入睡難、多夢眠淺、早醒易驚、定時醒、徹夜不眠一一徐浩教授辯治失眠經驗
作者 / 1張豔1張傑1鞠建慶1徐璇2徐浩1北京中醫藥大學2中國中醫科學院西苑醫院
失眠是指失眠者對睡眠時間和( 或) 睡眠質量不滿意( 也可表述為睡眠後存在未恢複感) ，影響日間社會功能的一種主觀體驗。2006 年中國睡眠研究會在6 個城市進行的一項研究表明，中國内陸成人存在失眠症狀高達57%，比例遠超過歐美地區發達國家。西醫治療失眠多采用鎮靜安眠類藥物，長期服用易出現一系列不良反應。中醫藥有源遠流長的經驗積累、個體化治療和辨證論治的獨特優勢，使其在失眠辨證論治過程中發揮良效。徐浩教授為中國中醫科學院西苑醫院心血管科主任醫師，博士生導師，第三批全國中醫優秀臨床人才，辨治失眠遣藥組方多具特色，現将其辨治失眠的思路及經驗總結如下，以飨讀者。
1 對失眠病機認識——總屬陰陽失交
失眠原因較多，但總與心肝脾腎及陰血不足有關，“陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤”，因此徐浩教授認為其病機變化總屬陰陽失交，以陽盛陰衰為主。實邪可有火熱、痰熱、食積、瘀血、風陽，虛則以陰虛火旺、心脾兩虛及心膽氣虛多見。失眠辨證，分清髒腑、虛實。①辨髒腑: 與心、肝、脾、胃、腎功能失調關系密切。如急躁易怒而失眠，多為肝火内擾; 脘悶苔膩而失眠，多為胃腑宿食，痰濁内盛; 心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺; 面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運。②辨虛實: 心火亢盛或肝郁化火所緻者為實; 脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所緻者為虛; 失眠久病，病機複雜，可表現為虛實夾雜，當辨證論治。 2 分型辨治，方證對應
2.1 入睡困難：此型失眠是指躺在床上難以入睡，入睡時間≥30 min，是睡眠障礙的常見類型。徐浩教授認為此型多為陽熱( 火熱、郁熱、陽亢) 或實邪( 痰、瘀、氣滞、食積、内風) ，因陽氣相對亢勝或為邪氣所擾，不能順利轉入陰分，從而導緻入睡困難。臨床所見，火為失眠的常見病因，心火亢盛者常用黃連解毒湯苦寒直折; 肝火明顯者，龍膽瀉肝丸加減; 肝郁化火者，丹栀逍遙散; 痰熱内擾者，黃連溫膽湯加減; 熱郁胸膈、心胸煩悶不甯者，栀子豉湯加減; 熱郁中焦，心下痞滿，伴或不伴有便秘，大黃黃連瀉心湯加減。對于郁熱者，常合入升降散、四逆散加減化裁。除栀子、黃連外，清火常用蓮子心、竹茹、丹參、郁金等清心除煩藥物。對其他實邪，相應給予溫膽湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、半夏秫米湯、天麻鈎藤飲等加減化裁治之，療效甚捷。 2.2 多夢：此型失眠是指睡眠不實，睡眠中夢境紛纭不休，醒後則神疲乏力、頭昏，對日常生活有明顯影響者。《醫宗必讀》雲:“魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養，故交睫即魇。”徐浩教授認為此型多責之于肝，常采用柴胡加龍骨牡蛎湯加減治療，該方出自《傷寒論》，原治“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者”，徐浩教授總結自身經驗，臨證把握“驚”字，見驚恐、噩夢者多用此方; 對于肝郁化火證，臨證把握“情志緻病”病因，常選用丹栀逍遙散加減，取其清肝瀉火，疏肝行氣之功。在此基礎上，常重用石決明、珍珠母、磁石等平肝潛陽、重鎮安神之品至30～60 g，取效頗佳。
