【标準與讨論】國家基層糖尿病防治管理手冊（2022）

作者：健康科普朱醫生

本文刊于：中華内科雜志, 2022,61(7) : 717-748

作者：中華醫學會糖尿病學分會 國家基層糖尿病防治管理辦公室

摘要

《國家基層糖尿病防治管理手冊（2022）》是為配合《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》使用而制定，對該指南涉及的推薦内容和知識進行詳細說明和補充。

糖尿病基本知識

一、糖尿病定義

糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損傷，導緻眼、腎、神經、心髒、血管等組織器官發生進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀态等［1］。

二、流行病學

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，2020年中國居民營養與慢性病狀況報告數據顯示，我國成人糖尿病患病率為11.9%，患者人數高達1.25億［2］。近年來，雖然我國糖尿病防治工作取得了較顯著的進展，但知曉率、治療率和控制率低的現狀仍然十分嚴峻。據2018年中國慢性病及危險因素監測報告數據，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分别為38.0%、34.1%和33.1%，基層糖尿病防治任務仍然艱巨［3］。

三、糖尿病流行的重要影響因素［4］

糖尿病是由遺傳和環境因素共同作用所導緻的複雜性疾病。糖尿病的危險因素可以分為不可幹預和可幹預兩類。不可幹預的因素主要包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族；可幹預的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危險因素）、代謝綜合征（超重/肥胖、高血壓、血脂異常）、不健康飲食、身體活動不足、吸煙、可增加糖尿病發生風險的藥物、緻肥胖或糖尿病的社會環境。我們要重點關注可幹預的危險因素，通過控制這些危險因素，預防或延緩糖尿病及其并發症的發生。

四、高血糖的健康危害及降糖獲益

糖尿病可以導緻視網膜、腎髒、神經系統、心腦血管系統等多個靶器官的損傷，是我國失明、終末期腎病、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病負擔沉重。同時，在病情嚴重或應激時可發生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀态等急性并發症，嚴重時可危及生命。

血糖控制在糖尿病管理中具有重要意義，嚴格控制血糖可以降低糖尿病相關并發症的發生。英國前瞻性糖尿病研究（The UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）結果顯示，在2型糖尿病患者中，糖化血紅蛋白A1c（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）每下降1%可使所有糖尿病相關終點風險和糖尿病相關死亡風險降低21%，心肌梗死風險降低14%，微血管并發症風險降低37%［5］。UKPDS後續随訪研究結果顯示，強化降糖組在強化降糖治療結束後10年其心肌梗死風險仍較常規治療組降低15%，全因死亡風險降低13%，表明早期良好的血糖控制可帶來遠期獲益［6］。

糖尿病診斷、分型與評估

一、高血糖狀态分類（表1）

空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）統稱為糖調節受損，也稱糖尿病前期［7］。

二、糖尿病診斷标準（表2）

目前我國糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖為依據，毛細血管血糖值僅作為參考。

三、糖尿病的分型

采用世界衛生組織（WHO）1999年糖尿病的分型體系，将糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病（分免疫介導性和特發性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病［7］。

1型糖尿病的病因和發病機制尚不清楚，其顯著的病理學和病理生理學特征是胰島β細胞數量顯著減少乃至消失所導緻的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發病機制目前亦不明确，其顯著的病理生理學特征為胰島素調控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島β細胞功能缺陷所導緻的胰島素分泌減少（或相對減少）。特殊類型糖尿病是病因學相對明确的糖尿病，随着對糖尿病發病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。孕期糖尿病包括妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠期顯性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）及孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM），其中GDM是指妊娠期間發生的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平，診斷标準為孕期任何時間行75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血漿血糖（fasting plasma glucose，FPG）5.1~<7.0 mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT 2h血糖8.5~<11.1 mmol/L，任一個點血糖達到上述标準即診斷GDM。ODM指孕期任何時間被發現且達到非孕人群糖尿病診斷标準。PGDM指孕前确診的1型、2型或特殊類型糖尿病。

2型糖尿病是臨床最常見類型，2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒别點見表3。

四、評估

糖尿病評估的目的是進一步明确糖尿病病情及并發症發生風險，是确定糖尿病治療策略的基礎。建議初診時及以後每年評估1次。評估内容主要包括病史、體格檢查及輔助檢查。

（一）病史

1.病程：了解患者首次發現血糖升高或診斷糖尿病的時間，糖尿病、并發症和伴随疾病的情況，既往及目前治療情況（包括藥物及非藥物治療），血糖控制情況，是否有低血糖發生等。

2.既往史：了解患者過去體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征等及其治療情況。

3.家族史：了解患者一級親屬是否患糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變等疾病。

4.生活方式：了解吸煙、飲酒、運動、飲食情況等。

（二）體格檢查

1.身高、體重、腰圍：根據身高體重計算體重指數（body mass index，BMI），BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。BMI可判斷患者是否消瘦（BMI<18.5 kg/m2）、超重（BMI 24.0~<28.0 kg/m2）或肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2），通常反映全身肥胖程度。腰圍主要反映向心性（中心型）肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）的程度。

2.血壓：了解血壓水平。

3.視力：了解視力情況。

4.128 Hz音叉震動覺檢查、10 g尼龍單絲壓力覺檢查、踝反射：了解周圍神經功能情況。

5.足外觀、足背動脈搏動：了解足部外觀（如有無潰瘍）及血管情況。

（三）輔助檢查

1.建議檢查項目：（1）空腹血糖、餐後2 h血糖：了解患者血糖水平，為制定和調整降糖策略提供參考；（2）甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：了解患者有無血脂異常，評估心血管疾病風險；（3）肝腎功能：肝腎功能異常會影響某些降糖藥物的使用，需進行監測，為及時調整藥物治療方案提供參考；（4）尿常規：尿蛋白陽性提示可能存在腎髒病變，尿紅細胞及白細胞計數陽性結果提示尿路感染、腎結石或其他潛在的泌尿系統疾病的可能，尿酮體陽性可見于糖尿病酮症酸中毒、饑餓、禁食、劇烈運動、嚴重嘔吐等；（5）心電圖：有助于識别是否存在心律失常、心肌缺血或陳舊性心肌梗死等。

2.有條件時推薦進行的檢查項目：（1）HbA1c：了解患者既往2~3個月血糖控制狀況，是臨床決定是否需要調整治療方案的重要依據；（2）糖化白蛋白（glycated albumin，GA）：反映檢測前2~3周的平均血糖，評價患者短期糖代謝控制情況；（3）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）：了解患者有無白蛋白尿，評估患者是否存在腎髒疾病及進展的風險；（4）眼底檢查：使用免散瞳眼底照相機拍攝眼底照片，評估眼底情況，如異常則轉診至眼科做進一步評估；（5）踝肱指數（ankle brachial index，ABI）：為踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，用于篩查與評估下肢動脈粥樣硬化性病變。

糖尿病篩查

一、糖尿病高危人群定義

具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，可視為2型糖尿病高危人群［8］：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥40歲；（3）BMI≥24 kg/m2和/或向心性（中心型）肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；（4）一級親屬（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏體力活動者；（6）有巨大兒分娩史或有GDM病史的女性；（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）HDL-C<0.90 mmol/L和/或TG>2.22 mmol/L，或正在接受調脂治療者；（11）有動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療。

二、OGTT

OGTT可用于糖尿病診斷及篩查，具體方法如下［8］：（1）7：00—9：00時開始，受試者空腹8~10 h後口服溶于300 ml水内的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖粉則為82.5 g）。兒童則予每千克體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之内服完。（2）從服糖第1口開始計時，于服糖前和服糖後2 h分别在前臂采靜脈血檢測血糖。（3）試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但無須絕對卧床。（4）血标本應盡快送檢。（5）試驗前3 d内，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。（6）在疾病允許情況下，試驗前停用可能影響OGTT的藥物（如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等）3~7 d。

三、篩查指導

1. 對發現的糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。

2.對篩查的糖尿病前期患者，進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量1次血糖，每年到醫院進行1次糖尿病診斷檢測，并接受醫務人員的健康指導。有條件可以開展糖尿病前期患者管理。

3.空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許建議行OGTT，同時檢測空腹血糖和糖負荷後2 h血糖［8］。

4. 考慮基層醫療衛生機構篩查的可操作性，可采用以空腹毛細血管血糖作為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對象先進行空腹毛細血管血糖檢測；空腹毛細血管血糖<5.6 mmol/L為初篩陰性；≥5.6 mmol/L為初篩陽性，其中≥5.6 mmol/L且<8.0 mmol/L者進一步行OGTT，≥8.0 mmol/L者僅檢測空腹靜脈血糖，注意識别疑似糖尿病急危症患者［10］。

