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慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑标準住院流程

（一）适用對象。

第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）

（二）診斷依據。

根據 《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）。

1. 有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；

2. 出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者；

3. 通常在疾病過程中，患者短期内咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎症明顯加重的表現。

（三）治療方案的選擇。

根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版》（中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）。

1. 一般治療：吸氧，休息；

2. 對症：止咳化痰、平喘；

3. 抗生素；

4. 呼吸支持。

（四）标準住院日為10-22天。

（五）進入路徑标準。

1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10 J44.101 或ICD10 J44.001）；

2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院1-3天檢查項目：

1．必需的檢查項目：

（1）血、尿、便常規；

（2）肝功能、腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、紅細胞沉降率、c反應蛋白（CRP）；術前免疫八項；

（3）痰塗片找細菌、真菌及抗酸杆菌，痰培養+藥敏試驗，支原體抗體，衣原體抗體，結核抗體，軍團菌抗體；

（4）胸部正側位X線片、心電圖、肺功能（通氣+支氣管舒張試驗）。

2．根據患者病情選擇：

（1）超聲心動圖；

（2）肺CT；

（3）腹部超聲；

（4）下肢超聲。

（七）治療方案。

1. 評估病情嚴重程度；

2. 控制性氧療；

3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素治療；

4. 機械通氣（病情需要時）；

5. 其他治療措施。

（八）出院标準。

1. 吸入支氣管舒張劑不超過4h一次；

2. 患者能進食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；

3. 患者能在室内活動；

4. 低氧血症穩定，高碳酸血症得到改善或穩定，動脈血氣穩定12-24h；

5. 患者臨床穩定12-24h；

6. 患者能理解吸入藥物的規範使用。

（九）有無變異及原因分析。

1. 存在并發症，需要進行相關的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發症嚴重需要專科治療則退出路徑；

2. 出現治療不良反應，需要進行相關診斷和治療；

3. 病情加重，達到需要呼吸支持标準需要退出臨床路徑。

4. 當患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。

5．患者達到出院标準，但因為患者原因拒絕出院者退出路徑。


二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單

适用對象：第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）

患者姓名： 性别： 年齡： 門診号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标準住院日：10-22天

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-7天

主

要

診

療

工

作

□ 完成病史詢問和體格檢查

□ 初步評估病情嚴重程度，是否有指征行無創輔助通氣

□ 有氣管插管指征患者，轉入ICU繼續治療，退出路徑，轉入相應路徑

□上級醫師查房，病情嚴重程度分級

□評估輔助檢查的結果

□根據患者病情調整治療方案

□處理可能發生的并發症

□指導吸入裝置的正确應用

□上級醫師查房，治療效果評估

□指導吸入裝置的正确應用

□根據患者病情調整治療方案

□完成三級醫師查房紀錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□AECOPD護理常規

□特級/—/二/三級護理

□控制性氧療

□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等(重症)

□吸痰（必要時）

□陪住（必要時）

□記出入量（必要時）

□無創正壓通氣（重症）

□抗生素

□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑

□糖皮質激素、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）

□其它對症治療

□基礎疾病的相關治療

臨時醫囑：

□血、尿、便常規

□血型、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質、血糖、心肌酶、紅細胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、術前免疫八項、血脂

□痰塗片+痰培養/藥敏

□支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體、結核抗體

□肺功能（病情允許時）、胸部正側位X線片、心電圖

□超聲心動圖、BNP、肺CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時）

□胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液相關檢查（必要時）

□特殊病原菌檢查（如真菌、結核菌等，必要時）

□基礎疾病的相關檢查

長期醫囑：

□AECOPD護理常規

□特級/—/二/三級護理

□控制性氧療

□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等(重症)

