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尿毒症血液透析患者動靜脈内瘘溶栓方法分享

血管通路是血液透析病人的'生命線'。動靜脈内瘘是血液透析最常用血管通路, 正确使用及護理内瘘,能延長内瘘使用壽命,保證透析的順利進行,提高患者生存質量。動靜脈内瘘特點:1.長期通暢率高;2.感染發生率低;3.并發症發生率低。

一、動靜脈内瘘閉塞原因:血栓形成是動靜脈内瘘閉塞的主要原因。

  1. 動靜脈内瘘受壓;

  2. 内瘘提前使用;

  3. 過度脫水、低血壓;

  4. 血液粘稠度高;

  5. 造瘘口狹窄。

二、臨床表現

  1. 患者動靜脈内瘘血管搏動、震顫及雜音減弱或消失;

  2. 患者主訴内瘘處疼痛。

三、診斷

望診:血管出現内陷,不充盈。

觸診:無血流震顫感且有條索狀硬物。

聽診:粗糙吹風樣血管雜音減弱或消失。

四、處理藥物溶栓;

  1. 手術切開取栓并重新吻合;

  2. 腔内血管成形術;

  3. 帶氣囊的Fogarty導管取栓術。

下面重點介紹藥物溶栓方法

溶栓治療的優點:

  1. 溶栓可迅速去除血栓,不耽誤患者規律血液透析;

  2. 自體動靜脈溶栓,操作簡便、迅速、創傷小,可床旁随時進行,不良反應少,同時該方法成功率較高;

  3. 能夠減少臨時血液透析插管帶來的感染。

尿激酶溶栓

文獻報道局部應用尿激酶溶栓治療動靜脈内瘘血栓形成,其成功率30%一70%不等。尿激酶為一種絲氨酸蛋白酶,由人腎小管上皮細胞分泌産生,能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位缬氨酸間的肽鍵,激活纖溶酶原,使之轉為纖溶酶,從而水解纖維蛋白使血栓溶解,其半衰期為15分鐘,24小時後作用基本消失。

溶栓時機:越早越好,6小時内溶通率高,超過24小時很難溶通。

溶栓前準備

  1. 詢問病史,内瘘閉塞時間,有無出血及出血傾向;

  2. 溶栓前急查血常規、凝血四項;

  3. 彩超檢查了解血栓部位及長度,做體表标記;

  4. 告知風險,簽溶栓知情同意書.

穿刺方法

單針穿刺法:取頭皮靜脈輸液穿刺針,選擇血管内瘘動脈端血管以30度~45度角穿刺,離心方向進針,針頭斜面向上,距離血栓2-3cm(避免造瘘口穿刺),尿激酶20萬u 生理鹽水30ml,30分鐘内注射尿激酶10萬u,然後靜脈5萬u/h持續靜脈泵入維持,并以喜療妥在内瘘血管栓塞處加以按摩。尿激酶每日總量不超過60萬u。(有報道每日總量不超過100萬u)。

注意事項:動脈壓力較高,泵速過慢,容易造成血液反流!

雙針穿刺法:單針基礎上,另開一路從靜脈端逆血流方向近針,或者直接在栓子中央進針,5ml/h泵入尿激酶。

注意事項:泵速過快容易漏針,造成液體外滲!

觀察指标及判定标準

  1. 嚴密觀察動靜脈内瘘局部雜音 、震顫及血流量,注意有無出血、腫脹,以雜音響亮、震顫恢複;

  2. 能順利完成一次透析,血流量升至 180~250 mL/min ,判定為動靜脈内瘘再通。

溶栓後處理

  1. 溶通後給予低分子肝素60-80u/kg皮下注射預防血栓繼續形成;

  2. 未溶通也給予低分子肝素抗凝,可連續溶栓3d,未溶通考慮取栓或者内瘘修複手術;

  3. 繼續觀察有無出血情況;

  4. 溶通後可複查彩超評估内瘘情況。

并發症觀察

  1. 在溶栓後 24 h 内密切觀察患者心率、血壓、大小便以及嘔吐物有無變化;

  2. 皮膚黏膜、眼底及牙龈有無出血或出血傾向;

  3. 有無頭痛、意識改變、四肢濕冷、血壓下降等顱内出血及失血性休克症狀;

  4. 有無呼吸困難、咯血等肺栓塞症狀;

  5. 對于凝血功能正常的溶栓成功患者抗凝治療期間,告知患者在家中如有上述症狀及時就診。

小結

  1. 動靜脈内瘘是維持性血液透析的'生命線';

  2. 血栓形成是動靜脈内瘘閉塞的主要原因;

  3. 早期溶栓治療至關重要,6小時以内成功率高,超過24小時很難溶通;

  4. 告知風險,簽溶栓知情同意書,密切觀察并發症及藥物的副作用;

  5. 護士的穿刺技術很重要:方法有單針穿刺法、雙針穿刺法。

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