《醫林誤案》22-治血證，虛實寒熱兩誤→A胃病，胃出血，降真香，...

[醫案22]

治血證

虛實寒熱兩誤

倪孝廉者，年逾四旬，素以燈窗思慮之勞，傷及脾氣，時有嘔吐之症，過勞即發，餘常以理陰煎、溫胃飲之屬，随飲即愈。一日于暑末時，因連日交際，緻勞心脾，遂上為吐血，下為洩血，俱大如手片，或紫或紅，其多可畏。急以延餘，而餘适他往，複延一時名者雲：“此因勞而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相濟，所以緻此。”乃以犀角、地黃、童便、知母之屬。藥及兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。彼醫雲：“此其脈證俱逆，原無生理，不可為也。”其子惶懼，複至懇餘，因往視之，則形勢俱劇，第以素契不可辭，乃用人參、熟地、幹姜、甘草四味大劑予之。初服毫不為動，次服覺嘔惡稍止，而脈中微有生意。乃複加附子、炮姜各二錢（6g），人參、熟地各一兩（90g），白術四錢（12g），炙甘草一錢（3g），茯苓二錢（6g）。黃昏與服，竟得大睡，直至四鼓，複進之，而嘔止，血亦止。遂大加溫補調理。旬日而複健如故。餘初用此藥，适一同道者在，見之驚駭，莫測其謂，及其既愈，乃始心服曰：“向使不有公在，必為童便、犀角、黃連、知母之所斃，人莫及也。”嗟嗟，夫童便最能動嘔，犀角知連，最能敗脾，時當二火，而證非二火，此人此證，以勞倦傷脾，而脾胃陽虛，氣有不攝，所以動血，再用寒涼，敗脾而死矣。倘以此殺人，而反以此得譽，天下不明之事，類多如此，亦何從而辯白哉！此後有史姓等數人，皆同此證，餘悉用六味回陽飲活之。此實至理，而人以為異，故并紀焉。

《景嶽全書·雜證谟·血證》

[作者辨析]

血證大多為火熱所緻。《濟生方·吐衄》曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發”，此說甚為片面，持此見者，凡血證即涼血止血，時而造成大錯。勞倦過度，損傷脾氣，脾不統血，氣失統攝，血無所歸，或上逆而緻吐血、衄血，或下注而便血。正如《平治會萃》雲：“陰氣一虧傷，所變之證妄行于上則吐衄，……妄返于下則便紅。”張景嶽總結前人經驗，全面歸納出血原因為火與氣兩方面，《景嶽全書》謂：“血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火，察氣者，但察其氣虛氣實。”此案患者勞于燈窗思慮，時有嘔吐，過勞即發，服理陰煎（由熟地、炙甘草、肉桂組成）、溫胃飲（由人參、白術、炒扁豆、陳皮、幹姜、炙甘草、當歸組成），随飲即愈，說明患者脾氣素虛，複因連日緻勞心脾而上下失血，其為中焦虛損而不能統血攝血所緻。醫用清熱涼血降火之犀角地黃湯，此正如《先醒齋醫學廣筆記》中所批評一些醫者“降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不統血，血愈不能歸經矣。”此案張介賓分析得很透徹，“童便最能動嘔，犀角知連，最能敗胃，時當二火，而證非二火”的論述，說明臨床中隻有辨證準确，才能立法選藥無誤。辨證失誤，寒熱虛實颠倒，即可陷入“人不為病殺，反為藥斃”的危險境界。

[作者體會]

時當盛暑，張介賓乃屢以附子理中湯加減治血證，并進退于附子、熟地之間，即培土氣複養脾土之血，他不僅深得血化中焦之旨，尤具有“熱無遠熱”的膽識。後有史姓等數人，皆同此證，用六味回陽飲（由人參、制附子、炮幹姜、炙甘草、熟地、當歸身組成）治之效，說明此證并非罕見，溫補脾土之法治血證經得起重複。早在《金匮要略》中即有黃土湯（由炮附子、幹姜、甘草、地黃、阿膠、黃芩、竈心土組成）治便血的條文，“下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之”。《蒲輔周醫案》中亦有苗、段二案以理中湯、黃土湯治療吐血、便血的記載，在按語中蒲老指出：“此非熱邪傳經迫血妄行，故不用寒涼止血之法。若不知所因，誤用寒涼，必然血凝氣阻而危殆立至。”此外，習慣上認為出血量多色紅者為實熱，量少色紫者為虛寒。本案出血“或紫或紅，其多可畏”，蒲老所治苗案患者“大便後流鮮血，或無大便亦流大量鮮血，每次流血量約1～2茶碗之多，每日2～3次”，二者均屬虛屬寒，說明出血量和血的顔色不能作為辨别實熱與虛寒的可靠依據，臨床辨證應結合脈、舌等全身症狀，四診合參，方能作出準确的判斷。