血糖檢測

一、毛細血管血糖檢測［11, 12］

（一）測試前的準備

（1）檢查試紙條和質控品貯存是否恰當；（2）檢查試紙條的有效期及調碼（如需要）是否符合；（3）清潔血糖儀；（4）檢查質控品有效期。

（二）測試步驟

（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待幹後進行皮膚穿刺；（2）通常采集指腹側面等末梢毛細血管全血進行檢測，不宜在水腫或感染的部位采血，緊急時可在耳垂處采血；（3）皮膚穿刺後，棄去第1滴血液，将第2滴血液置于試紙上的指定區域；（4）嚴格按照操作說明書要求和操作規程進行檢測；（5）測定結果的記錄包括被測試者姓名、測定日期、時間、結果、單位、檢測者簽名等；（6）使用後的針頭應置于專用醫療廢物銳器盒内，按醫療廢物處理。

二、自我血糖監測方案［12］

（一）血糖監測的頻率和時間點

血糖監測的頻率和時間要根據患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。監測的時間點包括餐前、餐後2h、睡前及夜間（一般為2∶00—3∶00）等。

（二）血糖監測的原則

1.采用生活方式幹預控制糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

2.使用口服降糖藥者可每周監測2~4次空腹血糖或餐後2h血糖。

3.使用胰島素治療者應該更為積極地監測不同時間段的血糖：（1）使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；（2）使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達标後，注意監測餐後血糖以優化治療方案。

4.當懷疑有低血糖時，應随時加測血糖；當末梢血糖測定值與靜脈血漿血糖測定值之間的誤差增大，應及時關注，尋找原因（如血糖儀是否準确？試紙是否過期、受潮？測量方法是否正确？）；此外可根據需要加測運動或特殊行為（如駕駛）前的血糖。

5.特殊人群（圍手術期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等）的監測：應遵循以上血糖監測的基本原則，實行個體化的監測方案。血糖監測各時間點血糖的适用範圍見表4。

三、HbA1c［8，12］

HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷标準，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金标準，是臨床決定是否需要調整治療方案的重要依據，也是評估慢性并發症發生風險的重要依據。标準HbA1c檢測方法的正常參考值為4%~6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目标可每6個月檢查1次。HbA1c測定所采用的方法應可以溯源到糖尿病控制和并發症試驗（diabetes control and complications trial，DCCT）中曾使用過的HbA1c檢測方法。影響HbA1c的因素較多，如鐮狀細胞病、妊娠期、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症、艾滋病、重度腎功能損害和血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細胞生成素治療等。

四、GA［8］

GA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為 11%~17%。GA對短期内血糖變化比 HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指标。但合并某些疾病如腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度時，GA檢測結果并不可靠。

糖尿病治療

糖尿病治療的關鍵點：行教育、勤監測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘。“五駕馬車”駕馭好。

一、糖尿病治療原則及控制目标

糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀态等心血管多重危險因素，在生活方式幹預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質量和延長預期壽命。同時也要遵循個體化原則，根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發症或合并症病情嚴重程度等确定個體化的控制目标。中國2型糖尿病綜合控制目标和HbA1c分層目标值建議見表5及表6［7, 8］。

二、降糖治療策略與路徑

2型糖尿病的治療應根據患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式幹預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式幹預不能使血糖控制達标，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌或不耐受二甲雙胍的患者可根據情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT-2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）。如單獨使用二甲雙胍治療血糖未達标，則應加用不同機制的口服或注射類降糖藥物進行二聯治療。二聯治療3個月不達标的患者，應啟動三聯治療，即在二聯治療的基礎上加用一種不同機制的降糖藥物。如三聯治療中未包括胰島素而血糖不達标，可加用胰島素治療；如三聯治療已包括胰島素而血糖仍不達标，則應将治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素注射或每日多次預混胰島素注射）。基層2型糖尿病患者降糖治療的主要治療路徑見圖1。

圖1 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

對于有條件的基層醫療機構推薦以下原則，即當患者合并ASCVD或有高危因素（指年齡≥55歲并伴有冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%或左心室肥厚）、心力衰竭或慢性腎髒病，不論其HbA1c是否達标，隻要沒有禁忌，可考慮在二甲雙胍的基礎上加用SGLT-2i或GLP-1RA，具體治療路徑可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］。

三、糖尿病飲食計劃的制定和估算［4］

（一）飲食原則

（1）合理飲食，吃動平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗細搭配，提倡低血糖指數的主食。（3）多吃蔬菜，水果适配，種類和顔色要豐富多樣。（4）常吃魚禽，蛋肉适量，限制加工肉類制品攝入。（5）奶類豆類，天天要有，零食加餐按需合理選擇。（6）清淡飲食，少油低鹽，應當足量飲水且不飲酒。（7）定時定量，細嚼慢咽，根據實際情況少食多餐。

（二）計算理想體重

方法1：理想體重（kg）= 身高（cm）-105。在此值±10%以内均屬正常範圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖（此公式用于後文的熱量測定）。

方法2：BMI 18.5~23.9 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2屬于消瘦，24.0~<28.0 kg/m2屬于超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

（三）計算總熱量

根據理想體重和參與體力勞動的情況計算，每日所需的總熱量 = 理想體重 × 每公斤體重需要的熱量（表7）。

（四）三大營養素的分配

1.三大營養素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類、薯類等）提供的能量應占全日總熱量的45%~60%；蛋白質［動物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品等）］提供的能量應占全日總熱量的15%~20%；脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應占全日總熱量的20%~30%。

2.三大營養物質及酒精所提供的熱量：1 g碳水化合物提供4 kcal（1 kcal=4.184 kJ）、1 g蛋白質提供4 kcal、1 g脂肪提供9 kcal、1 g酒精提供7 kcal。

3.計算每日應進食三大營養素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1 800 kcal，其中：碳水化合物占45%~60%，即1 800×（45%~60%）=810~1 080 kcal；蛋白質占15%~20%，即1 800 kcal×（15%~20%）=270~360 kcal；脂肪占20%~30%，即1 800 kcal×（20%~30%）= 360~540 kcal。将以上三大營養素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（810~1 080）g÷ 4= 203~270 g；蛋白質：（270~360）g÷ 4= 68~90 g；脂肪：（360~540）g ÷ 9= 40~60 g。

（五）糖尿病飲食估算

1.飲食略估法一：（1）主食：根據體力活動量來确定，每日至少三餐。休息200~250 g/d（即每天4~5兩）、輕體力勞動250~300 g/d（每天5~6兩）、中體力勞動300~400 g/d（每天6~8兩）、重體力勞動>400 g/d（每天8兩以上）。（2）副食：蔬菜300~500 g、奶及奶制品300~500 g、動物性食品120~200 g、大豆及堅果類25~35 g、油25~30 g、鹽<5 g。

2.飲食略估法二：（1）普通膳食：适用于體重大緻正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200~250 g（4~5兩），輕體力活動者250 g（5兩），中體力活動者300 g（6兩），消瘦或重體力活動者350~400 g（7~8兩），動物性食品120~200 g、油25~30 g、蔬菜300~500 g、鹽<5 g。（2）低熱量膳食：适用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強體育鍛煉。（3）高蛋白膳食：适用于兒童、孕婦、乳母、營養不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動物性蛋白質增加20%以上。

（六）血糖生成指數（glycemic index，GI）

GI表示富含碳水化合物的食物升血糖的能力，它反映的是碳水化合物因“質”的不同所導緻的對餐後血糖的影響不同。通俗來講，GI代表我們攝入的食物造成血糖上升速度快慢的數值；進食較高GI的食物，血糖上升速度較快，反之，較低GI的食物，血糖上升速度則較慢。此外，相同熱量的食物，也會因為食物的種類、烹調方式、來源及纖維含量的不同，導緻GI的不同。根據食物GI，合理安排膳食，對于調節和控制血糖大有好處。表8為常見食物GI值。幹預方法可參見《中國糖尿病健康管理規範（2020）》［4］。

四、運動治療［4］

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規律運動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。

（一）運動時應遵循的原則

1.安全性：掌握運動治療的适應情況及禁忌。

2.科學性、有效性：提倡低、中等強度運動［50%~70%最大心率（220-年齡），運動時有點費力，心跳和呼吸加快但不急促］，适應中等強度後可循序漸進地進行較大強度運動，有氧運動為主，每周約150 min，輔以每周2~3次抗阻運動。

3.個體化：根據患者的糖尿病病程、嚴重程度、并發症、年齡、個人條件、家庭狀況、運動環境、生活習慣、經濟、文化背景等多方因素制訂運動方案。強調多樣性、趣味性，針對個體情況，需因時因地而宜，因人而異。

4.專業人員指導：康複醫學或運動醫學醫師、内分泌代謝專科醫師，甚至需要心血管内科、神經内科、腎内科、眼科、精神心理科等相關科室的醫生協助指導。

5.全方位管理：運動治療需要與飲食治療、藥物和心理治療、糖尿病教育、血糖監測等多個方面相結合，方能獲得最大的治療效益。

6.運動治療計劃調整原則：循序漸進（逐漸延長運動時間、增加運動頻率、加大運動強度），持之以恒（每周3~5次），運動後适度恢複。選擇喜歡并且适合的運動種類、注意運動安全，避免受傷。

