實用超聲引導胸壁神經阻滞
胸壁神經阻滞是對胸壁的目标神經進行阻滞的輔助鎮痛手段。應用于胸部手術，減少術中及術後阿片類藥物的用量，鎮痛效果确切,術後惡心嘔吐發生率低，操作簡單易學，通過超聲定位準确，鎮痛效果明顯。實施胸部手術ERAS的主要措施。胸壁阻滞(PECS I、PECS II、Serratus平面阻滞)作為外周神經阻滞是椎旁阻滞的替代方案，可為乳腺手術提供手術麻醉和術後鎮痛。它完全依賴于局麻藥在胸壁肌肉中的注入部位。胸壁阻滞用于胸部，TAP阻滞用于腹部。和TAP阻滞一樣，胸壁阻滞的引用也得益于便攜式超聲波的廣泛應用。
适應證
解剖
1肌肉： 與胸壁阻滞相關的肌肉包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌、肋間肌和背闊肌
胸廓前方的肌肉分為淺層和深層，由胸鎖筋膜分隔（胸鎖筋膜覆蓋于鎖骨下肌和胸小肌表面，上連鎖骨下連腋窩底部）。淺層肌肉包括胸大肌和腹直肌，其中胸大肌是位于胸部最淺層最大的一塊肌肉，緊鄰乳房深面，負責外轉、内旋和收縮上臂。胸鎖筋膜下方覆蓋着深層的三塊肌肉：鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。
胸廓背部的肌肉分為淺層和深層，淺層的肌肉為上方的斜方肌和下方的背闊肌、背闊肌是位于胸背區下部和腰區淺層較寬大的扁肌，由胸背神經支配。
胸前壁和乳房的神經支配
1.胸神經-起于臂叢神經:
a.胸外側神經-起于C5-7，走行于胸大肌和胸小肌之間支配胸大肌。
b.胸内側神經-起于C8-T1，走行深入胸小肌支配胸大肌和胸小肌。
2.T2-6脊神經-走行在肋間肌之間的平面上，并發出側支和前支:
a.外側支-在腋中線穿過肋間肌/前鋸肌，發出前、後皮支
b.前支-從肋間肌和前鋸肌前面穿過支配内側乳房
3.胸長神經和胸背神經
a. 胸長神經- 起于C5-7，走行于腋窩前鋸肌的外表面，支配前鋸肌
b.胸背神經-源于C6-8經臂叢後束，深入腋窩後壁支配背闊肌
* 除了T2，它不分裂，而是變成了肋間臂神經
根據手術的範圍，乳房手術的麻醉/鎮痛需要阻滞數條支配胸壁的神經。例如，在置入乳房擴張器和肌肉下假體時，組織損傷通常局限于胸大肌，因此隻需要阻滞胸外側和内側神經。對于範圍更大的手術，如腫瘤切除、乳房切除和前哨淋巴結清掃，手術切除通常更深，需要進行胸椎神經阻滞。對于範圍更廣泛的重建手術，尤其是涉及腋窩的重建，需要阻滞胸長神經。胸背闊肌瓣重建術則需要行胸背神經阻滞。
胸外側神經（lateral pectoral nerve）：起自C5~C7脊神經前支,其臂叢外側束,穿過鎖胸筋膜後走行于胸大肌深面,在胸大肌和胸小肌之間的筋膜平面中走行，始終位于胸肩峰動脈外側，支配胸大肌。
胸内側神經（medial pectoral nerve）：起自C8~T1脊神經前支組成，從臂叢内側束，走行于胸小肌的深面并支配胸小肌，胸内側神經有部分纖維穿出胸鎖筋膜分布于胸大肌的下1/3。
胸壁側方神經
胸長神經（long thoracic nerve）:來源于C5~C7，在臂叢的後方斜向外下進入腋窩，沿前鋸肌表面伴随胸外側動脈下行，主要支配前鋸肌
胸背神經（thoracodorsal nerve）：來源于C6 ~C8，發自臂叢後束，在腋窩後壁伴胸背動脈下行分布，主要支配背闊肌。
基于這種神經支配，根據需被阻滞的目标神經，這裡描述了3種神經阻滞類型
1. PECS 1 阻滞 (“傳統的” PECS 阻滞): 在在第三肋骨水平胸大肌和胸小肌之間注射10mL 局麻藥，阻斷胸外側神經和胸内側神經。此阻滞适用于局限于胸大肌的手術。
2. PECS 2 阻滞 (“改良的” PECS 阻滞):在PECS 1 阻滞基礎上, 除了在第三肋骨水平胸小肌和前鋸肌之間注射20毫局麻藥，通過後者注射阻斷了T2-4脊神經的外側支，如果有足夠的局麻藥滲透外肋間肌，則可能阻斷前支。通過進入腋窩，長胸神經也可能被阻滞(Fig 2)。此阻滞适用于更廣泛的切除，如腫瘤切除，乳房切除，腋窩淋巴結清掃。
3. 前鋸肌平面阻滞: 在腋中線第五肋骨水平的背闊肌和前鋸肌之間單次注射40毫升局麻藥。這種注射阻滞了胸背神經。此阻滞适用于背闊肌瓣重建術。
