跟馬家駒老師學經方（25）-太陽病篇總結串講
在這個臨床過程中，反複強調的是方從法出、法随證立。治法比方證更重要，辨證比治法更重要，所以中醫的最大特色就是辨證論治，辨證才能論治，因此我們學習的基本功是辨證，現代醫學稱之為診斷。辨證落實在六經辨證體系，分成兩步，先辨六經、繼辨方證，求得方證相應而治愈疾病，強調的也是辨證，辨六經和辨方證是辨證的不同體現而已。
桂枝湯、麻黃湯是臨床重要方證，這兩個方劑理解起來也簡單，具有發汗解表的作用。重點不是掌握兩個方劑的藥物組成和功效，不是掌握兩個方劑能治療哪些疾病，關鍵是掌握方證的适用征，掌握桂枝湯、麻黃湯的辨證最重要。
桂枝湯、麻黃湯從六經層面來說，屬于太陽病範疇，屬于表陽證、表實證。也就是說，隻要六經辨證不是太陽病，根本就不考慮這兩個方證。
《醫宗金鑒》曰“漫言變化千般狀、不外陰陽表裡間”。世間一切疾病在我們看來，病位不外乎表、裡、半表半裡，病性不外乎陰證、陽證。疾病如此，同樣方證也如此，方劑都可以歸入到六經體系中，如汗法的方劑歸入于表證，和解方證歸入于半表半裡。吐、下方劑歸入于裡證。就像我們的衣服一樣，從季節角度而言，可以分為春夏秋冬四季的衣服，所以家裡面放置春夏秋冬四個衣櫃，就能完全把家裡的所有衣物納入進去。比如當前是夏季，你今天要外出，穿什麼衣服呢？如果是把家裡的衣服堆在一起，可能挑起了比較困難，假若家裡已經分成了春夏秋冬四個衣櫃，你想當前是夏季，那就從夏季的衣櫃裡面選一件，就很輕松沒有壓力和難度，因為是夏季，所以其他三個季節的衣櫃裡面，再好的衣服你也不會穿。對于我們選方也是一樣的道理。既然桂枝湯、麻黃湯歸屬于太陽病，這兩個方隻有在辨證為太陽病的前提下，才能考慮。否則，辨證為其他經的時候，根本就不需要考慮這兩個方。
所有的方，用對了都是好方，所以方劑本身沒錯，就看用的是否得當，在六經體系下，就看是否達到了方證相應。正是因為方劑本身有六經的屬性，所以我們反複強調要在辨六經的前提下去辨方證。
太陽病是病位在表的陽證，有表要解表，陽證是實證、熱證，正氣足、正氣不虛，不需要扶正，所以太陽病是單純解表發汗。麻黃湯、桂枝湯也有虛實的不同。麻黃湯治療表實證（太陽傷寒），是辛溫發汗力度大的代表方，所以《醫宗金鑒》認為麻黃湯是“仲景開表逐邪發汗第一峻藥也”；桂枝湯治療表虛證（太陽中風），這裡的虛是相對于麻黃湯而言為虛。麻黃湯證是無汗、脈緊，為表實、津液足，桂枝湯證有汗出、脈緩或弱，為表相對虛、津液虛。
桂枝湯證有汗出、脈緩或弱，說明津液已經有所丢失的，所以由麻黃湯證的脈緊變為脈緩或弱，此時不應當大發汗，而是小發汗的同時還要養陰生津益氣，故被後世稱為“調和營衛”。桂枝湯證的發汗力量比較緩，達到了解表而不傷津的目的，對于一些虛弱而患有表證之人，我們需要用調和營衛的方法，師其法，扶正祛邪。
臨床中，對于六經辨證為太陽病，如果無明顯汗出，脈有力、不弱，正氣實、津液不虛，我多以麻黃湯為底方去治療；如果有汗出，或者脈偏弱，說明津液已虛，我多以桂枝湯為底方去治療。如果陽氣虛弱的明顯，陷入陰證了，還必須要加上附子，以達到溫陽強壯解表的目的，此時就由太陽病轉變成了少陰病。桂枝湯證雖然虛，是相對于麻黃湯證為虛，若與少陰病比較，則又屬于實證了，所以桂枝湯歸屬于太陽病。