7.動則有益、貴在堅持、多動更好、适度量力。

（二）運動治療的禁忌

糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7 mmol/L；糖尿病合并增殖性視網膜病變、嚴重的腎病、嚴重的心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、短暫性腦缺血發作）；糖尿病合并急性感染等。

（三）運動的注意事項

（1）運動的選擇應簡單和安全。運動的時間和強度相對固定，切忌運動量忽大忽小。（2）注射胰島素的患者，運動前最好将胰島素注射在身體的非運動區。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用增強，易發生低血糖。（3）有條件者最好在運動前和運動後各測1次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規律，還應重視運動後的遲發低血糖。（4）在正式運動前應先做低強度熱身運動5~10 min。（5）運動過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌握運動強度。若出現乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不适，應立即停止運動，原地休息。若休息後仍不能緩解，應及時到醫院就診。（6）運動時要及時補充水分，以補充汗液的丢失。（7）運動即将結束時，再做5~10 min的恢複整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。（8）運動後仔細檢查雙腳，如發現紅腫、青紫、水疱、血疱、感染等，應及時請專業人員協助處理。

幹預方法可參見《中國糖尿病健康管理規範（2020）》［4］。

五、降糖治療（未包括胰島素）

基層醫療機構應根據患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。臨床應用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業人員。胰島素以外的常用降糖藥物見表9［8］。

（一）二甲雙胍

二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎用藥。如無禁忌且能耐受藥物者，二甲雙胍應貫穿藥物治療的全程。

藥理作用：減少肝髒葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應：胃腸道反應。

嚴重不良反應：乳酸性酸中毒。

禁忌：雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并發症、嚴重感染、缺氧、接受大手術、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應暫時停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48h且複查腎功能無惡化後可繼續用藥。

臨床應用注意事項：為了減少胃腸道反應的發生，應從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。長期服用二甲雙胍可能引起維生素B12水平下降，因此建議長期使用二甲雙胍者可每年測定1次血清維生素 B12水平，如缺乏應适當補充維生素B12。乳酸性酸中毒是一種罕見但嚴重的代謝并發症，乳酸性酸中毒的風險随腎功能不全的程度和患者年齡的增大而增加。一旦懷疑發生乳酸性酸中毒，必須立即停藥并立即轉診至上級醫院診治。已知酒精可增加二甲雙胍對乳酸鹽代謝的影響，因此，要告誡患者在服用二甲雙胍時，無論短期或長期都不要過量喝酒。

（二）胰島素促泌劑

包括磺脲類和格列奈類藥物。

藥理作用：促進胰島β細胞分泌胰島素，增加體内胰島素水平。

主要不良反應：低血糖和體重增加。

禁忌：已明确診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高滲狀态、感染、外傷、重大手術等應激情況，嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應者等。

臨床應用注意事項：磺脲類藥物如果使用不當可導緻低血糖，特别是在老年患者和肝、腎功能不全者。服用磺脲類藥物時宜從小劑量開始，根據血糖監測結果逐漸調整用量。磺脲類藥物還可導緻體重增加。有輕度腎功能不全的患者如使用磺脲類藥物宜選擇格列喹酮。格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。

（三）α-糖苷酶抑制劑

藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應：胃腸道反應如腹脹、排氣增多等。

禁忌：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高滲狀态、嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏者等。

臨床應用注意事項：α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖的效果差。

（四）TZDs

藥理作用：增加機體對胰島素作用的敏感性。

主要不良反應：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發生的風險。

禁忌：有心力衰竭［紐約心髒協會心功能分級Ⅱ級（即心髒病患者的體力活動輕度受限，休息時無自覺症狀，一般體力活動可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭症狀）及Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏松和有骨折病史的患者。

臨床應用注意事項：TZDs單獨使用時不增加低血糖風險，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖風險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。

（五）DPP-4i

藥理作用：通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽 1（GLP-1）在體内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反應：總體不良反應發生率低。可能出現超敏反應、頭痛、上呼吸道感染等。

禁忌：對該類藥物過敏者。

臨床應用注意事項：在開始使用DPP-4i治療之後，應觀察患者是否出現胰腺炎症狀和體征。如懷疑發生胰腺炎，應立即停用，并給予适當的治療措施。尚不清楚有胰腺炎病史的患者在使用DPP-4i治療時，胰腺炎的發病風險是否升高。沙格列汀可以增加心力衰竭住院風險，因此有心力衰竭高風險因素和心力衰竭患者應避免使用沙格列汀。

（六）SGLT-2i

藥理作用：抑制腎髒對葡萄糖的重吸收，降低腎糖阈，從而促進尿糖的排出。

主要不良反應：泌尿系統和生殖系統感染及與血容量不足相關的不良反應，罕見不良反應包括酮症酸中毒等。

禁忌：對該類藥物有嚴重過敏反應者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。

臨床應用注意事項：SGLT-2i的常見不良反應為泌尿和生殖系統感染。為避免生殖道和泌尿道感染的發生，建議使用前詢問病史，半年内反複發生泌尿生殖系統感染的患者不推薦使用；建議在用藥期間注意個人外陰部衛生，适量飲水，保持排尿通暢；在使用過程中，如果發生感染并需要抗感染治療時建議暫停SGLT-2i。SGLT-2i嚴重不良反應包括酮症酸中毒。SGLT-2i相關酮症酸中毒可發生在血糖輕度升高或正常時，服用前應考慮可能誘發酮症酸中毒的因素，如極低碳水化合物飲食、過度運動、手術、胰島素分泌不足患者胰島素減量過快或停用等。如懷疑酮症酸中毒發生，應停止使用SGLT-2i，并對患者進行評估，立即進行治療或轉診。SGLT-2i具有滲透性利尿作用，可導緻血容量不足的相關不良反應（如症狀性低血壓、頭暈、脫水等）；此外脫水還可能導緻急性腎損傷的發生。因此服用期間應注意血容量不足的相關症狀和體征，尤其是老年患者或正在服用利尿劑的患者。

（七）GLP-1RA

藥理作用：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝髒葡萄糖的生成而發揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。

主要不良反應：胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。

禁忌：對該類産品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者、多發性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者等。

臨床應用注意事項：使用GLP-1RA的患者觀察到急性胰腺炎的發生，應當告知患者急性胰腺炎的特征性症狀。如果懷疑發生了胰腺炎，應該立即停用該類藥物；如果确認患者發生了急性胰腺炎，不應再次使用該類藥物進行治療。GLP-1RA有延緩胃排空的作用，可能加重嚴重胃腸道疾病，如炎症性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不适等，因而在此類患者中應慎用GLP-1RA。

不同腎功能分期口服降糖藥物的使用見附件1。

六、胰島素治療

（一）胰島素分類

根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素、預混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。常用胰島素及作用特點見表10。

（二）胰島素的起始治療［8］

2型糖尿病患者經過生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月，若血糖仍未達到控制目标，應及時起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯合應用口服降糖藥物。對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時伴明顯高血糖症狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個月）胰島素強化治療或及時轉診。

根據患者具體情況，可選用基礎胰島素、預混胰島素或雙胰島素類似物起始胰島素治療。

1.基礎胰島素的使用：（1）基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。（2）使用方法：繼續口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，起始劑量為0.1~0.2 U·kg-1·d-1，HbA1c>8.0% 者，可考慮0.2~0.3 U·kg-¹·d-¹起始；BMI≥25 kg/m2者在起始基礎胰島素時，可考慮0.3 U·kg-¹·d-¹起始。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4 U直至空腹血糖達标。基礎胰島素的最大劑量可為0.5~0.6 U·kg-¹·d-¹。（3）如3個月後空腹血糖控制理想但HbA1c不達标，或每天基礎胰島素用量已經達到最大劑量血糖仍未達标，應考慮調整胰島素治療方案。

2.預混胰島素的使用：（1）預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當HbA1c比較高時，使用每日2次注射方案。（2）每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4 U直至空腹血糖達标。（3）每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分别調整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達标。

3.雙胰島素類似物的使用：目前上市的雙胰島素類似物隻有德谷門冬雙胰島素（IDegAsp），該藥一般從0.1~0.2 U·kg-¹·d-¹開始，于主餐前注射，根據空腹血糖水平調整劑量直至達标。肥胖或 HbA1c>8.0% 的患者，可選擇更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天1次治療，劑量達到0.5 U·kg-¹·d-¹或30~40 U餐後血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮改為每天注射2次。

（三）胰島素的多次皮下注射［8］

在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達标或出現反複的低血糖，需進一步優化治療方案。可以采用餐時+基礎胰島素（2~4次/d）或每日2~3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。使用方法如下：

1.餐時+基礎胰島素：根據中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别調整三餐前的胰島素用量，根據空腹血糖水平調整睡前基礎胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直至血糖達标。開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素的方案。之後根據血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。