2.3 眠淺、覺醒多、早醒：此型失眠臨床表現可見夜間覺醒次數過多和( 或) 時間過長，包括以下幾種情況( ≥1項) : ①夜間≥5 min 的覺醒2 次以上; ②夜間覺醒時間≥40 min; ③覺醒時間占睡眠總時間的10%以上; ④或睡眠覺醒時間較正常時間提前30 min 以上，甚至較平時早醒1～2 h，總的睡眠時間少于6 h。徐浩教授認為此型失眠多屬虛證( 陰虛、血虛) ，陰分不足，難以持續涵養陽氣，導緻睡眠輕淺、易醒、早醒。對于陰虛火旺明顯，虛煩、口幹口苦等熱象較甚，常選用黃連阿膠湯、朱砂安神丸、百合知母湯、百合地黃湯加減; 陰虛火旺之熱象不顯者，常選用天王補心丹或柏子養心丸加減; 心陰不足，肝氣失和之髒躁，常伴精神恍惚，喜悲傷欲哭，予甘麥大棗湯加減; 肝血不足，虛熱内擾者，予酸棗仁湯加減; 氣血不足、心脾兩虛者，予歸脾湯或四物安神湯加減。 2.4 易驚醒：此型失眠病人平時即膽小，易驚吓，夜眠稍有動靜即易驚醒，或失眠有受驚吓的誘因，多屬于心膽氣虛。《沈氏尊生書·雜病源流犀燭·不寐多寐源流》指出: “有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者”。對心膽氣虛證，臨證把握“易受驚吓、心悸、神志不安”特點，常用安神定志丸加減。兼有虛煩、脘痞、嘔惡等痰濁或痰熱内擾，常選用溫膽湯、黃連溫膽湯或柴芩溫膽湯。心膽氣虛，兼有血虛、痰濕者，常選用十味溫膽湯( 溫膽湯減去清膽化痰的竹茹，加入人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志) ，補養安神之力大增，并以遠志交通心腎，使水火既濟。 2.5 定時醒：這型病人常常在01: 00 ～03: 00 定時醒來，多種方法治療效果欠佳，此時酌情考慮烏梅丸治療。夜間01: 00 ～03: 00 為厥陰經主，而烏梅丸為厥陰病主方，凡在夜間01: 00～03: 00 發病或病情加重，常法無效時，徐浩教授常選用烏梅丸，若伴有寒熱錯雜症狀，則是應用本方指征。 2.6 徹夜不眠：徐浩教授認為此型失眠病機多為心腎不交、陰陽失和或瘀血内阻。心腎不交、陰陽失和者除應用交泰丸外，徐浩教授常喜用王幸福老師之失眠立效飲，該方由生地/熟地200～500 g 及肉桂5～10 g 組成，尤适用于機體陰陽逆亂導緻徹夜難寐及長期服用安眠藥的頑固型失眠，以調和陰陽、恢複陰陽氣機正常運行。對頑固型失眠兼有大便幹結者常選用生地200～500 g，起到清熱生津滋陰、養血之功; 大便正常的年老病人可選用熟地200 g，補血滋陰、填精益髓。因熟地滋膩礙胃，脾胃功能較差者适當減少熟地用量。徐浩教授臨床應用此方時特囑短期使用，中病即止，以免藥物偏性過大。對瘀血内阻者，則以血府逐瘀湯加減化裁，常伍入兼有理氣活血及安神之功的藥對合歡皮、郁金，取效頗佳。 3 病時為治，因時制宜
《靈樞·歲露篇》雲: “人與天地相參也，與日月相應也”，自然環境的周期性變化、天地陰陽的盛衰消長，使一天有晝夜晨昏的節律變化，人與自然界是統一的整體。徐浩教授依托“因時制宜”“人與天地相應”理論，除常規治療失眠的方法外，提倡治療失眠方劑應“睡前頓服”，即将原來常規早晚分服中藥濃煎為100 mL 睡前1 h 頓服。此法始于宋代，珍珠母丸、辰砂還志丸均強調于夜卧時姜湯送服。這種服藥方法，可更好地發揮助眠藥效，而又不緻白天因安神藥過多出現困倦副作用，使治療失眠的作用功專力宏。 4 驗 案
