慢性粒細胞白血病醫案
楊先生，71歲，因右上腹痛起病6年，脾大複發半年多，白細胞升高，最高達到92×10?/L，半年内體重下降20kg，2021年5月外院診斷為慢性粒細胞性白血病，行基因檢測等相關檢查以後，經專科醫生評估，無法進行化療，并建議服用國外進口的靶向藥，先後服用了一代藥伊馬替尼，二代藥氟馬替尼，在服藥後均出現了耐藥，表現為脾髒處感覺疼痛，B超顯示脾髒增大，查血白細胞增高。刻下症狀：面部散在血紅色斑，大如綠豆，左臂痛，舌暗紅苔稍厚脈弦數。診斷為陰陽毒，予以升麻鼈甲湯加減治療。處方如下：升麻30g、醋鼈甲15g、雄黃1g、花椒6g、當歸20g、甘草15g、敗醬草30g、水牛角粉30g、生地30g、丹皮15g、赤芍15g、煅牡蛎 30g、厚樸30g、土貝母15g。10劑。服藥期間毅然停止服用西藥，6月13日複診，竟喜出望外，最大的效果是兩脅下脹痛消失。白細胞4.19×10?/L，血小闆76×10?/L，與服藥前血常規結果對比，白細胞下降明顯，故維持原方治療，再服藥15劑。
三診：患者特别強調，服中藥期間，一直未再吃西藥，自行查血常規，白細胞下降至2.94×10?/L，每付藥都熬出兩天的量。刻下左肢已經不痛，餘無明顯不适。舌紅苔白，脈滑。白細胞3.54×10?/L。考慮到白細胞低于正常值，為防止攻毒太過，故在原方基礎上調整雄黃量為0.5g，共9劑。
四診：無明顯不适，舌紅苔少有裂紋，脈滑。效不更方，但患者舌上有裂紋，出現陰虛表現，在原方基礎上加黃精30g，共30劑。
五診：無明顯不适，舌紅脈滑。但血常規顯示白細胞 10.44×10?/L，血小闆602×10?/L，都高于正常值。這種情況下，邪氣反彈，乃在原方基礎上将雄黃量增加至1g，14劑。
這裡就是雄黃量的第二次變化，又恢複到初診時的量，1g。這次服藥後會有什麼變化呢？白細胞會降低嗎？任何人說了都不算，來看看服藥後的檢查結果。
六診，當日血常規顯示白細胞6.48×10?/L，在正常範圍！看到這樣的結果，患者和醫生當然都高興。雖然患者自己覺得眼幹。但不影響全局，繼續上方15劑。
雄黃這味藥，可解毒殺蟲，但因為有毒，用量小，且使用方法也有講究，有的人就認為雄黃應該沖服，不得煎煮。但是，有兩個事實就不支持這個觀點：第一，張仲景升麻鼈甲湯中的雄黃，除了研末，就沒強調其他特殊用法，他用藥嚴謹有目共睹，沒有單獨提出來特殊用法，那肯定就可以和其他藥物一起煎煮。第二，現實中的例子，這位患者前後服用幾十劑，都是自己煎煮，而且都是把雄黃和其他藥放一起同時煎。
升麻鼈甲湯出自張仲景《金匮要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鼈甲湯主之”。根據患者情況，診斷為陰陽毒，從最初治療到現在，始終以升麻鼈甲湯為基本方統攝全局，并根據患者每個階段的具體不适進行藥物調整。在這個過程中，疾病控制的情況就需要通過白細胞的量進行評估，當然同時也客觀有說服力。通過治療，患者全身症狀得到了有效改善，但鬥争最激烈的往往是在沒有硝煙的戰場，雄黃與熱毒之間的局部戰鬥，患者并沒有感受到，但卻成了整個戰鬥是否取得勝利的關鍵。白細胞數值高于正常值的時候，雄黃維持1g，但是當白細胞數值低于正常值的時候，就減少雄黃的量至0.5克。兩者鬥智鬥勇，直到白細胞數值恢複正常，戰場歸于平靜。
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