2.每日2~3次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日2~3次）：根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達标。

（四）胰島素注射規範［4］

1.規範胰島素注射九步驟：（1）注射前洗手。（2）核對胰島素類型和注射劑量。（3）安裝胰島素筆芯。（4）預混胰島素注射前需充分混勻。（5）安裝胰島素注射筆用針頭。（6）檢查注射部位和消毒。（7）根據胰島素注射筆針頭的長度，明确是否捏皮及進針的角度。（8）注射完畢以後，針頭滞留至少10s後再拔出。（9）注射完成後立即旋上外針帽，将針頭從注射筆上取下，并丢棄在銳器收納盒中。

2.胰島素注射器的使用步驟：（1）開啟瓶蓋，根據藥品說明書決定是否搖勻藥液。（2）取75%酒精棉簽消毒藥瓶。（3）取胰島素注射器，查看有效使用期及包裝完好後，打開包裝袋，取出注射器。（4）抽吸藥液，并排盡注射器内的空氣，将保護套套于針頭上，針筒放在原注射器包裝袋内。（5）選擇注射部位，常用腹部、上臂三角肌外緣、臀部、大腿的外側（圖2）。（6）用75%酒精消毒棉簽消毒皮膚，消毒範圍直徑為5~6 cm。（7）注射：①左手固定注射部位的皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上與皮膚呈30°~40°（4 mm針頭可以垂直注射），迅速刺入皮下。②回抽活塞确定無回血，慢慢将藥液全部注入。③注射完畢以無菌棉球輕輕按壓針眼處，快速拔針。（8）注意事項：①隻能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）。②注射後需根據注射胰島素的劑型決定是否進食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預混胰島素及預混胰島素類似物需要進食），以免發生低血糖。③針頭刺入角度不宜超過45°，以免刺入肌層。④注射時應避開瘢痕、壓痛或結節等部位，以防藥物吸收不良。⑤應采用循環區域注射，在上臂外側、股外側、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬結和皮下脂肪增生。⑥如藥液儲存在冰箱内，必須提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。

圖2 推薦的胰島素注射部位

3.胰島素筆的使用：（1）取已備好的注射器，确認劑量選擇處于零位，然後調取2 U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數下。（2）按下注射推鍵。（3）直至有一滴飽滿的藥液挂在針尖上。（4）調整胰島素的劑量。（5）選擇注射部位，消毒，針刺皮下完全按下注射推鍵。（6）直至劑量顯示回複至零位。（7）注意事項：①隻能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）。②注射後需根據注射胰島素的劑型決定是否進食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預混胰島素、預混胰島素類似物以及雙胰島素類似物需要進食），以免發生低血糖。③注射部位應經常輪換，腹部的注射部位應在臍周2~10 cm處。④如藥液儲存在冰箱内，必須提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。⑤胰島素筆應在25 ℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱。⑥注射完畢後應将針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。⑦每次注射之前，都應針尖朝上，排盡空氣。⑧筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應仔細查對，确認無誤後方可注射。

七、降壓治療［8］

高血壓是糖尿病的常見伴發病之一。一般糖尿病合并高血壓患者，在安全達标的前提下降壓目标應<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病伴嚴重冠心病或年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對寬松的降壓目标值，控制在140/90 mmHg以下；80歲以上患者或有嚴重慢性疾病（如需要長期護理、慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90 mmHg以下。對于伴有缺血性心髒病的老年高血壓患者，在強調收縮壓達标的同時應關注舒張壓，舒張壓不宜低于60 mmHg［13］。生活方式幹預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、減少鈉鹽攝入、合理膳食、規律運動、不吸煙、不飲酒、控制體重、減輕精神壓力、保持心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 mmHg即應開始生活方式幹預以預防高血壓的發生。血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg時應立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯合治療方案。

降壓藥物選擇時應綜合考慮降壓療效、對心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。五類降壓藥物［血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、利尿劑、鈣通道阻滞劑、β受體阻滞劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為糖尿病合并蛋白尿或慢性腎髒病患者的首選藥物。為達到降壓目标，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案，可以聯合鈣通道阻滞劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滞劑。在聯合方案中更推薦單片固定複方制劑（ARB/鈣通道阻滞劑、ARB或ACEI/利尿劑）。固定複方制劑在療效、依從性和安全性方面均優于上述藥物自由聯合。臨床應用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業人員。常用降壓藥物見表11。不同腎功能分期降壓藥物的使用見附件2。

八、調脂治療［8］

進行調脂藥物治療時，LDL-C目标值：有明确ASCVD病史患者LDL-C<1.8 mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。

臨床首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，适當調整劑量，若LDL-C水平不能達标，可與其他調脂藥物聯合使用（如依折麥布），針對極高危患者若他汀聯合依折麥布 4~6 周後仍不達标，可加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin 9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK-9）抑制劑，能獲得安全有效的調脂效果，可進一步降低心血管風險。如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物标準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目标值，則可考慮将LDL-C至少降低50%作為替代目标。LDL-C達标後，若TG水平仍高，可在他汀類治療基礎上加用降低TG藥物如貝特類。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。常用調脂藥物見表12。

臨床應用注意事項：他汀類藥物可能引發肝酶、肌酶增高。使用期間需關注有無肌肉不适和/或無力，以及有無食欲減退、惡心、腹部不适等消化道症狀。對發生肝酶、肌酶異常者，應再次評估獲益與風險，再決定是否繼續應用，若繼續用，可更換種類或減少劑量後密切觀察。臨床應用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業人員。

不同腎功能分期調脂藥物的使用見附件3。

九、抗血小闆治療［7］

糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進行抗血小闆治療。在應用過程中應充分評估出血風險，活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。阿司匹林抗血小闆治療的推薦劑量為75~150 mg/d，氯吡格雷的推薦劑量為75 mg/d。

臨床應用注意事項：阿司匹林腸溶片應飯前用适量水送服，以減少對胃腸道的刺激。為降低消化道出血風險，應提前治療消化道活動性病變，包括根除幽門螺杆菌，必要時預防性應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。長期使用應經常監測血常規、凝血功能、大便潛血試驗及必要的胃鏡檢査。此外，臨床應用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業人員。

十、老年糖尿病的治療

綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是确定個體化血糖控制目标和治療策略的基礎。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風險低的口服降糖藥物治療，可以考慮将HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀态差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目标，但應避免高血糖引發的症狀及可能出現的急性并發症。

老年糖尿病患者的降糖治療應該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運動應該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據患者的降糖目标、現有血糖情況、重要髒器功能和經濟承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物。可以優先考慮不易出現低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i等。對沒有禁忌的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA 和SGLT-2i在降糖的同時可能具有改善心、腎結局的作用。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌。對使用上述藥物血糖難以控制達标，且患者自我管理能力較強，低血糖風險可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和格列奈類藥物，但應盡量避免使用降糖效果很強、作用時間很長、低血糖糾正困難、可能給患者帶來嚴重不良後果的藥物（如格列本脲）。要根據患者特定的身體狀況避免使用可能對患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎髒排洩的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心髒負荷的藥物；骨質疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴重缺氧狀态下要慎用可能導緻乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對比劑情況下，使用前後要鼓勵患者多飲水，并短期停用二甲雙胍。對胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現的問題，還需要斟酌患者的視力、雙手配合精細操作的能力、出現低血糖時的自我應對能力等因素。對空腹血糖升高為主的患者應首選基礎胰島素治療。在使用短效或預混胰島素及其類似物時要注意模拟生理性胰島素分泌的模式。應及時評估患者的健康狀态并調整降糖治療目标和用藥方案，根據需要将複雜的治療方案進行簡化，對獲益不明确的患者應考慮非強化治療。根據健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見表13［8］。

糖尿病急性并發症的識别和處理

一、低血糖

（一）低血糖分級标準

1. 1級低血糖：血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L。

2. 2級低血糖：血糖<3.0 mmol/L。

3. 3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。

（二）診治流程

如糖尿病患者出現交感神經過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經症狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應考慮低血糖的可能，及時檢測血糖。糖尿病患者隻要血糖水平<3.9 mmol/L就屬低血糖範疇。低血糖診治流程見圖3［7］。

圖3 低血糖診治流程

二、高血糖危象

高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高滲狀态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS），臨床上糖尿病患者如出現原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L，應考慮高血糖危象，盡快進行轉診。轉診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療［7］。高血糖危象常見誘因有胰島素治療不當或停用、感染、使用影響碳水化合物代謝的藥物（如糖皮質激素）、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激及醫療資源缺乏導緻的治療不及時等。

（一）DKA

DKA是由于胰島素不足和升糖激素不适當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。DKA的發生常有誘因，包括急性感染、胰島素不适當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。

1.臨床表現：DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮症而無酸中毒稱為糖尿病酮症；輕、中度DKA除酮症外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L。DKA常呈急性發病。在DKA發病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力症狀的加重，失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等症狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜幹燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

