細思極恐！酒鬼患者總是喝醉，但病房裡明明沒酒啊…
本文作者：Lingard
昨天淩晨，歐洲杯決賽，還要上班的我不敢熬夜看球，隻敢定個五點的鬧鐘。
五點醒來，點球大戰，随着 22 歲的意大利門将多納魯馬撲出 19 歲英格蘭小将薩卡的點球，裁判哨響，意大利獲勝。
我正打算發條朋友圈感慨幾句，手機突然彈出一條消息：
「林醫生，雖然英格蘭這次輸了決賽，但是這群青年才俊的未來，就像你一樣，都是值得期待的！」
郭大爺發來的。
這是我剛接手的一名病人，幾天前剛出院。随着這條消息，我的思緒也回到了兩周前。
01.
6 月 29 日傍晚，我吃過晚飯，開始急診夜班。
吃飯的時候，我很老土地吃了一個蘋果，祈禱受到夜班之神的眷顧，然後能在第二天零點躲在值班室看一會兒主隊英格蘭與德國隊的比賽。
說來也巧，病房裡也住着一位球迷——5 床的郭大爺，法國隊球迷，長期飲酒史。
據說，因為今天淩晨三點的比賽，法國隊點球大戰最後輸給瑞士隊，郭大爺一氣之下多喝了幾瓶酒，最後因為酒精中毒被一起看球的朋友送到了醫院。
盡管有頭痛和腹痛，但情況還算穩定，所以作了留觀處理。
時間很快到了零點，病房裡也還算平安。然而，就在中場休息的時候，護士呼叫我，說郭大爺的情況不太妙。
我第一時間趕到他床邊，大汗淋漓的郭大爺說自己因為生動的夢境而驚醒，醒來後自己的頭痛和腹痛也加劇了。
我握住他的前臂，能看到手指有明顯的震顫，看他神情能感受到明顯的激惹和焦躁。
結合他的病史，我考慮他是輕度的酒精戒斷綜合征，予氯氮卓鎮靜。之後，又帶他去拍了頭部和腹部的 CT，以排除其他危及生命的疾病。
一陣忙活之後，郭大爺的情況穩定了下來。
我回到值班室，發現比賽已經結束了，英格蘭在下半場的最後二十分鐘連進兩球，結束了 55 年大賽淘汰賽未擊敗過德國隊的尴尬紀錄。
02.
之後 4 天，郭大爺的情況逐漸好轉，實驗室檢查也沒有報告異常，我們準備讓他在 7 月 4 日出院。出院前一天的中午，我甚至和郭大爺聊了會兒淩晨的兩場比賽。
但是才到下午，他的狀況又不太對了：腹部有灼燒感，随後感覺惡心嘔吐。
到了快下班的時候，護士發現他神志不清，注意力下降，對刺激缺乏反應。我來到床旁，判斷應是谵妄的表現。
盡管監護儀顯示心率加快，血壓下降，但還在正常範圍之内——酒精戒斷引起的震顫性谵妄？
症狀出現在酒精戒斷四天之後，從時間上來看，也是符合的。
隻不過，已經給予了苯二氮卓類藥物鎮靜治療，理論上不太可能會出現。
我又湊近了一步，結果聞到了很重的爛蘋果味——酮症酸中毒？
我腦海裡有了新的思路。這時候，護士告訴了我快速血糖的結果——7.9mmol/L。
我開了血氣和血、尿常規以及肝腎功能等一系列的檢查，以及一些對症治療的醫囑，以保證生命體征平穩，随後便開始思考具體的病因。
酮體是肝髒中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝産物，包括乙酰乙酸（Acetoacetate）、β-羟丁酸（β-Hydroxbutyrate）和丙酮（Acetone）三種成分。
酮體生成以脂肪酸 β-氧化生成的乙酰 CoA 為原料，在肝線粒體内由酮體合成酶系催化完成。酮體中的乙酰乙酸和 β-羟丁酸都是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒。