[村長解析]

倪孝廉者，年逾四旬，素以燈窗思慮之勞，傷及脾氣，時有嘔吐之症。

可能是因為中年喪偶或喜好讀書，熬夜、思慮重的人脾胃都很弱，脾胃傷了之後，導緻胃氣不降，稍微吃點黏膩、不好消化的，就會習慣性嘔吐，主方是小半夏湯，散散水，降降逆，就好了（諸嘔，谷不得下者，小半夏湯主之）；其實也可以喝點小柴胡。

同修：我家屬就是這個問題，吃點就吐，生姜瀉心湯最管用。

村長：生姜瀉心湯也可以，主要是降逆，嘔吐有一些理法，具體用方時要辨證。如果說是朝食暮吐那種，考慮是宿食。

一日于暑末時，因連日交際，緻勞心脾，遂上為吐血，下為洩血，俱大如手片。或紫或紅，其多可畏。

“上為吐血”，上面吐血，一般叫胃出血。胃不是一下就出血，剛開始的胃寒，一吃涼的就胃疼，理中丸溫養就能好；長時間胃疼，寒熱氣在裡面結膠住，慢慢會形成潰瘍，用黃連湯；潰瘍部位的胃壁本來就薄，吃了不好消化的東西例如夏天喝冰啤，一刺激血管就爆掉了，發展成胃出血。

胃出血有一個标準方叫黃土湯，黃土用竈心土。以前的土竈，不斷地燒豆杆、麥稭稈、玉米杆、玉米棒芯、花生殼等各種各樣的一年四季當季的東西，有百草的土氣在裡面。它可以把胃出血的孔彌補上，不但可以治急性出血，也可以徹底治好胃出血。《西遊記》裡孫悟空就是用鍋底灰百草霜給朱紫國王解百毒。

所以土竈的土要收好，如果實在沒有，用理中湯。還有一味非常好的止血藥——降真香，内出血和外出血都可以用。内出血，煮點降真香粉喝一下，可以急性止血，比熬藥快一些；外出血，抹些降真香粉。

“下為洩血”，下面拉血，說明消化道也出血，比如吃鴨血之後拉像黑漆一般的血，就是消化道出血。消化道出血有兩種情況：一種叫大便潛血，拉黑血，證明出血在上消化道；另外一種拉紅色的血，是下消化道出血。

現在所謂的胃癌腫瘤，是針對潰瘍面的修複，胃每出一次血，身體就結個痂補一下。痂不能割，好比水壩滲水的時候打補丁、堵沙袋，越堵越厚，拿掉了就會決堤。也跟晗晗給我縫補褲子的原理一樣，爛一塊，補一塊，爛一塊，補一塊，補到今年就重重疊疊的很厚；又比如黃山松樹的很多枝子上面長了一個又一個瘤子，原因就是有時候風很大或者積雪壓得很重，為防止斷裂，樹就特意在容易斷的地方長出一個瘤子。

這樣的修複，其實不是腫瘤，可以按照黃連湯的理法治，用黃連湯把裡面的寒熱雜氣解開。“胸中有熱，腹中痛，胃中有邪氣”，有邪氣在裡面不走，胃癌也是裡面有邪氣，沒邪氣不可能會潰瘍；如果非常寒的話，就用理中的理法，黃土湯溫裡也可以；或者是不需要治，喝三個月炭火水，把寒氣去掉，胃熱了，結的痂可能自己就掉了。

複延一時名者雲：“此因勞而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相濟，所以緻此。”乃以犀角、地黃、童便、知母之屬。藥及兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。

一診醫生以為出血是火熱所緻，用犀角、地黃、知母這樣的寒涼之類，還給患者吃大便，後世中醫治病，患者不吃點屎都對不起他，鼯鼠的屎叫五靈脂，什麼人中黃、人中白等等，肯定沒用。這種因為脾胃虛寒而出血的病，用錯寒藥的後果是很嚴重的。

胃熱、消渴

胃再熱都不會出血，胃本來就是陽明，陽明多燥多熱，是人體最熱的地方。胃熱有一種情況是陽氣全部陷于裡，很容易餓，吃飯時邊吃邊出汗，胃排空得也很快，一排空就餓，一餓就要吃，多吃的同時也多飲，食飲不休，這是消渴。這樣的人反倒吃不胖，吃的東西都流失掉了，吃的很多，手腳可能還比較涼。這種病屬于厥陰病，整個陽氣全部跑到裡面，出不來，回不過頭來，裡外的陰陽氣不相順接。就好像你鑽到一個死胡同裡，想轉身發現氣血一直出不來。健康的人陰陽是平衡的，外邊三十多度，裡邊也三十多度。我們需要把裡面的陽氣給調出來，跟外面的陽氣相互交接上，變成和、中的狀态，用文蛤湯效果很好。文蛤湯用麻黃發陽外出，但是又不是發汗的，所以裡面要用生石膏。