2.實驗室檢查：首要的實驗室檢查應包括血常規、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮體、血電解質、血滲透壓、血氣分析、尿常規、尿酮體、心電圖等。若懷疑合并感染還應進行血、尿和咽部的細菌培養。

3.診斷：如血清酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧化碳結合力降低（HCO3-<18 mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷标準見表14。

4.治療：DKA的治療原則為盡快補液以恢複血容量、糾正失水狀态，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發症，降低病死率。對無酸中毒僅有酮症者，需适當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］。

在基層醫療機構懷疑或确診DKA後需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療，及時轉診。

（二）HHS

HHS是糖尿病的嚴重急性并發症之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯 DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。

1.臨床表現：HHS起病隐匿，一般從開始發病到出現意識障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無糖尿病病史。常先出現口渴、多尿和乏力等糖尿病症狀，或原有症狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現典型症狀，主要表現為脫水和神經系統症狀和體征。通常患者的血漿滲透壓>320 mmol/L（>320 mOsm/L）時，即可以出現精神症狀，如淡漠、嗜睡等；當血漿滲透壓>350 mmol/L時，可出現定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癫痫樣發作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。

2.診斷：HHS的實驗室診斷參考标準是：（1）血糖≥33.3 mmol/L；（2）有效血漿滲透壓≥320 mmol/L；（3）血清HCO3-≥18 mmol/L或動脈血pH≥7.30；（4）尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；（5）陰離子間隙<12 mmol/L。

3.治療：治療原則主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發症。具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］。在基層醫療機構懷疑或确診HHS後需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療，及時轉診。

糖尿病慢性并發症管理

一、糖尿病腎髒病

（一）定義

慢性腎髒病（chronic kidney disease，CKD）包括各種原因引起的慢性腎髒結構和功能障礙。糖尿病腎髒病是指由糖尿病所緻的CKD，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質等）［8］。

（二）篩查

推薦基層醫療衛生機構為所有2型糖尿病患者每年至少進行1次腎髒病變篩查，包括尿常規、UACR和血肌酐測定（計算eGFR）。沒有能力開展UACR檢測的，應轉至上級醫院檢測［7］。

（三）診斷與分期

糖尿病腎髒病通常是根據UACR增高或eGFR下降，同時排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應考慮非糖尿病腎髒病并及時轉診至上級醫院：活動性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴糖尿病視網膜病變（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或出現腎病綜合征。值得注意的是，視網膜病變并非診斷2型糖尿病患者糖尿病腎髒病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎髒病的金标準，病因難以鑒别時可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者常規行腎髒穿刺活檢。

推薦采用随機尿測定UACR。24 h尿白蛋白定量與UACR診斷價值相當，但前者操作較為繁瑣。随機尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排洩增加。在3~6個月内重複檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排洩增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常将UACR 30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風險增加密切相關。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h内運動、心力衰竭、月經等，結果分析時應考慮這些因素。

推薦每年檢測血肌酐（serum creatinine，SCr）水平，并采用慢性腎髒病流行病學協作組（CKD-EPI）公式計算eGFR［14］。

eGFR=141×min（SCr/κ，1）α× max（SCr/κ，1）-1.209×0.993年齡［×1.018如為女性］（其中SCr為血肌酐水平，單位為μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min為SCr/κ與1的較小值；max為SCr/κ與1的較大值）。也可通過網站進行計算（輸入相應的年齡、性别、血肌酐水平）。

CKD分期見表15［8］。

（四）治療

1.生活方式幹預：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及适當運動等。

2.營養治療：推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg-1·d-1。蛋白質來源應以優質蛋白為主，必要時可補充複方α-酮酸制劑。

3.控制血糖：SGLT-2i和GLP-1RA有降糖之外的腎髒保護作用。部分降糖藥需要根據腎功能調整劑量；需根據患者的血糖情況及腎功能分期選擇合适的降糖藥物（參見附件1）。

4.控制血壓：推薦>18歲非妊娠糖尿病患者血壓應控制在130/80 mmHg以下。對糖尿病伴高血壓且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，強烈推薦ACEI或ARB類藥物治療。對伴高血壓且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。對不伴高血壓但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展。治療期間應定期随訪UACR、血肌酐、血鉀水平，調整治療方案。用藥2個月内血肌酐升高幅度>30%常常提示腎缺血，應停用ACEI或ARB類藥物。

5.糾正血脂異常：部分調脂藥物需要根據腎功能調整劑量（參見附件3）。

6.透析治療和移植：當eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2時，應評估并治療潛在的CKD并發症；<30 ml·min-1·1.73 m-2時，應積極咨詢腎髒專科，評估是否應當接受腎髒替代治療。

二、糖尿病視網膜病變

（一）定義

因高血糖引起視網膜微血管發生病變，毛細血管周圍細胞壞死、血管屏障功能受損，血管内液體滲出至組織中，是糖尿病最常見的微血管并發症之一，處于工作年齡人群第一位的不可逆性緻盲性疾病。

（二）篩查

2型糖尿病患者應在診斷後進行首次綜合性眼檢查。随後，無糖尿病視網膜病變者，至少每年進行1次複查。有糖尿病視網膜病變者，則應增加檢查頻率，其中，輕度非增殖期視網膜病變患者每年1次，中度非增殖期病變患者每3~6個月1次，重度非增殖性病變患者每3個月1次。在沒有條件全面開展由眼科醫師進行眼部篩查的情況下，由經培訓的技術人員使用免散瞳眼底照相機，拍攝至少2張分别以黃斑及視乳頭為中心的45°角的眼底後極部彩色照片，進行分級診斷。鼓勵基層醫療衛生機構将人工智能輔助診斷工具應用于糖尿病視網膜病變的篩查、診斷和随訪。

1.視力檢查

（1）遠視力檢查：被測者裸眼檢查視力測得的視力結果，稱為裸眼視力。被測者配戴常規的遠矯正眼鏡（或角膜接觸鏡）測得的視力結果，稱為戴鏡視力。

視力檢測程序：①被測者手持遮掩闆遮一隻眼并不要眯眼睛，遮蓋眼不要壓迫眼球。一般先測右眼，後測左眼。②展示視力表，鼓勵被測者盡量讀出盡可能小的視标直至在一行中有半數的視标讀錯，該行的上一行就是被檢測者的視力。③遮蓋另一隻眼重複以上測量。④如果被測者在5 m處不能看到最大的0.1視标，讓被測者走近視标直至能閱讀視标。記錄能看清最大視标的距離，換算成遠距視力。記錄的視力為 0.1×被檢者與視力表的距離（m）/5。如被測者在2.5 m距離看清設計距離為5 m的0.1視标，則該被測者的視力為0.1×2.5/5=0.05。⑤如果被測者在任何距離都不能看到最大的視标，則a 記錄指數：檢查者在被檢者眼前方伸出不同數目的手指，囑其辨認手指數目，由1 m處逐漸移近被檢者，直到能正确辨認為止，并記錄距離。例如，被檢者可辨認25 cm處手指數目，則記錄為“指數/25 cm”。b 記錄手動：如在眼前5 cm處仍不能辨認指數，則檢查者在受試者前擺手，記錄能辨認手動（HM）。如果受檢者可正确判斷手動，記錄為HM。c記錄光感：受檢者如不能正确判斷手動，則檢查光感，用手電照射受檢眼。如果受檢者判斷正确，記錄為光感。如果判斷不正确，則記錄為無光感。記錄測試的實際值。遠視力檢查操作流程見圖4。

圖4 遠視力檢查操作流程

視力記錄有多種方法，常用小數記錄法、5分記錄法，小數記錄法和5分記錄法之間換算見表16。根據所用視力表規定的記錄方式記錄。

（2）小孔視力檢查：小孔檢查是用于判斷視力差是由于屈光不正還是其他眼部疾病所緻的簡單方法。小孔檢查的重要性在于它有助于判斷受檢者視力是否配戴眼鏡後會提高（屈光不正）或是否有屈光不正之外的疾病影響受檢者視力，如斜視或其他眼科疾病（如白内障，青光眼或其他眼病）。一般認為，任一眼遠視力低于4.5（0.3），需檢查小孔視力。

小孔視力的檢查方法和結果解釋：小孔闆或小孔眼鏡一般由黑色塑料制作而成（圖5），如果沒有的話，可用硬紙闆自制。小孔闆上可有一個至多個小孔，孔的大小約為1.0 mm至 1.5 mm。檢查小孔視力時，受檢者需通過小孔闆上的小孔注視遠視力表。檢查小孔視力時需單眼進行，不可同時檢查雙眼。需注意，小孔僅用于檢查遠視力，不可用于近視力檢查。檢查步驟同遠視力檢查類似：①遮蓋另眼。②将小孔闆置于受檢眼前。③囑患者通過小孔注視視力表，并說出可辨識的最小行的視标。④記錄時需在視力後注明小孔或“PH”，如4.7小孔（或 4.7 PH）。