病人，女，55 歲，2018 年 2 月 7 日就診。主訴: 夜眠欠安、多夢、易驚醒3 年，加重1 個月。初診: 病人3 年前生氣後出現夜眠欠安，未予重視。2018 年1 月病人無明顯誘因出現徹夜不寐，需服用奧沙西泮輔助睡眠。現病人因夜夢多，易驚醒，睡眠時間減少，頭昏沉感，周身乏力，健忘，偶腹脹、胸痞滿悶，下午未申時烘熱汗出，手足心熱，時心悸心煩，口幹欲飲，納可，二便調等症狀來診。舌脈: 舌暗邊齒痕苔薄黃，脈左弦細、右沉細。處方以柴胡加龍骨牡蛎湯加減: 柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參 15 g，茯神 30 g，黃連 6 g，肉桂 3 g( 後下) ，生龍骨 30 g( 先煎) ，生牡蛎 30 g( 先煎) ，磁石 30 g( 先煎) ，枳殼 10 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，陳皮10 g，桃仁10 g，遠志15g。共服5 劑，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服，忌食辛辣。二診( 2018 年2 月12 日) : 睡眠較前明顯好轉，不借助奧沙西泮已可入睡，夜夢減少，睡眠時間延長至4 h，胸悶明顯減輕，下午時有潮熱汗出，手足心熱，腹脹滿，納可，小便可，大便不成形，每日1 行。舌脈: 舌暗胖邊齒痕，苔薄黃，脈左弦細、右沉細。病人不寐症狀明顯好轉，時脾胃不和，腹脹滿，舌邊齒痕，下午時烘熱汗出，應加強理氣化痰、清熱除煩安神之力。處方: 上方去黨參，加知母10 g，郁金15 g，陳皮、枳殼加至15 g。共14 付，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服。三診( 2018 年2 月28 日) : 諸症顯減，睡眠明顯好轉，可睡4～5 h，夜間不易驚醒，夜夢明顯減少。腹脹減，煩躁減，仍手足心熱，納可，二便調。病人不适症狀明顯緩解，仍有手足心熱，加強清熱涼血滋陰之功。上方: 知母加至15 g，加百合15 g，丹參30 g，去陳皮、炙甘草。共14 付，濃煎 100 mL，睡前 1 h 頓服。2018 年4 月12 日電話随診，上述症狀鮮少發作。
按: 根據方-證模式判斷此失眠屬多夢-肝郁氣滞，膽熱擾心證。病因多為肝氣郁滞，氣機不暢，痰熱内蘊; 病位: 多責之心、肝、脾。服藥時間: 取因時制宜之意，睡前服藥，鎮靜安神。本例病人因情志因素，導緻肝氣郁結，失于疏洩，氣機升降失調，日久化火，擾亂心神，氣機不利，津液停積成痰，上蒙清竅，故而出現失眠，眩暈，心煩心悸，健忘，口幹等症狀; 肝膽郁滞出現膽怯易驚，噩夢頻作; 根據五行相克原理木旺克土，肝郁不達緻脾虛不運，緻腹脹滿。治以疏肝解郁，清化痰熱，鎮驚安神之法，方以柴胡加龍骨牡蛎湯加減，取其和解少陽，通陽洩熱，安神鎮靜之功。此方中既有小柴胡湯和解少陽，疏利肝膽; 又有溫膽湯化裁，理氣化痰、利膽和胃; 易原方桂枝為肉桂，與黃連配伍，取交泰丸之意，交通心腎，引火下行; 易茯苓為茯神，取其健脾安神之功; 根據病人舌下脈絡青紫，加用桃仁活血祛瘀。二診、三診，病人睡眠好轉，夜寐安，仍腹脹、潮熱煩躁，遂去黨參，加陳皮、枳殼至15 g，燥濕化痰、理氣化積; 加丹參30 g，百合、郁金各15 g，滋陰清熱。2 個月後電話随診，症狀鮮少發作，收效頗佳。徐浩教授掌握失眠纏綿難愈的病變特點，辨治時多用經方，擅抓主症，兼容并蓄。臨證常綜合上述辨證方法，權衡輕重靈活運用，多獲良效。
