼻子出血這個時候不要害怕，因為這個是病解的趨勢。過一段時間頭也不暈了、鼻子也不出血了麻黃證就解掉了。四十七條呢也是脈浮緊，無汗疼痛，通過鼻子出血自己就把緊脈解掉了就好了。和四十六條是不一樣的，四十六條的鼻子出血是用了麻黃湯之後，四十七條是沒有用麻黃湯自己通過鼻子出血解掉的。五十五條傷寒脈浮緊沒有汗鼻子也出血，但這個出血沒有達到解表的目的，所以接着還得用麻黃湯，接着發汗之後這個表證徹底去除掉了。五十六條同樣也是頭痛、鼻子出血，是用了麻黃湯之後出現的頭痛、鼻子出血，但這個時候的脈象肯定是浮緩的，所以用桂枝湯，如果脈還是浮緊的、頭痛、鼻子出血這個時候還得用麻黃湯，這就是有關四個出血的問題，有時候不同的情況下出血的意義也不一樣，這個鑒别點就完事了。
還有若頭痛者，必衄，這一點用了麻黃湯之後頭還痛、鼻子出血？還有一個問題就是氣上沖的問題沒有解決，麻黃湯裡有桂枝，桂枝湯裡也有桂枝，但他們的量不一樣，麻黃湯裡面桂枝的量不如桂枝湯裡面桂枝的量多，所以說氣上沖的問題解決了一部分，沒有完全解決掉，所以氣還是往上走，出現了頭痛、鼻子出血。十五條講了桂枝證治氣上沖的作用，太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。沒有說麻黃可以治氣上沖，氣上沖是桂枝的一個藥證，很多頭痛我在臨床作為桂枝的藥證，麻黃是第二位的了，桂枝可以作為第一位的，這就是藥證的優先選擇的問題。
之後講一下醫案吧，桂枝湯治頭痛的醫案有兩例，一例是毛線的醫案，月經後頭痛剛開始痛的很輕，到了四五天的時候頭痛難忍，平時怕風怕冷，愛出汗，脈浮弱的，用的是桂枝湯，效果非常的好，一副就好了。
還有君平的醫案，無汗、怕風、頭痛、沒有勁整體人是弱弱的，脈是浮緩的，用的也是桂枝湯效果非常好，這裡不要看到沒有汗就的是麻黃湯，因為脈是浮緩的，沒有勁整體人是弱弱的，所以整體狀态是桂枝湯證。
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