圖5 小孔闆

小孔檢查視力提高，說明受檢者有未矯正的屈光不正。患者需轉診至眼科檢查，可能需配鏡改善視力。小孔檢查視力提高不能證明眼睛沒有疾病，眼睛可同時患有屈光不正和其他眼病。即使視力差是由屈光不正引起，并且小孔視力可提高，也需檢查眼睛有無其他疾病。如果小孔視力低于4.5（0.3），受檢者需轉診至眼科醫師處接受檢查，他們可能患有其他眼部疾病。

2. 免散瞳眼底相機圖像采集

（1）拍攝範圍：45°~55°。

（2）視野确定：2張，眼底視乳頭颞側為中心一張，黃斑中心凹為中心一張（圖6）。

圖6 免散瞳眼底相機圖像采集 6A 眼底視乳頭颞側為中心 6B 黃斑中心凹為中心

（3）圖像儲存：拍攝完成後所需要的圖像，應以全分辨率保存數字圖像。

（4）拍攝時的屈光補償：分為+、-、0、A 4個檔位。+檔（+5.00D~+23.00D），針對老視眼、高度遠視眼和無晶狀體眼；-檔（-9.00D~-23.00D），針對高度近視眼；A檔（+22.00D~+41.00D），針對老視眼、高度遠視眼、無晶狀體眼、眼前節照相。若屈光補償檔位在+、-或A，當切換到眼底時監視器中的裂隙線将不顯示在屏幕上，圖像的清晰度可通過聚焦按鈕進行調節。

（5）拍攝時的瞳孔要求：瞳孔直徑≥3.3~4.0mm（非散瞳）。

（6）拍攝要求：①先拍攝右眼，再拍攝左眼。②應在暗室情況下進行眼底照片拍攝。③适時要求患者眨眼，以确保角膜清晰。④高度近視患者視網膜圖像的聚焦和清晰度，高度近視患者由于後鞏膜葡萄腫等原因，可能出現整個拍攝視野無法清晰聚焦的情況。拍攝時應保證視野中病變位置的焦點清晰。

（三）診斷與分期

推薦使用2002年國際眼病學會制定的糖尿病視網膜病變分級标準（表17），該标準将糖尿病黃斑水腫納入到糖尿病視網膜病變中進行管理（表18）［8］。

（四）治療

1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。

2.突發失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，中度、重度非增殖性糖尿病視網膜病變及增殖性糖尿病視網膜病變的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫師。

三、糖尿病周圍神經病變［8］

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指周圍神經功能障礙，包括脊神經、顱神經及植物神經病變，其中以糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）最具代表性。

（一）篩查

推薦基層醫療衛生機構為所有2型糖尿病患者每年至少進行1次周圍神經病變篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動覺、10 g尼龍單絲壓力覺、溫度覺，有條件可進行神經電生理檢查。

（二）診斷标準

（1）明确的糖尿病病史；（2）診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；（3）出現神經病變的臨床症狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項檢查（踝反射、震動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）任意1項異常；若無臨床症狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷；（4）除外其他原因所緻的神經病變，包括具有神經毒性的藥物（如化療藥物）、維生素B12缺乏、頸腰椎疾病（壓迫、狹窄、退行性變）、腦梗死、慢性炎症性脫髓鞘性神經病變、遺傳性神經病變和血管炎、感染（如獲得性免疫缺陷綜合征）及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能确診，需要進行鑒别診斷，可以進行神經電生理檢查。

（三）臨床診斷流程

主要根據臨床症狀和體征，臨床診斷有疑問時，可以做神經電生理檢查等。DSPN的診斷流程見圖7，具體可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］。

圖7 糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）診斷流程

（四）治療

1.針對病因治療：（1）血糖控制。（2）神經修複：常用藥物有甲钴胺、神經生長因子等。（3）改善微循環：常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。（4）其他：神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。

2.針對神經病變的發病機制治療：（1）抗氧化應激：常用藥物為α-硫辛酸。（2）醛糖還原酶抑制劑：常用藥物為依帕司他。

3.疼痛管理：治療痛性糖尿病神經病變的藥物包括：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。（2）抗抑郁藥物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。（3）阿片類藥物（曲馬多和羟考酮）和辣椒素等。由于具有成瘾性和發生其他并發症的風險較高，阿片類藥物不推薦作為治療痛性神經病變的一、二線藥物。

四、糖尿病下肢動脈病變與足病

（一）定義

糖尿病下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD），是外周動脈疾病的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變導緻的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病高危足指糖尿病患者未出現足潰瘍但存在周圍神經病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。

（二）篩查

1.LEAD篩查：對于50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD的篩查。伴有LEAD發病危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查1次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，都應該進行全面的動脈病變檢查及評估。

2.糖尿病高危足篩查：糖尿病高危足篩查應包括足外觀、神經評估及血管評估。篩查要點及操作規範如下：

（1）足外觀：

①皮膚幹燥情況：a.幹燥、脫屑：好發于秋冬季節，檢查患者小腿皮膚幹燥情況，是否有一層皮屑。b.皲裂：好發于秋冬季節。好發部位是足跟、足跖外側等角質層增厚或經常摩擦的部位，臨床表現為沿皮紋發展的深淺、長短不一的裂隙，皮損可從無任何感覺到輕度刺痛或中度觸痛，乃至灼痛并伴有出血。c.足底胼胝：俗稱“老繭”，是皮膚長期受壓迫和摩擦而引起的手、足皮膚局部扁平角質增生。d.雞眼：足部皮膚局部長期受壓和摩擦引起的局限性、圓錐狀角質增生。長久站立和行走的人較易發生，摩擦和壓迫是主要誘因。好發部位是腳趾上。

②真菌感染：包括足癬、濕疹、灰指甲。

③畸形：拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之關節傾斜超過10°。夏柯關節也被稱為神經性關節炎。關節深部感覺障礙，對于關節的震蕩、磨損、擠壓、勞倦不能察覺因而也不能自主地保護和避免，而神經營養障礙又可使修複能力低下，使患者在無感覺狀态下造成了關節軟骨的磨損和破壞，關節囊和韌帶松弛無力，易形成關節脫位和連枷狀關節。關節腫脹、無痛、活動範圍超常是本病的重要特征。

④潰瘍：糖尿病足潰瘍主要指糖尿病患者在周圍神經病變和周圍血管病變的基礎上，出現由甲溝炎、足癬、磨破、燙傷、處理老繭不當等原因所造成的足部感染、化膿、潰爛等難以愈合的傷口表現。常見于反複受壓的部位如腳趾、足底、足邊、足背。

（2）周圍神經評估：

①觸覺檢查（10 g尼龍絲）：a在正式檢查前，檢查者向患者解釋檢測過程。b檢查者取一根特制的10g尼龍絲，先輕觸患者手的皮膚，使其熟悉尼龍絲的感覺後，正式進行檢測。c患者仰卧位，閉目。d檢查者将特制的10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者一腳大拇趾腹，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲（C型彎曲），接觸皮膚時間約2 s，詢問患者能否感到尼龍絲，并指出部位（确保10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者皮膚，按壓用力要适度，正好使尼龍絲彎曲為佳，用力過輕或過重均影響檢測結果）。

檢測部位：10 g尼龍絲每足檢查3個部位（圖8），每個部位檢查3次。用10 g尼龍絲一端分别置于患者一側足部的大足趾、前足底内側和前足底外側（圖8），用手按尼龍絲一端輕輕施壓正好使尼龍絲彎曲，持續約1~2 s，患者在閉眼的情況下，回答是否感覺到尼龍絲的壓力及部位（左腳或右腳）。每個部位的3次檢查中，其中接觸2次、不接觸1次。并用同樣的操作檢查患者另一側足部。

圖8 10 g尼龍絲檢查部位

結果評判：單個部位壓力覺判斷标準：正确回答單個部位3次檢測中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺存在；錯誤回答單個部位3次檢測中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺缺失。左側或右側腳的3個點的評分标準：在每側3個部位的檢查中，隻要有1個部位患者壓力覺缺失，即判斷該側壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側壓力覺存在。

②振動覺檢查（128 Hz音叉）：a.患者充分放松，下肢伸直，腳放松。b.在正式檢查前先向患者解釋并演示振動感覺阈值檢測過程：敲擊音叉，将音叉柄部先接觸手部關節部位，讓其能正确體驗振動感覺。c.患者仰卧位，閉目。d.檢查者取128 Hz的音叉，敲擊音叉使其振動，将音叉柄垂直接觸一側大拇趾跖趾關節骨質突出處，詢問患者振動感覺。e.患者注意力集中，當感覺到振動時立即告知檢查者；振動感覺消失時，再次告知檢查者，檢查者記錄感覺的時限，判斷結果。f.對側操作相同。