失眠是指失眠者對睡眠時間和( 或) 睡眠質量不滿意( 也可表述為睡眠後存在未恢複感) ，影響日間社會功能的一種主觀體驗。2006 年中國睡眠研究會在6 個城市進行的一項研究表明，中國内陸成人存在失眠症狀高達57%，比例遠超過歐美地區發達國家。西醫治療失眠多采用鎮靜安眠類藥物，長期服用易出現一系列不良反應。中醫藥有源遠流長的經驗積累、個體化治療和辨證論治的獨特優勢，使其在失眠辨證論治過程中發揮良效。徐浩教授為中國中醫科學院西苑醫院心血管科主任醫師，博士生導師，第三批全國中醫優秀臨床人才，辨治失眠遣藥組方多具特色，現将其辨治失眠的思路及經驗總結如下，以飨讀者。
1 對失眠病機認識——總屬陰陽失交
失眠原因較多，但總與心肝脾腎及陰血不足有關，“陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤”，因此徐浩教授認為其病機變化總屬陰陽失交，以陽盛陰衰為主。實邪可有火熱、痰熱、食積、瘀血、風陽，虛則以陰虛火旺、心脾兩虛及心膽氣虛多見。失眠辨證，分清髒腑、虛實。①辨髒腑: 與心、肝、脾、胃、腎功能失調關系密切。如急躁易怒而失眠，多為肝火内擾; 脘悶苔膩而失眠，多為胃腑宿食，痰濁内盛; 心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺; 面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運。②辨虛實: 心火亢盛或肝郁化火所緻者為實; 脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所緻者為虛; 失眠久病，病機複雜，可表現為虛實夾雜，當辨證論治。 2 分型辨治，方證對應
2.1 入睡困難：此型失眠是指躺在床上難以入睡，入睡時間≥30 min，是睡眠障礙的常見類型。徐浩教授認為此型多為陽熱( 火熱、郁熱、陽亢) 或實邪( 痰、瘀、氣滞、食積、内風) ，因陽氣相對亢勝或為邪氣所擾，不能順利轉入陰分，從而導緻入睡困難。臨床所見，火為失眠的常見病因，心火亢盛者常用黃連解毒湯苦寒直折; 肝火明顯者，龍膽瀉肝丸加減; 肝郁化火者，丹栀逍遙散; 痰熱内擾者，黃連溫膽湯加減; 熱郁胸膈、心胸煩悶不甯者，栀子豉湯加減; 熱郁中焦，心下痞滿，伴或不伴有便秘，大黃黃連瀉心湯加減。對于郁熱者，常合入升降散、四逆散加減化裁。除栀子、黃連外，清火常用蓮子心、竹茹、丹參、郁金等清心除煩藥物。對其他實邪，相應給予溫膽湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、半夏秫米湯、天麻鈎藤飲等加減化裁治之，療效甚捷。 2.2 多夢：此型失眠是指睡眠不實，睡眠中夢境紛纭不休，醒後則神疲乏力、頭昏，對日常生活有明顯影響者。《醫宗必讀》雲:“魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養，故交睫即魇。”徐浩教授認為此型多責之于肝，常采用柴胡加龍骨牡蛎湯加減治療，該方出自《傷寒論》，原治“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者”，徐浩教授總結自身經驗，臨證把握“驚”字，見驚恐、噩夢者多用此方; 對于肝郁化火證，臨證把握“情志緻病”病因，常選用丹栀逍遙散加減，取其清肝瀉火，疏肝行氣之功。在此基礎上，常重用石決明、珍珠母、磁石等平肝潛陽、重鎮安神之品至30～60 g，取效頗佳。
