血管通路是血液透析病人的'生命線'。動靜脈内瘘是血液透析最常用血管通路, 正确使用及護理内瘘,能延長内瘘使用壽命,保證透析的順利進行,提高患者生存質量。動靜脈内瘘特點:1.長期通暢率高;2.感染發生率低;3.并發症發生率低。
一、動靜脈内瘘閉塞原因:血栓形成是動靜脈内瘘閉塞的主要原因。
動靜脈内瘘受壓;
内瘘提前使用;
過度脫水、低血壓;
血液粘稠度高;
造瘘口狹窄。
二、臨床表現
患者動靜脈内瘘血管搏動、震顫及雜音減弱或消失;
患者主訴内瘘處疼痛。
三、診斷
望診:血管出現内陷,不充盈。
觸診:無血流震顫感且有條索狀硬物。
聽診:粗糙吹風樣血管雜音減弱或消失。
四、處理藥物溶栓;
手術切開取栓并重新吻合;
腔内血管成形術;
帶氣囊的Fogarty導管取栓術。
下面重點介紹藥物溶栓方法
溶栓治療的優點:
溶栓可迅速去除血栓,不耽誤患者規律血液透析;
自體動靜脈溶栓,操作簡便、迅速、創傷小,可床旁随時進行,不良反應少,同時該方法成功率較高;
能夠減少臨時血液透析插管帶來的感染。
尿激酶溶栓
文獻報道局部應用尿激酶溶栓治療動靜脈内瘘血栓形成,其成功率30%一70%不等。尿激酶為一種絲氨酸蛋白酶,由人腎小管上皮細胞分泌産生,能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位缬氨酸間的肽鍵,激活纖溶酶原,使之轉為纖溶酶,從而水解纖維蛋白使血栓溶解,其半衰期為15分鐘,24小時後作用基本消失。
溶栓時機:越早越好,6小時内溶通率高,超過24小時很難溶通。
溶栓前準備
詢問病史,内瘘閉塞時間,有無出血及出血傾向;
溶栓前急查血常規、凝血四項;
彩超檢查了解血栓部位及長度,做體表标記;
告知風險,簽溶栓知情同意書.
穿刺方法
單針穿刺法:取頭皮靜脈輸液穿刺針,選擇血管内瘘動脈端血管以30度~45度角穿刺,離心方向進針,針頭斜面向上,距離血栓2-3cm(避免造瘘口穿刺),尿激酶20萬u 生理鹽水30ml,30分鐘内注射尿激酶10萬u,然後靜脈5萬u/h持續靜脈泵入維持,并以喜療妥在内瘘血管栓塞處加以按摩。尿激酶每日總量不超過60萬u。(有報道每日總量不超過100萬u)。
注意事項:動脈壓力較高,泵速過慢,容易造成血液反流!
雙針穿刺法:單針基礎上,另開一路從靜脈端逆血流方向近針,或者直接在栓子中央進針,5ml/h泵入尿激酶。
注意事項:泵速過快容易漏針,造成液體外滲!
觀察指标及判定标準
嚴密觀察動靜脈内瘘局部雜音 、震顫及血流量,注意有無出血、腫脹,以雜音響亮、震顫恢複;
能順利完成一次透析,血流量升至 180~250 mL/min ,判定為動靜脈内瘘再通。
溶栓後處理
溶通後給予低分子肝素60-80u/kg皮下注射預防血栓繼續形成;
未溶通也給予低分子肝素抗凝,可連續溶栓3d,未溶通考慮取栓或者内瘘修複手術;
繼續觀察有無出血情況;
溶通後可複查彩超評估内瘘情況。
并發症觀察
在溶栓後 24 h 内密切觀察患者心率、血壓、大小便以及嘔吐物有無變化;
皮膚黏膜、眼底及牙龈有無出血或出血傾向;
有無頭痛、意識改變、四肢濕冷、血壓下降等顱内出血及失血性休克症狀;
有無呼吸困難、咯血等肺栓塞症狀;
對于凝血功能正常的溶栓成功患者抗凝治療期間,告知患者在家中如有上述症狀及時就診。
小結
動靜脈内瘘是維持性血液透析的'生命線';
血栓形成是動靜脈内瘘閉塞的主要原因;
早期溶栓治療至關重要,6小時以内成功率高,超過24小時很難溶通;
告知風險,簽溶栓知情同意書,密切觀察并發症及藥物的副作用;
護士的穿刺技術很重要:方法有單針穿刺法、雙針穿刺法。
有話要說...