結果評判：振動覺正常：當患者不能感受到振動時，檢查者觀察音叉顯示≥6 s。振動覺減弱：當患者不能感受到振動時，檢查者觀察音叉顯示≤5 s。振動覺消失：患者未察覺到振動的存在。

③踝反射（可選）：以叩診錘作為工具進行踝反射檢查。患者腳放置平面上足背屈30°~45°，或跪在椅子上足自然下垂。用叩診錘輕叩患者跟腱，以造成足趾跖屈的踝反射。

判斷标準：a正常：輕叩即出現足趾下彈的反射。b減弱：重扣才出現反射。c消失：重扣仍無反射出現。

④針刺痛覺（可選）：在檢測前，先将針頭接觸受試者手臂部皮膚，讓其熟悉“銳利疼痛”的感覺。受試者閉目仰卧，暴露雙足皮膚，檢查者用針尖在雙側足部皮膚上各任選1個部位，輕輕刺碰，左右側共2個部位；詢問受試者是否能感知剛才那種“銳利疼痛”。

結果評判：疼痛為針刺痛覺存在，不疼痛為針刺痛覺缺失。

⑤溫度覺（可選）：在檢測前，先将檢測棒兩端分别接觸受試者手臂部皮膚，讓其熟悉檢測棒兩端的“涼覺”和“溫覺”。接觸時先用非金屬端（聚酯端）——溫覺，再用金屬端——涼覺。受試者平卧位，放松，脫鞋襪，暴露雙腳；分别将檢查儀兩端接觸患者足背皮膚任意一點1~2s進行檢測；雙側各檢查1次，共2次。

結果評判：能辨别涼溫覺者為正常，不能辨别涼溫覺者為異常。

（3）周圍血管評估：

①足背動脈搏動觸診：觸診時患者取平卧位，雙腿伸直。檢查前，檢查者将各項檢查過程和要求向患者解釋清楚，以取得其充分合作。②足背動脈扪診：檢查者将右手食指、中指及無名指三指指端在踝關節前方，内、外踝連線中點；拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間），尋找并感知是否有足背動脈搏動（圖9）。③若無則進行胫後動脈扪診（圖10）。

圖9 足背動脈

圖10 胫後動脈

（三）糖尿病足病患者日常生活注意事項

1.保持足部的衛生：每天用溫水洗足，洗足之前先用手試水溫，以免燙傷。不要用刺激性強的洗液。洗足後用棉毛巾盡量擦幹并吸幹趾縫中的水分，足跟塗潤滑油預防皲裂，定期使用乙醇等進行足部消毒，特别是趾間的白黴、浸漬，足部鱗屑等要使用殺滅真菌的藥物及時治療。

2.要每天檢查雙足：有無腫脹、破損，注意皮膚的顔色、溫度等。

3.預防足部的外傷、燙傷、凍傷：要注意房間或周圍環境的保暖，足部不能用熱水袋或直接烤火取暖，更不能應用烤燈類物品。要适時修剪趾甲，但不宜過短，邊緣磨鈍，視力較差者不要自己修剪趾甲。不要自行處理“雞眼”或自用刀片切割胼胝，更不能用腐蝕性藥物處理“雞眼”、足底水疱。不要過度在胫骨前及足趾間搔抓，以免引起局部感染。不要赤足在地毯或沙灘上行走，更不能赤足在室外，尤其是各種健身場所的卵石路等道路上行走。避免去擁擠的地方，包括公共汽車、地鐵、購物場所，防止被人誤踩。

4.注意足部的保健，選擇合适的鞋襪。戶外活動時一定要穿具有保護作用的鞋，不能穿各種拖鞋，涼鞋的暴露部位也不能過多，穿鞋前應習慣性地檢查鞋内是否有異物。選擇淺色、棉質的襪子，襪口不能過緊，以免妨礙血液循環。

5.每年到醫院進行下肢及雙足檢查，通過專科醫師的檢查，可了解雙足的狀态，是否出現神經、血管的病變，對診斷和防止糖尿病足非常重要。

（四）診斷

1.糖尿病合并LEAD的診斷依據包括：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現；（3）如果患者靜息 ABI≤0.90，無論患者有無下肢不适的症狀，都應該診斷LEAD；（4）運動時出現下肢不适且靜息 ABI≥0.90的患者，如踏車平闆試驗後 ABI下降 15%~20%，應該診斷 LEAD；（5）患者超聲多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和數字減影血管造影檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；（6）如果患者靜息 ABI<0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血。LEAD一旦診斷，臨床上應該進行Fontaine分期（表19）。

2.糖尿病足診斷包括：（1）符合糖尿病診斷；（2）足部出現感染、潰瘍或組織的破壞；（3）通常伴有下肢神經病變和/或周圍動脈病變。糖尿病足病一旦診斷，臨床上應該進行分級評估，目前臨床上廣為接受的分級方法主要包括Wagner分級（表20）和 Texas分級（表21）。

（五）防治

糖尿病患者教育可以預防LEAD發生。糖尿病性LEAD的規範化防治包括3個部分，即一級預防（防止或延緩LEAD的發生）、二級預防（緩解症狀，延緩LEAD的進展）和三級預防（血運重建，降低截肢和心血管事件發生）。

1.糖尿病性LEAD的一級預防：篩查糖尿病性LEAD的高危因素，早期幹預，即糾正不良生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂，有助于防止或延緩LEAD的發生。

2.糖尿病性LEAD的二級預防：對于有症狀的LEAD患者，在一級預防的基礎上，指導患者運動康複鍛煉，時間至少持續3~6個月以及給予相應的抗血小闆藥物、他汀類調脂藥、ACEI及血管擴張藥物治療，可以改善患者的下肢運動功能。對于間歇性跛行患者尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。

3.糖尿病性LEAD的三級預防：主要針對慢性嚴重肢體缺血患者，即臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍者。其治療的最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導緻的截肢、提高生活質量。

糖尿病足病治療困難，但預防則比較有效。預防糖尿病足病的關鍵點在于：定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危險因素；識别出這些危險因素；教育患者及其家屬和有關醫務人員進行足的保護；穿着合适的鞋襪；去除和糾正容易引起潰瘍的因素。具體詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］。

糖尿病的中醫藥防治

一、概述

糖尿病屬中醫“消渴病”等範疇，辨證方法包括：三消辨證、三型辨證（陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛）、分類辨證（脾瘅、消瘅）、分期辨證（郁、熱、虛、損）等。

二、糖尿病的中醫藥防治

糖尿病的中醫藥治療，遵循辨證論治原則，采用藥物和非藥物等方法，發揮協同控糖、改善症狀體征，防治并發症等作用（表22、23）。

三、中醫參與健康管理［7］

中醫藥融入糖尿病綜合防治體系中，鼓勵中醫師與全科、專科醫師、健康管理師等開展團隊共管。

1. 體質辨識：根據中醫體質辨識，建立中醫健康檔案，制定個性化的教育和管理方案。

2.食療藥膳：山藥、苦瓜、茯苓等藥食同源類藥物有助控糖；桑葉、麥冬、丹參、玉米須等代茶飲，兼有補水和調理作用。

3.傳統運動：中國傳統鍛煉功法，如八段錦、易筋經、心身樁等，通過調節“形、息、意”，發揮預防保健作用，可改善糖脂代謝，提高生活質量。

4. 調暢情志：太極拳等運動可改善心理狀态。五音（音樂）療法、疏肝解郁類中藥可減輕抑郁、焦慮。

雙向轉診标準

一、上轉至二級及以上醫院的标準［15］

（一）診斷困難和特殊患者

（1）初次發現血糖異常，臨床分型不明确者。（2）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

（二）治療困難

（1）原因不明或經基層醫生處理後仍反複發生低血糖者。（2）血糖、血壓、血脂長期不達标者。（3）血糖波動較大，基層處理困難者。（4）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。

（三）并發症嚴重

（1）糖尿病急性并發症：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮症；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。（2）糖尿病慢性并發症（視網膜病變、腎髒病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在基層醫療機構處理有困難者。（3）糖尿病慢性并發症導緻嚴重靶器官損害需要緊急救治者［急性心腦血管病；糖尿病腎髒病導緻的腎功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網膜病變導緻的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導緻的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴重足畸形等］*。

*需緊急轉診。

（四）其他

醫生判斷患者需上級醫院處理的情況或疾病時。

二、轉回基層醫療衛生機構的标準［15］

1.初次發現血糖異常，已明确診斷和确定治療方案且血糖控制比較穩定。

2.糖尿病急性并發症治療後病情穩定。

3.糖尿病慢性并發症已确診、制定了治療方案并評估療效，且病情已得到穩定控制。

4.其他經上級醫療機構醫生判定可以轉回基層繼續治療管理的患者。

糖尿病健康管理

一、随訪管理服務記錄表（表24）［16］

二、初診和年度評估表（表25）

三、糖尿病前期人群的幹預管理（有條件地區）

（一）建檔管理

對轄區内常住的糖尿病前期患者，應參照《國家基本公共衛生服務規範》建立居民電子健康檔案，并進行針對性健康指導，告知應每半年檢測1次血糖。有條件地區，應納入糖尿病前期患者管理，開展随訪管理與年度評估，評估後進行管理層級的必要調整。