2.3 眠淺、覺醒多、早醒：此型失眠臨床表現可見夜間覺醒次數過多和( 或) 時間過長，包括以下幾種情況( ≥1項) : ①夜間≥5 min 的覺醒2 次以上; ②夜間覺醒時間≥40 min; ③覺醒時間占睡眠總時間的10%以上; ④或睡眠覺醒時間較正常時間提前30 min 以上，甚至較平時早醒1～2 h，總的睡眠時間少于6 h。徐浩教授認為此型失眠多屬虛證( 陰虛、血虛) ，陰分不足，難以持續涵養陽氣，導緻睡眠輕淺、易醒、早醒。對于陰虛火旺明顯，虛煩、口幹口苦等熱象較甚，常選用黃連阿膠湯、朱砂安神丸、百合知母湯、百合地黃湯加減; 陰虛火旺之熱象不顯者，常選用天王補心丹或柏子養心丸加減; 心陰不足，肝氣失和之髒躁，常伴精神恍惚，喜悲傷欲哭，予甘麥大棗湯加減; 肝血不足，虛熱内擾者，予酸棗仁湯加減; 氣血不足、心脾兩虛者，予歸脾湯或四物安神湯加減。 2.4 易驚醒：此型失眠病人平時即膽小，易驚吓，夜眠稍有動靜即易驚醒，或失眠有受驚吓的誘因，多屬于心膽氣虛。《沈氏尊生書·雜病源流犀燭·不寐多寐源流》指出: “有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者”。對心膽氣虛證，臨證把握“易受驚吓、心悸、神志不安”特點，常用安神定志丸加減。兼有虛煩、脘痞、嘔惡等痰濁或痰熱内擾，常選用溫膽湯、黃連溫膽湯或柴芩溫膽湯。心膽氣虛，兼有血虛、痰濕者，常選用十味溫膽湯( 溫膽湯減去清膽化痰的竹茹，加入人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志) ，補養安神之力大增，并以遠志交通心腎，使水火既濟。 2.5 定時醒：這型病人常常在01: 00 ～03: 00 定時醒來，多種方法治療效果欠佳，此時酌情考慮烏梅丸治療。夜間01: 00 ～03: 00 為厥陰經主，而烏梅丸為厥陰病主方，凡在夜間01: 00～03: 00 發病或病情加重，常法無效時，徐浩教授常選用烏梅丸，若伴有寒熱錯雜症狀，則是應用本方指征。 2.6 徹夜不眠：徐浩教授認為此型失眠病機多為心腎不交、陰陽失和或瘀血内阻。心腎不交、陰陽失和者除應用交泰丸外，徐浩教授常喜用王幸福老師之失眠立效飲，該方由生地/熟地200～500 g 及肉桂5～10 g 組成，尤适用于機體陰陽逆亂導緻徹夜難寐及長期服用安眠藥的頑固型失眠，以調和陰陽、恢複陰陽氣機正常運行。對頑固型失眠兼有大便幹結者常選用生地200～500 g，起到清熱生津滋陰、養血之功; 大便正常的年老病人可選用熟地200 g，補血滋陰、填精益髓。因熟地滋膩礙胃，脾胃功能較差者适當減少熟地用量。徐浩教授臨床應用此方時特囑短期使用，中病即止，以免藥物偏性過大。對瘀血内阻者，則以血府逐瘀湯加減化裁，常伍入兼有理氣活血及安神之功的藥對合歡皮、郁金，取效頗佳。 3 病時為治，因時制宜
《靈樞·歲露篇》雲: “人與天地相參也，與日月相應也”，自然環境的周期性變化、天地陰陽的盛衰消長，使一天有晝夜晨昏的節律變化，人與自然界是統一的整體。徐浩教授依托“因時制宜”“人與天地相應”理論，除常規治療失眠的方法外，提倡治療失眠方劑應“睡前頓服”，即将原來常規早晚分服中藥濃煎為100 mL 睡前1 h 頓服。此法始于宋代，珍珠母丸、辰砂還志丸均強調于夜卧時姜湯送服。這種服藥方法，可更好地發揮助眠藥效，而又不緻白天因安神藥過多出現困倦副作用，使治療失眠的作用功專力宏。 4 驗 案