從本示意圖可以看出，表證最實，解表力度最大的是麻黃湯，類方有葛根湯、表裡合病的大青龍湯。比麻黃湯解表力度輕的是桂枝湯。介于麻黃湯、桂枝湯二者之間的是桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯。有人問，太陽病主要講了麻黃湯、桂枝湯，難道這兩個方劑就能解決所有的太陽病了嗎？桂枝湯、麻黃湯是太陽病的虛實代表方，介于二者之間，我們可以通過調整桂枝、麻黃的劑量和比例，來達到相應的解表力度，仲景就是這個思路，所以介于麻黃湯、桂枝湯之間，比麻黃湯證虛，比桂枝湯證實，就有桂枝麻黃各半湯，如果比桂枝麻黃各半湯還要虛，但又比桂枝湯證實，就是桂枝二麻黃一湯。理解了這個制方思路，你就可以左右逢源，随心所欲的，依據辨證來處方了。
桂枝湯類方有桂枝加葛根湯。比桂枝湯還要津液虛、陽虛的，需要加附子，就是桂枝加附子湯。津液、陽氣進一步虛，則需要舍表救裡，不能解表，需要急則回陽救逆，就是四逆湯。比如一個休克的患者（表現為四逆、脈微細弱欲絕的四逆湯證）即使伴有表證，也不能解表了，需要先救裡用四逆湯。
解表發汗的時候，無論是麻黃湯還是桂枝湯，都應該加上輔汗法。輔汗法，是指臨床為達到汗出表解治療目的而采用的一些輔助方法，輔汗法理論源自《傷寒論》桂枝湯第12條的方後注。對于表證，可根據情況選擇合适的輔汗法，以增強治療效果。溫服、啜熱稀粥、溫覆蓋被、不汗更服等是最常用到的輔汗法。啜粥則有益胃氣、增加汗源的效果。溫服、溫覆、連服則有助于調節汗出的程度，在選擇合适藥物劑量的基礎上，合理選用數種輔汗法，可以調節發汗的力度，防止其汗出不徹或過汗。
臨床中，對于表證患者，開具解表處方後，多囑咐患者喝藥的時候要趁熱服，藥後需要蓋被子睡覺休息，同時喝點熱稀粥，沒有粥的話就飲熱水，若4-6h不汗出，可以再次服藥，直到全身微微汗出表解，都是輔汗法的具體臨床應用。可以想象，即使表證患者服了麻黃湯，沒有按照輔汗法去做，而是進食生冷，吹空調冷風，會有汗出嗎？沒有汗出，能達到解表的療效果嗎？所以表證應用汗法時，必須高度重視輔汗法的應用。
同時輔汗法的選擇要和藥物劑量、發汗力度相互搭配，共同達到汗出解表。如果藥物劑量偏大，則可以适當減少輔汗法的應用。反之藥物解表力度偏弱，則可以适當增加輔汗法的應用。如桂枝湯因為調和營衛，發汗之力偏弱，故輔汗法多用。即使是麻黃湯，也要加上一些輔汗法。
汗法的目的是發汗解表，讓邪氣随着汗出而去，評估是否達到解表的治療目的，就要看汗出的質量，有三個标準：遍身汗出、微微汗出、汗出後表解脈靜身涼。
臨床上，汗法是方法，是通過發汗達到祛邪解表，除了給予辛溫藥物發汗取汗之外，針灸、薰蒸、熱熨、火療等方法同樣屬于汗法，如《傷寒論》所謂的“燒針令其汗”等，就是利用燒針達到發汗解表。但上述方法往往造成大汗，雖有汗出但邪氣不解，反而更傷津液，因此我們反對表證時給予火攻的治療，如燒針、火針、火療、汗蒸等發汗。
既有表證又有裡證，就是表裡合病，又分為太陽陽明合病、太陽太陰合病，代表方分别是大青龍湯、小青龍湯。合病也是變化多端，
葛根的适應征是項背部肌肉緊或僵硬疼痛（項背強幾幾），在桂枝湯基礎上見到項背強幾幾，加葛根，就是桂枝加葛根湯。在麻黃湯基礎上見到項背強幾幾，麻黃湯加葛根，就是葛根湯。介于麻黃湯、桂枝湯之間的表證，既沒有達到麻黃湯的實，又沒達到桂枝湯的虛，可以考慮桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。如果有熱，加生石膏。麻黃湯基礎上加生石膏，就是太陽陽明合病的大青龍湯，桂枝二麻黃一湯的基礎上加生石膏就是桂枝二越婢一湯。