酮體代謝（圖源：Wikipedia）
當體内無法利用糖分（如糖尿病），或者體内缺乏糖分（如饑餓、禁食）時，會導緻脂肪分解過多，促進酮體的合成。
糖尿病酮症酸中毒和禁食酮症是酮症酸中毒的兩個重要原因。但張大爺血糖隻有輕微升高，沒有糖尿病的既往史，在住院期間能量攝入充足，所以基本上可以排除。
還有些較為罕見的先天性代謝病，如丙酸血症，甲基丙二酸血症等，這些有機酸會抑制糖異生，從而導緻酮症酸中毒。但這些疾病一般在嬰幼兒時期起病，所以也可以排除。
那麼，隻剩下最後一種可能了——酒精性酮症酸中毒。
乙醇通過乙醇脫氫酶轉化為乙醛，再通過乙醛脫氫酶轉化為乙酸；乙酸與 CoA 脫水縮合生成乙酰 CoA——而乙酰 CoA 正是合成酮體的原料。
圖源：作者自制
可是，唯一的問題就是，上次他喝酒已經是五天前的事情了，除非他在住院期間又偷偷喝了酒，不然不會到現在才出現這些症狀。
況且，在被多重看護且沒離開房間的情況下偷偷喝酒，應該比《肖申克的救贖》裡安迪越獄還難。
要是能問一下郭大爺就好了，可惜他的意識狀态不大好。
03.
就在我一籌莫展，血氣報告出來了：pH 正常，但是碳酸氫根和二氧化碳分壓均下降，離子間隙升高。
離子間隙升高，即血清内除 Cl- 和 HCO3- 以外的未測定陰離子增加。酮症酸中毒時，酸性的酮體水解産生的有機陰離子增加，從而導緻離子間隙升高。
結合起來，考慮離子間隙升高的酸中毒，合并呼吸性堿中毒——報告的結果和我之前的判斷沒有矛盾。
沒有思路的情況下，我隻好退後一步，考慮會不會是其他病因離子間隙升高的酸中毒。
「MUDPILES」這個記憶口訣從我腦海裡閃過。第一次見到它還是在我大一看豪斯醫生的時候，隻是經過這麼多年的學習，我才真正的理解并記住。
圖源：豪斯醫生 S2E1
MUDPILES 是污泥堆的意思，也是離子間隙升高的酸中毒的病因的首字母合集。
M：Methanol -甲醇中毒
U：Uremia -尿毒症
D：Diabetic ketoacidosis-糖尿病酮症酸中毒
Starvation ketoacidosis-禁食性酮症酸中毒
Ethanol ketoacidosis-酒精性酮症酸中毒
P：Paraldehyde-聚乙醛
Propylene glycol-丙二醇中毒
I：Iron-鐵中毒；Isoniazid-異煙肼中毒
L：Lactic acidosis-乳酸酸中毒
E：Ethylene glycol-乙二醇中毒
S：Salicylates-水楊酸中毒
郭大爺血氣中乳酸正常，排除「L」。同樣的，他也無法在病房裡接觸到甲醇、聚乙醛、丙二醇、乙二醇等醇類以及異煙肼、鐵劑和水楊酸，别的選項也都一一排除。
那就隻剩下尿毒症了。難道是他在住院期間突然腎衰了？
其餘的檢驗報告沒多久也出來了：肝腎功能無明顯異常，尿常規顯示尿酮體「++」，但是血液的 β-羟基丁酸在正常範圍之内。查了資料我才知道，尿酮體檢測的是乙酰乙酸和丙酮，這才導緻了血和尿酮體檢測的結果不一緻。
還是沒有什麼頭緒。
等郭大爺生命體征更加平穩的時候，已經十點多了。我吃過飯，洗漱完畢後倒頭就睡。
04.
