陳樹真治療不寐驗案撷萃
陳樹真系河北省邢台市人民醫院中醫科主任醫師，為河北省首屆名中醫、河北省第三批中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、河北省中醫藥學會疑難病專業委員會副主任委員，從事中醫臨床工作40餘年，臨證擅用經方、時方治療内科疑難雜症。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現将其辨治不寐的經驗介紹如下。
1 典型病例
1.1 痰熱内擾案
案例1：患者，男，40歲，2012年1月6日初診。患者失眠、頭暈時緩時劇1年餘。曾就診于多家醫院，經服西藥後，療效不佳。現伴健忘，心煩不甯，食欲不振，口苦口幹，痰多而黏，二便正常，舌淡白，苔薄黃膩，脈細數。辨證屬痰熱内擾，兼氣陰兩虛。治宜清熱化痰、益氣養陰安神。處方：太子參15 g，酸棗仁12 g，遠志6 g，五味子3 g，竹茹12 g，枳殼6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，陳皮5 g，夜交藤12 g，北秫米（另包）10 g，炙甘草3 g，龍骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g。4劑，水煎服，每日1劑。
2012年1月10日二診：失眠明顯改善，夜能寐，食量增加。上方去龍骨、牡蛎，加合歡皮12 g、雞子黃（沖服）1個。繼服4劑，以鞏固療效。
按：本案患者不寐已久，伴有神疲乏力、食欲不振、口幹、脈細數，此系氣陰兩虛之象；又見痰多而黏、口苦、脈數、苔薄黃膩，乃痰熱内蘊之象。故辨
通訊作者：王志恒，E-mail：wangh0417@sina.com
證屬痰熱内擾，兼氣陰兩虛。陳師運用清熱化痰兼益氣養陰的十味溫膽湯加味治療而獲效。
1.2 氣陰兩虛案
案例2：患者，男，76歲，2012年4月20日初診。患者病起于頭暈、納減，四肢倦怠，繼而不寐。經某醫院心電圖檢查診斷為心房纖顫。現患者形容消瘦，面色無華，舌淡，無苔，脈兩寸沉細、兩關弦急。辨證屬心氣不足，心脾不調，陰虛。治宜益氣養陰、甯心安神為主，佐以調攝心脾。處方：太子參15 g，白術6 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，酸棗仁12 g，遠志6 g，五味子3 g，珍珠母（先煎）15 g，麥門冬15 g，北沙參12 g，枸杞子10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，蓮子15 g。7劑，水煎服，每日1劑。
2012年4月30日二診：頭暈減輕，睡眠轉佳，仍納呆、倦怠。宜調中益氣為治，予五味異功散加減：明黨參12 g，白術6 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，陳皮5 g，山藥15 g，白扁豆12克。繼服6劑痊愈。
按：陳師指出，本案雖見心氣心陰兩虛，但脾氣不振乃其根源，故在治心後，調中為其要務，藥後病瘥，此即李東垣“補土益火”之義。
1.3 心腎不交案
案例3：患者，男，65歲，2012年5月7日初診。患者幾年來睡眠一直不佳，甚至徹夜難眠，頭暈，食少，精神疲倦，四肢乏力，多方診治無效。按其脈細數有力，舌質绛，苔薄白。辨證屬心腎不交，肝脾不和。治宜甯心補腎、平肝益脾。處方：茯神12 g，白芍10 g，枸杞子12 g，珍珠母（先煎）30 g，法半夏6 g，山藥15 g，夜交藤10 g，鈎藤（後下）10 g，五味子3 g，合歡皮10 g，遠志5 g，柏子仁10 g。5劑，水煎服，每日1劑。
2012年5月11日二診：症狀有所改善，仍按前方加減：鈎藤（後下）10 g，天麻12 g，清半夏6 g，山藥15 g，白術6 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，遠志5 g，五味子3 g。繼服3劑。
2012年5月15日三診：頭暈、納食好轉，不寐仍未減輕，辨證為心脾受損、營血不足所緻。故以補益心脾、甯心安神為主。處方：黨參24 g，炙黃芪18 g，柏子仁10 g，當歸身6 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，枸杞子12 g，阿膠（烊沖）18 g、酸棗仁10 g，黃芩5 g，山藥12 g，炙甘草5 g，淮小麥24 g，紅棗8枚，夜交藤12 g，合歡皮10 g，琥珀6 g。繼服3劑。