太陽陽明合病，代表方有大青龍湯、麻杏甘石湯。太陽陽明合病的基礎上，表證重、無汗，屬麻黃湯證，用大青龍湯；表證輕、有汗出、以喘為主症的，用麻杏甘石湯。
葛根有解肌的作用，同時它有治下利的作用。葛根湯基礎上見到嘔，加半夏治嘔，就是葛根加半夏湯。
太陽陽明合病，同時有下利（這個下利屬陽明），如果表證輕卻未解，同時陽明裡熱明顯，用葛根芩連湯；如果表重、無汗而陽明裡熱輕，可以用葛根湯。
太陽太陰合病，以小青龍湯為代表，也稱之為外邪裡飲。因為痰飲水濕歸屬于太陰病，太陰病多伴有水飲，所以太陽太陰合病，常常表現為外邪裡飲，代表方就是小青龍湯。小青龍湯為表不解、心下有水氣，表以麻黃湯為主，所以往往是無汗的，因為裡有水飲，脈不一定浮緊，裡飲表現為清稀色白而量多的痰液、鼻涕，或者舌體胖大潤滑。在小青龍湯基礎上，以咯痰為主、伴有喉間喘鳴音的是射幹麻黃湯；在小青龍湯基礎上以喘悶為主、伴有陽明裡熱的是厚樸麻黃湯，類似于小青龍湯加石膏湯。外邪裡飲證，表證輕、水飲輕，以喘為特點，是桂枝加厚樸杏子湯。
在麻黃湯基礎上伴有表濕，無熱證，屬于寒濕，以體表困重疼痛為特點，是麻黃加術湯；在麻黃湯基礎上，表證輕而濕熱為主，以體表疼痛、發熱為特點的，是麻杏苡甘湯。
表證需要解表，但錯誤的治療，比如誤發大汗、過汗傷津液、傷陽而傳變，或表證誤吐、下等導緻變證、壞證。從而有桂枝加桂湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蛎湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蛎龍骨救逆湯等。
基本上，我們把太陽病篇串講完畢。太陽病的治法很簡單，就是汗，解表發汗，代表藥物隻有五個，麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白。以麻黃、桂枝為核心藥物，我們需要掌握麻黃、桂枝的鑒别要點，葛根重點掌握項背強幾幾的藥證。生姜、蔥白屬于藥食同源，解表力度弱而不傷津液，常用于津液虛證時候的外感。由麻黃、桂枝引申出麻黃湯、桂枝湯，在上述二方基礎上，從而構建了完整的太陽病體系，主要有：麻黃湯、桂枝湯；桂枝加葛根湯、葛根湯；桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃湯一湯、桂枝二越婢一湯；大青龍湯、麻杏甘石湯；麻黃加術湯、麻杏苡甘湯；葛根加半夏湯、葛根芩連湯；小青龍湯、射幹麻黃湯、厚樸麻黃湯；桂枝加厚樸杏子湯；桂枝加桂湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蛎湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蛎龍骨救逆湯。一共講了22個方證。要站在六經的高度上，把上述方子串起來看，更容易理解，不要割裂開，要有整體觀。
其實臨床中辨證更重要，上述方證主要是歸屬于太陽病，這就要求我們掌握太陽病的診斷标準，隻要患者符合表證診斷标準、同時符合陽證診斷标準，甚至可以簡化為表證+正氣不虛（脈相對不弱、津液相對不虛），都可以歸屬于太陽病範疇。才進一步去細辨桂枝、麻黃類方。因此，表證的診斷标準對于太陽病格外重要，需要牢牢掌握。
胡希恕先生強調臨床中先辨六經繼辨方證，我們凝練成了經方辨證六步法，隻要按照六步法去臨床，基本能夠保證開方的質量和療效。
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