7 月 4 日七點，我被鬧鐘喚醒，看了一眼手機推送，才想起來今天淩晨有英格蘭的比賽，4 比 0 完勝烏克蘭。
不過我并沒心思在這上面，随便吃了兩片面包，便匆匆趕往醫院，去查看郭大爺的狀況。
還好，雖然意識狀态沒完全恢複，但生命體征都一直很穩定。
「小林」，我聽到了護士長的聲音，她的語氣裡好像帶着一絲生氣，我有些緊張，回想是不是有細節上的事情沒做好，可能要挨她一頓罵了。畢竟，之前有個實習生換藥的時候因為多拿了一個換藥包，就被她狠狠訓過。
我轉過身，看到護士長皺着眉頭走進病房：「你們怎麼搞的呀，手消用的這麼快，才沒幾天，一瓶用的就見底了，你們拿這玩意兒當酒喝嗎？」
「護士長，我…我…」護士長是我科最嚴謹的物品請點大師，我支支吾吾地答不上話。我一低頭，正好瞟到手消毒劑，「當酒喝！當酒喝！」
「謝謝！謝謝！謝謝護士長！」我突然的嬉皮笑臉，讓護士長摸不着頭腦。
我拿起手消，仔細看了看标簽——活性成分：63% 的異丙醇。
圖源：美國 FDA 官網
異丙醇的結構式在我腦海裡飄過。異丙醇通過乙醇脫氫酶轉化為丙酮，而丙酮不像醛類能通過乙醛脫氫酶反應轉化為有機酸。
所以郭大爺不是酮症酸中毒，搞不好是在酒瘾發作的時候喝了手消，導緻體内的丙酮升高。
這也可以解釋為什麼郭大爺血液的 β-羟基丁酸在正常的範圍之内，尿酮體「++」，但是爛蘋果的氣味卻非常明顯。因為丙酮是氣體，但也可以從尿液裡排出。
圖源：作者自制
那麼， 為什麼他會酸中毒呢？
标簽裡的非活性成分給了答案——甲基丙二和苯氧乙醇都能通過乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶的作用轉化為有機酸。
我去翻閱了相關資料，大劑量的異丙醇中毒會導緻意識喪失、橫紋肌溶解、腎衰等。[1]
想到這裡我一陣冷汗，幸好我們手消用的快，郭大爺喝的量沒有那麼誇張，才歪打正着沒有出更大的問題，通過支持治療就能夠恢複。
7 月 5 日，郭大爺的意識比較清醒了。詢問後，他承認确實喝了手消。
這時候，疾病的診斷才算完成，我也終于松了一口氣。
不過，在複盤整個過程時，我覺得我可以做得更好。對于酒精成瘾者，誤飲工業酒精（甲醇）和防凍液（乙二醇）的新聞其實已經是屢見不鮮了。前者通過代謝生成甲酸，導緻失明；後者通過代謝生成草酸，導緻腎衰。
圖源：作者自制
所以，當我在發現尿酮體和血酮體的差異時，理應想到從丙酮倒推回異丙醇才是。而在這小小的病房裡，能導緻中毒的物質也寥寥無幾，在我分析原因時，因為觀察的不夠仔細，才讓手消成了漏網之魚。
當然，這樣的反思顯得有些吹毛求疵。不過隻有這樣，才能在之後的日子裡，不斷地取得進步。
頒獎儀式，熟悉卻又久違的《意大利之夏》在溫布利球場響起，打破了我的沉思，回過神來，發現天已大亮。我連忙在對話框裡輸入「謝謝郭大爺，以後可記得要少熬夜、少喝酒哦」，便匆匆忙忙準備去上班了。（策劃：carollero、gyouza）
本文由真實案例改編。[2]
緻謝：本文經 浙江大學醫學院附屬第二醫院 内分泌科 葉淩霞 主治醫師、清華大學化學系博士 孫亞飛 專業審核
題圖來源： 圖蟲創意
參考文獻：
[1].Clark JD. Isopropyl alcohol intoxication. J Emerg Nurs. 2010 Jan;36(1):81-2. doi: 10.1016/j.jen.2009.10.006. PMID: 20109790.
[2].Fenves AZ, Mojtahed A, Nisavic M, Massoth LR. Case 13-2019: A 54-Year-Old Man with Alcohol Withdrawal and Altered Mental Status. N Engl J Med. 2019 Apr 25;380(17):1657-1665. doi: 10.1056/NEJMcpc1900591. PMID: 31018073.
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