2012年5月21日四診：睡眠有好轉。上方改夜交藤18 g、合歡皮6 g，繼服3劑。
2012年5月26日五診：睡眠顯著好轉，但仍感心煩。辨證屬痰火擾心，肝胃不和，治以瀉火甯心、安神和胃。以十味溫膽湯合酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯加減：黨參24 g，竹茹12 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，遠志5 g，柏子仁12 g，知母10 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，黃連6 g，阿膠（烊沖）18 g，琥珀6 g，清半夏6 g，北秫米（包）10 g，雞子黃（沖）1枚。繼服5劑後基本痊愈。
按：本案例為心腎不交、肝脾不和所緻的不寐。肝脾不和則有頭暈食少；心腎不交則睡眠不佳，甚則徹夜難眠；營血不足，心脾受損，胃中失和也可導緻不寐，此即“胃不和則卧不安”。本案例為多年不寐，病因複雜，病機多端，故審證求因、審因論治尤為重要。陳師對此抓住“心腎不交，肝脾不和”的主要矛盾，終以十味溫膽湯、酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯四方出入施治而收功。正如《素問·異法方宜論篇》所說：“雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”
1.4 肝血不足案
案例4：患者，女，32歲，2012年6月6日初診。患者近半年來經常煩躁不寐，夜夢較多。現精神疲倦，四肢倦怠，納食不香，伴有肢體浮腫，舌質淡紅，苔白，脈弦細數。辨證屬肝血不足、肝脾不和，治宜養血安神、平肝和脾。以酸棗仁湯合半夏秫米湯加減：酸棗仁12 g，茯神12 g，五味子3 g，遠志6 g，合歡皮15 g，知母10 g，甘草3 g，清半夏6 g，夜交藤15 g，珍珠母（先煎）30 g，北秫米（包）10 g。5劑，水煎服，每日1劑。 2012年6月13日二診：睡眠好轉，仍以前方出入。處方：酸棗仁15 g，朱茯神12 g，遠志6 g，川芎5 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，五味子3 g。繼服5劑。方中佐以川芎調暢氣機、疏達肝氣，與君藥酸棗仁相配，酸收辛散并用，具有養血調肝之妙。
2012年6月19日三診：不寐顯著改善，偶有心悸不安。改以十味溫膽湯加減治之。處方：黨參15 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，柏子仁12 g，竹茹10 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，清半夏6 g，夜交藤12 g，合歡皮10 g，甘草3 g，北秫米（包）10 g。繼服3劑後痊愈。
按：本案屬肝血不足、肝脾不和所緻的不寐。肝藏血，血舍魂，肝血不足則魂不守舍，心失所養，出現虛煩不寐、心悸不安。《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐。”故治以酸棗仁湯為主配合半夏、秫米，既養血安神，又清熱除煩，且能平肝和脾。又患者不寐日久，已現陰虛内熱之象，故以十味溫膽湯加減治之。
2 讨論
不寐是指睡眠發生或維持出現障礙，睡眠質量不能滿足人體生理需要，進而影響生活及健康；輕者入睡困難，或睡眠表淺，或多夢易醒，或醒後不能再寐，甚者徹夜難眠[1]。由于生活節奏加快，社會競争激烈，工作緊張，夜生活豐富，生活作息紊亂，飲食普遍太精，現代人經常處于緊張亢奮的狀态中，所以不寐的發病率呈逐年上升趨勢。中醫認為，心主神明，晝日彰而為寤，夜則藏而為寐，神主于心而藏于腎。神安于夜，夜主于腎。故夜寐而神安者，賴少陰腎之收藏；反之，腎不閉藏，則神難安舍，神不安舍則不寐。正如《景嶽全書》所說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”陳師認為，不寐主要病機是心肝脾腎陰陽失調，氣血失和，心神失養或心神被擾。故臨床治療應着重于調整髒腑氣血陰陽，并在此基礎上安神定志。實證治宜疏肝解郁、降火滌痰、消導和中，虛證治宜益氣養血、健脾益腎，虛實夾雜者治宜攻補兼施。另外，在藥物治療同時還應輔以心理治療，教導不寐患者要修心寡欲，以減少外界各種幹擾。正如朱丹溪《格緻餘論》所說：“人心聽命乎道心，又能主之以靜，何賊之有？”如此綜合治療，整體調理，不寐自能痊愈。