PECS 1 阻滞 (“傳統的” PECS 阻滞)
2011年Blanco首次描述高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區域，類似鎖骨下臂叢神經阻滞的探頭放置方式。
阻滞神經– 胸外側和内側神經。
适應症
1.乳房擴張器植入/胸肌下假體植入。
2.三角肌溝受累的肩部手術，創傷性胸部損傷，門靜脈，起搏器置入或肋間引流管插入。
操作技術–首先定位腋窩動脈和靜脈，将探頭置于鎖骨中段，向下傾斜。下一步将探頭向外側移動，直到定位到胸小肌和前鋸肌。
在腋動脈下立即定位第二肋骨,然後數到第三肋骨，随着進一步橫向移動探頭，到達第四肋骨。以第三根肋骨為中心，将針從内側斜向外側平面推進，直到針尖位于胸大肌和胸小肌之間。在胸大肌和胸小肌之間注射10ml局麻藥。
PECS 2 阻滞 (“改善的” PECS 阻滞)
2012年Blanco等提出改良的胸神經阻滞即PecsⅡ，超聲探頭放置于鎖骨中外1/3水平，識别腋動靜脈後向遠端腋窩方向移動探頭，直到胸小肌的邊緣，在第3和第4肋水平，将0.25%左旋布比卡因10ml注射于胸大肌與胸小肌之間，20ml注射于胸小肌和其深面的前鋸肌之間。
感覺阻滞範圍可達T2~T4，有時可達T6。
神經阻滞–T2~4脊神經(包括肋間臂神經)和胸長神經。
适應症(範圍更大的乳房手術包括前鋸肌和腋窩)
1.胸部擴張器植入或胸肌下假體植入 (将會達到比PECS1更好的麻醉效果).
2.腫瘤切除術或乳房切除術
3.前哨淋巴結清掃和腋窩清掃
局麻藥沉積–在第三肋骨水平胸小肌(外側)與前鋸肌之間注射20ml局麻藥， (這種注射的目的是進入腋窩到達靶神經，但局麻藥隻有在胸小肌外側緣筋膜被手術破壞時才會進入腋窩)
技術–利用超聲探測引導PECS 1，但同時也要确定胸小肌外側和前鋸肌之間的潛在間隙。首先在胸大肌和胸小肌之間行pecs1，然後在胸小肌和前鋸肌之間追加注射20ml。
前鋸肌平面阻滞
2013年Blanco等提出前鋸肌平面阻滞。超聲探頭矢狀位放置于鎖骨中線水平，之後向下外側移動探頭，直到探頭到達第5肋腋中線水平。識别表層後方的背闊肌、頭側的大圓肌及尾側深面的前鋸肌。
0.125%左旋布比卡因4ml/kg注入前鋸肌淺層，感覺阻滞範圍為T2~T7，個别患者能達到T9，較好地阻滞肋間神經外側皮支和胸背神經，為乳腺手術提供前外側胸壁的阻滞。與PecsⅠ和Ⅱ相比，SPB遠離血管，并發症風險低，更安全。
References
1. Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011 Sep;66(9):847-8.
2. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 Nov;59(9):470-5.
上一篇
羊肉各部位分檔及吃法圖解
最新文章
-
五行對應的行業（筆記收藏）
3小時前 -
沒有不适合的人，隻有不适合的崗位
3小時前 -
倪海廈——神農本草經筆記（一九0）紫草（紫根）
4小時前 -
《紅磨坊》與《如果·愛》，戲中戲裡的悲豔浮華
4小時前 -
風雷打闆：宜昌“瑞鶴仙”打闆思路解密
4小時前 -
如何做趨勢交易
4小時前 -
教師基本功（39）：教師相互聽課究竟應聽什麼
4小時前 -
經絡治療咽喉炎
4小時前
熱門文章
-
威士忌高階關于 OB 與 IB，一次給你說透！
11小時前 -
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
2天前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
2天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
6天前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
診餘雜記（師傳經驗）
4天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前
有話要說...