□吸痰（必要時）

□陪住（必要時）

□記出入量（必要時）

□無創正壓通氣（重症）

□抗生素

□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑

□糖皮質激素、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）

□吸入糖皮質激素、長效β受體激動劑、長效抗膽堿能藥物（必要時）

□低分子肝素（必要時）

□其它對症治療

□基礎疾病的相關治療

臨時醫囑：

□糾正水、電解質失衡

□血氣分析（必要時）

□重複異常的化驗檢查

□對于住院期間出現的異常症狀根據需要安排進行相關檢查

□如果出現治療不良反應根據需要安排進行相關檢查

長期醫囑：

□AECOPD護理常規

□特級/—/二/三級護理

□控制性氧療

□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等(重症)

□吸痰（必要時）

□陪住（必要時）

□記出入量（必要時）

□無創正壓通氣（重症）

□抗生素

□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑

□糖皮質激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）

□吸入糖皮質激素、長效β受體激動劑、長效抗膽堿能藥物（必要時）

□低分子肝素（必要時）

□其它對症治療

□基礎疾病的相關治療

臨時醫囑：

□血常規、血氣分析

□肝功能、腎功能+血電解質+血糖

□胸部正側位X線片

□痰培養+藥敏試驗（重症或治療無效時）

□重複異常的檢查

□對于住院期間出現的異常症狀根據需要安排進行相關檢查

□如果出現治療不良反應根據需要安排進行相關檢查

主要護理

工作

□介紹病房環境、設施和設備

□入院護理評估

□随時觀察病人情況

□用藥指導

□健康宣教、戒煙宣教

□指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用

□觀察患者病情變化

□教會患者有效的咳嗽排痰方法，教導陪護人員協助患者拍背排痰方法

□疾病相關的健康教育

□密切觀察藥物療效及不良反應

□指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用

□觀察患者病情變化

□密切觀察藥物療效及不良反應

□指導吸入裝置的使用

□指導呼吸康複訓練（縮唇呼吸、腹肌訓練及體力訓練）

□恢複期心理與生活護理

□根據患者病情指導并監督患者恢複期的治療與活動

病情變異記錄

□無 □有，原因：

1．

2．

□無 □有，原因：

1．

2．

□無 □有，原因：

1．

2．

是否退出路徑

□是 □否，原因：

1．

2．

□是 □否，原因：

1．

2．

□是 □否，原因：

1．

2．

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

時間

住院第 8-9 天

住院第 10-22天（出院日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房：治療效果評估；确定患者近期是否可以出院

□ 向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長期家庭氧療方法

如果患者可以出院：

□教導患者識别長期控制吸入用藥及緩解症狀吸入用藥；檢查患者應用吸入裝置的正确性；交代患者長期家庭氧療的重要性

□完成出院小結

□向患者交待出院後注意事項，預約複診日期

□如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□AECOPD護理常規

□二/三級護理

□控制性氧療

□抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖皮質激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）

□吸入糖皮質激素、長效β受體激動劑

□無創正壓通氣（重症）

□低分子肝素（必要時 ）

□其它對症治療，基礎疾病的相關治療

臨時醫囑：

□重複異常的檢查

□對于住院期間出現的異常症狀根據需要安排進行相關檢查

□如果出現治療不良反應根據需要安排進行相關檢查

長期醫囑：

□ 維持所開的長期醫囑

臨時醫囑：

□ 重複異常的化驗檢查

□ 血常規、血氣分析

□ 肝功能、腎功能+血電解質+血糖

□胸部正側位X線片

出院醫囑：

□出院帶藥

□祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑

□吸入糖皮質激素/長效β受體激動劑

□長效抗膽堿能藥物（必要時）

□短效β2受體激動劑/抗膽堿能藥物

□抗生素

□其他内科疾病用藥

主要

護理

工作

□觀察患者病情變化

□密切觀察藥物療效及不良反應

□疾病恢複期心理與生活護理

□根據患者病情指導并監督患者恢複期的治療與活動

□出院準備指導

□出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸入、堅持康複鍛煉、注意保暖、加強營養）

□教導患者應用含激素吸入用藥後需漱口

□複診計劃，就醫指征

病情變異記錄

□無 □有，原因：

1．

2．

□無 □有，原因：

1．

2．

是否退出路徑

□是 □否，原因：

1．

2．

□是 □否，原因：

1．

2．

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

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