1 典型病例
1.1 痰熱内擾案
案例1：患者，男，40歲，2012年1月6日初診。患者失眠、頭暈時緩時劇1年餘。曾就診于多家醫院，經服西藥後，療效不佳。現伴健忘，心煩不甯，食欲不振，口苦口幹，痰多而黏，二便正常，舌淡白，苔薄黃膩，脈細數。辨證屬痰熱内擾，兼氣陰兩虛。治宜清熱化痰、益氣養陰安神。處方：太子參15 g，酸棗仁12 g，遠志6 g，五味子3 g，竹茹12 g，枳殼6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，陳皮5 g，夜交藤12 g，北秫米（另包）10 g，炙甘草3 g，龍骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g。4劑，水煎服，每日1劑。
2012年1月10日二診：失眠明顯改善，夜能寐，食量增加。上方去龍骨、牡蛎，加合歡皮12 g、雞子黃（沖服）1個。繼服4劑，以鞏固療效。
按：本案患者不寐已久，伴有神疲乏力、食欲不振、口幹、脈細數，此系氣陰兩虛之象；又見痰多而黏、口苦、脈數、苔薄黃膩，乃痰熱内蘊之象。故辨
通訊作者：王志恒，E-mail：wangh0417@sina.com
證屬痰熱内擾，兼氣陰兩虛。陳師運用清熱化痰兼益氣養陰的十味溫膽湯加味治療而獲效。
1.2 氣陰兩虛案
案例2：患者，男，76歲，2012年4月20日初診。患者病起于頭暈、納減，四肢倦怠，繼而不寐。經某醫院心電圖檢查診斷為心房纖顫。現患者形容消瘦，面色無華，舌淡，無苔，脈兩寸沉細、兩關弦急。辨證屬心氣不足，心脾不調，陰虛。治宜益氣養陰、甯心安神為主，佐以調攝心脾。處方：太子參15 g，白術6 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，酸棗仁12 g，遠志6 g，五味子3 g，珍珠母（先煎）15 g，麥門冬15 g，北沙參12 g，枸杞子10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，蓮子15 g。7劑，水煎服，每日1劑。
2012年4月30日二診：頭暈減輕，睡眠轉佳，仍納呆、倦怠。宜調中益氣為治，予五味異功散加減：明黨參12 g，白術6 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，陳皮5 g，山藥15 g，白扁豆12克。繼服6劑痊愈。
按：陳師指出，本案雖見心氣心陰兩虛，但脾氣不振乃其根源，故在治心後，調中為其要務，藥後病瘥，此即李東垣“補土益火”之義。
1.3 心腎不交案
案例3：患者，男，65歲，2012年5月7日初診。患者幾年來睡眠一直不佳，甚至徹夜難眠，頭暈，食少，精神疲倦，四肢乏力，多方診治無效。按其脈細數有力，舌質绛，苔薄白。辨證屬心腎不交，肝脾不和。治宜甯心補腎、平肝益脾。處方：茯神12 g，白芍10 g，枸杞子12 g，珍珠母（先煎）30 g，法半夏6 g，山藥15 g，夜交藤10 g，鈎藤（後下）10 g，五味子3 g，合歡皮10 g，遠志5 g，柏子仁10 g。5劑，水煎服，每日1劑。
2012年5月11日二診：症狀有所改善，仍按前方加減：鈎藤（後下）10 g，天麻12 g，清半夏6 g，山藥15 g，白術6 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，遠志5 g，五味子3 g。繼服3劑。
2012年5月15日三診：頭暈、納食好轉，不寐仍未減輕，辨證為心脾受損、營血不足所緻。故以補益心脾、甯心安神為主。處方：黨參24 g，炙黃芪18 g，柏子仁10 g，當歸身6 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，枸杞子12 g，阿膠（烊沖）18 g、酸棗仁10 g，黃芩5 g，山藥12 g，炙甘草5 g，淮小麥24 g，紅棗8枚，夜交藤12 g，合歡皮10 g，琥珀6 g。繼服3劑。
2012年5月21日四診：睡眠有好轉。上方改夜交藤18 g、合歡皮6 g，繼服3劑。