如果是上下的陽氣不相順接，用瀉心湯是把上下的氣轉成地天泰。

中醫說的消渴不是糖尿病，就叫消渴，所以不要把消渴跟糖尿病挂上關系，沒有什麼關系的。現代人的糖尿病是“被”糖尿病，沒有到消渴的地步，檢查出來血糖高就開始吃藥了，隻要不吃那些藥都能壽終正寝。這主要是認知問題，腦子的病比身體的病要重。很多所謂的“糖尿病患者”，吃東西是正常的，隻是運化不出去，是運化的問題，而不是消渴。

與胃熱相反，有一種情況是消化過慢，中午吃的東西等到晚上胃還頂着不下，這個是胃寒，正常情況下中午吃飯，隔上五到七個小時，胃就排空了；胃寒的話，食物在胃裡腐熟也要更長的時間，食物排不空，混合着胃酸和水，咣當咣當的，然後一打嗝，胃酸反流到食管中，造成胃反酸；食管受不了胃酸，時間長了會把食管燒爛，西醫給取了個名字叫“巴瑞特食管炎”。

陽明是個多燥多熱的一個系統，胃正常的時候像海綿，喝的水馬上就吸走，就不會出現反流。胃酸反流的人，因為胃寒，水的氣化能力降低，往往有口渴、小便不利、容易暈車等症狀，想喝水但是不敢喝多，因為喝多了容易酸。小孩子暈車也是水的問題，把脾健好，吃點小建中湯，多喝柴火水，就不暈車了。

治療胃酸過多反流，首先要解決胃部水不氣化的問題，我們可以把胃反酸命名為“胃積水”，增強胃部水的氣化功能的主方是什麼？五苓散！後世把五苓散認為是膀胱的氣化問題，實際跟膀胱沒有任何關系，不是膀胱積水、腎積水的問題，而是中焦的問題，證為口渴，小便不利。我們同修治療一個胃反酸、小便不利，兼有真武湯證十年的病人，把手放到胃部感覺有水的波動，用五苓散合上真武湯，一次就好了。單用真武湯效果不好，真武湯和胃積水是沒有關系的。

後世用海螵蛸止酸，藥物煅過有燥氣，相當于扔個海綿幫助胃吸水，肚子裡水少了，就不會反流，但用這個隻是一時解決問題，不能根治；如果什麼都沒有，吃點餅幹、壓縮餅幹、烤饅頭片之類的幹的食物，不要喝水，把水吸一吸，也會感覺舒服些；胃積水更高級的辦法是喝炭火水，吃柴火飯，不用吃藥，但是現在的人有病，不吃藥他會感到難受。

其子惶懼，複至懇餘，因往視之，則形勢俱劇，第以素契不可辭，乃用人參、熟地、幹姜、甘草四味大劑予之。初服毫不為動，次服覺嘔惡稍止，而脈中微有生意。

二診的醫生使用了人參、熟地、幹姜、甘草四味，起碼裡面有幹姜，會熱一點。

乃複加附子、炮姜各二錢（6g），人參、熟地各一兩（90g），白術四錢（12g），炙甘草一錢（3g），茯苓二錢（6g）。黃昏與服，竟得大睡，直至四鼓，複進之，而嘔止。

這個案例是胃出血用黃土湯的理法。從胃出血，我們引申出胃寒、胃潰瘍、胃癌、胃積水的理法，這些病都可以治。

除了胃出血，還有一種鼻子經常出血的情況，如果陽氣太亢，身體通過鼻子出血來釋放熱、解毒。上面太亢，可以用黃連黃芩把上面的熱往下引，降一下逆。

同修分享：治療過一個年青人，經常感冒造成氣機不暢，頭昏、流鼻血，在太沖穴治療，後來再沒有流鼻血，由此推斷四逆散也有效。

可以試一試。有一些修行人經常觀想，老是往上提氣血，修得鼻子流血，腎氣上沖，把牙都沖掉，盲修瞎練。

理法是很靈活的東西，掌握了之後，問題就很好解決。一個理法值千金，治好成千上萬的人，功德無量。

肝腹水是肝寒，用當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯。肝腹水、腎積水都好治，唯有“腦子進水”比較難治。

圓 光

時

适皖南莽蒼

搶榆枋而止

三餐果腹

無所事然

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