（二）随訪管理

随訪頻度：每半年1次，每年至少完成2次。随訪内容：（1）了解近半年内患者症狀、生活方式、輔助檢查結果、疾病情況及其用藥情況；（2）檢測血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病症，應同時監測血脂情況；（3）對患者提出運動和合理營養建議；（4）建議患者每年進行HbA1c檢測；（5）随訪信息可參照填入“2型糖尿病患者随訪管理服務記錄表”。

（三）年度評估

建議在管的糖尿病前期患者每年進行1次糖尿病篩查評估。評估内容包括生活方式和健康狀況詢問、輔助檢查結果評估以及健康指導等。

（四）調整管理

1.年度評估時，如已明确診斷糖尿病或達到糖尿病診斷标準，則将2型糖尿病患者納入慢性病患者健康管理，其他類型糖尿病及時轉診。

2.年度評估如仍為糖尿病前期患者，則下一年度繼續進行糖尿病前期患者管理。

3.如年内血糖檢測恢複正常水平，則可排除前期患者管理，對其進行健康指導，作為高危人群，建議其每年檢測1次空腹血糖。

四、糖尿病并發症及合并疾病的檢查要求（表26）

五、糖尿病防治教育提綱

（一）糖尿病與自我管理概述

了解糖尿病相關知識；掌握自我管理知識和技能；解決問題能力及制定行動計劃。

（二）血糖監測

學習自我血糖監測的方法；制定自我血糖監測計劃；分析血糖監測結果。

（三）急性和慢性并發症

了解糖尿病急性并發症和慢性并發症常見誘因、典型症狀和防治措施。

（四）飲食調節

了解飲食與健康的關系；掌握糖尿病患者飲食的原則；學會計算糖尿病患者的飲食量；制定自己的飲食計劃。

（五）健康運動

了解運動的益處；選擇适合自己的運動類型、運動量和運動強度；制定運動計劃。

（六）糖尿病的用藥

了解常用的降糖藥物及糖尿病藥物治療的常見誤區。

（七）處理負面情緒與掌握溝通技巧

了解常見的負面情緒；如何應對負面情緒的方法；學習溝通、交流的技巧。

（八）養成良好的生活習慣

了解行為改變理論；戒煙戒酒；養成良好的生活習慣；增加自信心的技巧；獲得科學的防治信息。

（九）中醫體質與養生保健

了解中醫體質，知道自己的體質類型，熟悉适合自己的四季養生、穴位按摩、足浴、食療藥膳等，自行開展可操作的中醫養生保健技術和方法。

發揮中醫藥在改善臨床症狀、提高生活質量、防治并發症中的特色和作用，中西醫相結合。

六、自我管理效能評估表（表27）

可推薦患者使用《自我管理效能評估表》進行全面評估，評估内容包括患者血糖控制、糖尿病并發症、自我管理效能等情況，以便針對性開展患者教育和自我管理支持。

監測與評估

一、過程評估指标

（一）2型糖尿病患者健康管理任務完成率

按照地方衛生健康行政部門提出的2型糖尿病患者管理數量的目标任務要求，年度内已獲得健康管理的人數比例。

2型糖尿病患者管理任務完成率=年内已管理的2型糖尿病患者人數/年内2型糖尿病患者管理目标任務人數×100%

注：①“年内已管理”是指建立居民健康檔案，并年内至少面對面随訪過1次的2型糖尿病患者；②“管理目标任務人數”是指地方行政部門下達本轄區應管理的2型糖尿病患者任務目标人數。

參考提示：2型糖尿病患者年内管理目标任務人數的核定應以地方行政部門紅頭文件下發的本轄區應管理的2型糖尿病患者目标任務為據。

（二）糖尿病前期患者健康管理率

年内已納入管理的糖尿病前期患者人數占該區/縣/機構糖尿病前期患者估算總數的比例。

糖尿病前期患者健康管理率=年内建檔且年内至少随訪1次并檢測血糖的糖尿病前期人數/該地區糖尿病前期患者估算數×100%

（三）2型糖尿病患者基層規範管理服務率［17］

已納入基層健康管理的2型糖尿病患者，年度内獲得符合規範要求服務的患者比例。

2型糖尿病患者基層規範管理服務率=在基層醫療衛生機構按照規範要求提供2型糖尿病患者健康管理服務的人數/年内轄區内已管理的2型糖尿病患者人數×100%

注：①在基層醫療衛生機構按照規範要求提供2型糖尿病患者健康管理服務的人數（人）：指從年初到統計時間點，在基層醫療衛生機構按照規範要求提供2型糖尿病患者健康管理服務的人數。其中按規範要求的界定：指從年初到統計時間點完成4次随訪和1次健康體檢即認為是規範管理。随訪要求面對面。②年内轄區内已管理的2型糖尿病患者人數（人）：指從年初到統計時間點，接受過一次及以上随訪的2型糖尿病患者人數。

（四）糖尿病患者HbA1c檢測率

已納入健康管理的2型糖尿病患者，年内至少檢測過1次糖化血紅蛋白的比例。

2型糖尿病患者HbA1c檢測率=年内檢測過HbA1c檢測的2型糖尿病患者人數/年内已管理的2型糖尿病患者人數×100%

（五）糖尿病患者并發症篩查率

已管理的糖尿病患者中年内接受過視網膜病變檢查、足部檢查（至少完成10g尼龍絲觸覺檢查及128 Hz音叉振動覺檢查）、腎髒任意一項并發症檢查的人數占年内納入機構健康管理的糖尿病患者人數比例。

糖尿病患者并發症篩查率=年内接受過視網膜病變、足部檢查或腎髒任意一項并發症檢查的糖尿病患者人數/已管理的糖尿病患者人數×100%

二、效果評估指标

（一）糖尿病知曉率

流行病學調查确定的糖尿病人群中，在調查測量血糖前即知道自己患有糖尿病者（經過有資質的醫療機構或醫生診斷）所占的比例。

糖尿病知曉率=明确知道被醫療機構或醫生診斷過患有糖尿病者/調查确定的所有糖尿病患者總數×100%

（二）糖尿病患者管理人群年度血糖控制率

已納入健康管理的2型糖尿病患者，血糖控制合格的比例。

糖尿病患者管理人群年度血糖控制率=年内納入管理的糖尿病對象血糖控制合格人數/年内納入管理糖尿病患者人數×100%

注：①評估血糖控制合格标準：年内管理的2型糖尿病患者中，最近一次HbA1c檢測達标。如年内未檢測HbA1c，則血糖檢測次數中75%及以上達标為血糖控制合格。②“年内已管理”是指建立居民健康檔案，并年内至少面對面随訪過1次的2型糖尿病患者。

血糖控制目标：HbA1c<7.0%（優先）；空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L（其次）；非空腹血糖<10.0 mmol/L（最後）。

撰寫專家組名單：

賈偉平（上海交通大學附屬第六人民醫院内分泌代謝科）；許樟榮（戰略支援部隊特色醫學中心内分泌科）；高鑫（複旦大學附屬中山醫院内分泌科）；包玉倩（上海交通大學附屬第六人民醫院内分泌代謝科）；李紅（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院内分泌科）；李紅（昆明醫科大學第一附屬醫院内分泌與代謝病科）；劉靜（甘肅省人民醫院内分泌代謝病診療中心）；孫子林（東南大學附屬中大醫院内分泌科）；周健（上海交通大學附屬第六人民醫院内分泌代謝科）；楊叔禹（廈門大學附屬第一醫院中醫工作室 國家基層糖尿病防治管理辦公室）；蔡淳（上海交通大學附屬第六人民醫院 國家基層糖尿病防治管理辦公室）；宋君（同濟大學附屬東方醫院内分泌科）；趙能江（廈門大學附屬第一醫院中醫工作室）；董燕敏（天津市社區衛生協會）；吳浩（首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院）；史玲（上海市普陀區衛生健康事務管理中心）；王月環（江蘇省常州市鐘樓區五星街道社區衛生服務中心）；王岚（杭州市拱墅區天水武林街道社區衛生服務中心）

撰寫秘書組名單：

蔡淳（上海交通大學附屬第六人民醫院 國家基層糖尿病防治管理辦公室）；宋君（同濟大學附屬東方醫院内分泌科）；劉月星（上海交通大學附屬第六人民醫院 國家基層糖尿病防治管理辦公室）；葉小琦（上海交通大學附屬第六人民醫院）

附件1 不同腎功能分期口服降糖藥物的使用[18]

附件2 不同腎功能分期降壓藥物的使用[19]

附件3 不同腎功能分期調脂藥物的使用[18]

參考文獻（略）

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