2012年5月26日五診：睡眠顯著好轉，但仍感心煩。辨證屬痰火擾心，肝胃不和，治以瀉火甯心、安神和胃。以十味溫膽湯合酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯加減：黨參24 g，竹茹12 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，遠志5 g，柏子仁12 g，知母10 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，黃連6 g，阿膠（烊沖）18 g，琥珀6 g，清半夏6 g，北秫米（包）10 g，雞子黃（沖）1枚。繼服5劑後基本痊愈。
按：本案例為心腎不交、肝脾不和所緻的不寐。肝脾不和則有頭暈食少；心腎不交則睡眠不佳，甚則徹夜難眠；營血不足，心脾受損，胃中失和也可導緻不寐，此即“胃不和則卧不安”。本案例為多年不寐，病因複雜，病機多端，故審證求因、審因論治尤為重要。陳師對此抓住“心腎不交，肝脾不和”的主要矛盾，終以十味溫膽湯、酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯四方出入施治而收功。正如《素問·異法方宜論篇》所說：“雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”
1.4 肝血不足案
案例4：患者，女，32歲，2012年6月6日初診。患者近半年來經常煩躁不寐，夜夢較多。現精神疲倦，四肢倦怠，納食不香，伴有肢體浮腫，舌質淡紅，苔白，脈弦細數。辨證屬肝血不足、肝脾不和，治宜養血安神、平肝和脾。以酸棗仁湯合半夏秫米湯加減：酸棗仁12 g，茯神12 g，五味子3 g，遠志6 g，合歡皮15 g，知母10 g，甘草3 g，清半夏6 g，夜交藤15 g，珍珠母（先煎）30 g，北秫米（包）10 g。5劑，水煎服，每日1劑。 2012年6月13日二診：睡眠好轉，仍以前方出入。處方：酸棗仁15 g，朱茯神12 g，遠志6 g，川芎5 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，五味子3 g。繼服5劑。方中佐以川芎調暢氣機、疏達肝氣，與君藥酸棗仁相配，酸收辛散并用，具有養血調肝之妙。
2012年6月19日三診：不寐顯著改善，偶有心悸不安。改以十味溫膽湯加減治之。處方：黨參15 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，柏子仁12 g，竹茹10 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，清半夏6 g，夜交藤12 g，合歡皮10 g，甘草3 g，北秫米（包）10 g。繼服3劑後痊愈。
按：本案屬肝血不足、肝脾不和所緻的不寐。肝藏血，血舍魂，肝血不足則魂不守舍，心失所養，出現虛煩不寐、心悸不安。《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐。”故治以酸棗仁湯為主配合半夏、秫米，既養血安神，又清熱除煩，且能平肝和脾。又患者不寐日久，已現陰虛内熱之象，故以十味溫膽湯加減治之。
2 讨論
不寐是指睡眠發生或維持出現障礙，睡眠質量不能滿足人體生理需要，進而影響生活及健康；輕者入睡困難，或睡眠表淺，或多夢易醒，或醒後不能再寐，甚者徹夜難眠[1]。由于生活節奏加快，社會競争激烈，工作緊張，夜生活豐富，生活作息紊亂，飲食普遍太精，現代人經常處于緊張亢奮的狀态中，所以不寐的發病率呈逐年上升趨勢。中醫認為，心主神明，晝日彰而為寤，夜則藏而為寐，神主于心而藏于腎。神安于夜，夜主于腎。故夜寐而神安者，賴少陰腎之收藏；反之，腎不閉藏，則神難安舍，神不安舍則不寐。正如《景嶽全書》所說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”陳師認為，不寐主要病機是心肝脾腎陰陽失調，氣血失和，心神失養或心神被擾。故臨床治療應着重于調整髒腑氣血陰陽，并在此基礎上安神定志。實證治宜疏肝解郁、降火滌痰、消導和中，虛證治宜益氣養血、健脾益腎，虛實夾雜者治宜攻補兼施。另外，在藥物治療同時還應輔以心理治療，教導不寐患者要修心寡欲，以減少外界各種幹擾。正如朱丹溪《格緻餘論》所說：“人心聽命乎道心，又能主之以靜，何賊之有？”如此綜合治療，整體調理，不寐自能痊愈。
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