病人，女，55 歲，2018 年 2 月 7 日就診。主訴: 夜眠欠安、多夢、易驚醒3 年，加重1 個月。初診: 病人3 年前生氣後出現夜眠欠安，未予重視。2018 年1 月病人無明顯誘因出現徹夜不寐，需服用奧沙西泮輔助睡眠。現病人因夜夢多，易驚醒，睡眠時間減少，頭昏沉感，周身乏力，健忘，偶腹脹、胸痞滿悶，下午未申時烘熱汗出，手足心熱，時心悸心煩，口幹欲飲，納可，二便調等症狀來診。舌脈: 舌暗邊齒痕苔薄黃，脈左弦細、右沉細。處方以柴胡加龍骨牡蛎湯加減: 柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參 15 g，茯神 30 g，黃連 6 g，肉桂 3 g( 後下) ，生龍骨 30 g( 先煎) ，生牡蛎 30 g( 先煎) ，磁石 30 g( 先煎) ，枳殼 10 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，陳皮10 g，桃仁10 g，遠志15g。共服5 劑，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服，忌食辛辣。二診( 2018 年2 月12 日) : 睡眠較前明顯好轉，不借助奧沙西泮已可入睡，夜夢減少，睡眠時間延長至4 h，胸悶明顯減輕，下午時有潮熱汗出，手足心熱，腹脹滿，納可，小便可，大便不成形，每日1 行。舌脈: 舌暗胖邊齒痕，苔薄黃，脈左弦細、右沉細。病人不寐症狀明顯好轉，時脾胃不和，腹脹滿，舌邊齒痕，下午時烘熱汗出，應加強理氣化痰、清熱除煩安神之力。處方: 上方去黨參，加知母10 g，郁金15 g，陳皮、枳殼加至15 g。共14 付，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服。三診( 2018 年2 月28 日) : 諸症顯減，睡眠明顯好轉，可睡4～5 h，夜間不易驚醒，夜夢明顯減少。腹脹減，煩躁減，仍手足心熱，納可，二便調。病人不适症狀明顯緩解，仍有手足心熱，加強清熱涼血滋陰之功。上方: 知母加至15 g，加百合15 g，丹參30 g，去陳皮、炙甘草。共14 付，濃煎 100 mL，睡前 1 h 頓服。2018 年4 月12 日電話随診，上述症狀鮮少發作。
按: 根據方-證模式判斷此失眠屬多夢-肝郁氣滞，膽熱擾心證。病因多為肝氣郁滞，氣機不暢，痰熱内蘊; 病位: 多責之心、肝、脾。服藥時間: 取因時制宜之意，睡前服藥，鎮靜安神。本例病人因情志因素，導緻肝氣郁結，失于疏洩，氣機升降失調，日久化火，擾亂心神，氣機不利，津液停積成痰，上蒙清竅，故而出現失眠，眩暈，心煩心悸，健忘，口幹等症狀; 肝膽郁滞出現膽怯易驚，噩夢頻作; 根據五行相克原理木旺克土，肝郁不達緻脾虛不運，緻腹脹滿。治以疏肝解郁，清化痰熱，鎮驚安神之法，方以柴胡加龍骨牡蛎湯加減，取其和解少陽，通陽洩熱，安神鎮靜之功。此方中既有小柴胡湯和解少陽，疏利肝膽; 又有溫膽湯化裁，理氣化痰、利膽和胃; 易原方桂枝為肉桂，與黃連配伍，取交泰丸之意，交通心腎，引火下行; 易茯苓為茯神，取其健脾安神之功; 根據病人舌下脈絡青紫，加用桃仁活血祛瘀。二診、三診，病人睡眠好轉，夜寐安，仍腹脹、潮熱煩躁，遂去黨參，加陳皮、枳殼至15 g，燥濕化痰、理氣化積; 加丹參30 g，百合、郁金各15 g，滋陰清熱。2 個月後電話随診，症狀鮮少發作，收效頗佳。徐浩教授掌握失眠纏綿難愈的病變特點，辨治時多用經方，擅抓主症，兼容并蓄。臨證常綜合上述辨證方法，權衡輕重靈活運用，多獲良效。
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