傷寒醫案

餘國俊：柴胡桂枝湯治虛人感冒
一、用方心法
筆者治虛人感冒，喜歡用《傷寒論》柴胡桂枝湯，這是對傷寒臨床專家江爾遜先生使用小柴胡湯治虛人感冒的獨到經驗的繼承與發揚。
方書論治虛人感冒，皆針對患者氣、血、陰、陽之虛，而在常規解表方中，分别輔以益氣、養血、滋陰、助陽之品，而江老卻用小柴胡湯一方統治虛人感冒，何以故耶?江老認為：虛人感冒的病因病機，與張仲景《傷寒論》中提示的少陽病之病因病機”，血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”理無二緻，此皆不可發汗，故可用小柴胡湯一方統治之。方中人參(黨參)、甘草、大棗補益中焦脾土，化生氣血，以為勝邪之本，合柴胡、黃芩、半夏、生姜，從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此扶正祛邪法之妙用也。
或謂感冒初起，大多邪在太陰，何以虛人感冒，就屬少陽呢?江老認為：體虛之人，衛外不固，外邪侵襲，可直達腠理。腠理者，少陽之分也。故爾虛人感冒，縱有太陽表證，亦為病之标：縱無少陽正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽之樞，以達太陽之氣，則太陽之标證亦可除矣。可見用小柴胡湯治虛人感冒，并不要求必須具備柴胡湯證之特征性證候，如往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等；也不是張仲景所謂“有柴胡證，但欠一證便是，不必悉具”，而是根據虛人感冒的固有病因病機來使用，這是别具一格的。
至于柴胡桂枝湯，則是小柴胡湯與桂枝湯之合方。《傷寒論》第141條： “傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”這是病邪已入少陽，而太陽表邪未解，故用和解少陽、領邪外出的小柴胡湯與化氣調陰陽、解肌和營衛的桂枝湯合方以治之。明乎小柴胡湯治虛人感冒之奧義，則不難理解：柴胡桂枝湯更加契合虛人感冒之病因病機。
二、驗案舉例
王某，女，59歲。2002年8月27日就診。
2日前受涼，惡寒發熱，服藥無效，外寒未解，内熱漸盛，體溫高達 39.2℃，急忙輸液，口服撲熱息痛片，汗出熱退，移時複熱，如是者7天。中醫診斷為風熱感冒，予銀翹散加減服3劑，體溫降至37.5℃，但汗多，困倦、短氣，大便偏稀，更醫診斷為氣虛感冒，予補中益氣湯加減服3劑，未見顯效，便不再服中藥，唯間斷輸液，配服維生素、肌苷、蛋白粉等，體溫一直在37.3～37.8℃之間波動，遷延至今已2個月。
刻診：低熱(體溫37.2℃)，面白神疲，周身酸軟，短氣乏力，微惡風寒，夜熱盜汗；納差，口微苦，大便偏稀，舌質較淡，苔薄白膩，脈浮弱，一息五至。辨證為虛人感冒，正虛邪留，樞機不利之證，予柴胡桂枝湯加減。
處方：柴胡15g 黃芩10g 法半夏12g 桂枝15g 白芍15g 甘草5g 生姜10g 大棗10g 茯苓20g 仙鶴草50g 葛根30g
服3劑後周身輕爽，不再惡風寒，夜熱盜汗大減，體溫36.9℃。改予六君子湯合玉屏風散加桑葉、仙鶴草，3劑，諸症痊愈。為增強體質，囑服補中益氣丸1個月。
按：本例感冒患者，低熱遷延了2個月之久。曾按風熱感冒治之，服銀翹散後體溫雖降，但虛象疊現；複按氣虛感冒治之，服補中益氣湯未見顯效。其人面白神疲，短氣乏力，納寒便稀，舌質淡，為陽氣虛弱之征；微惡風寒，周身酸軟，脈浮弱，為邪戀太陽之象；夜熱盜汗者，邪稽少陽也。故用柴胡桂枝湯，去壅補之黨參，加扶正不留邪之仙鶴草；複加健脾升清之茯苓、葛根。如此從少陽之樞，以達太陽之氣；又從太陽之開，解肌調和營衛，扶正補邪，是以效彰。
又：筆者初用柴胡桂枝湯治虛人感冒時，因方中之人參(黨參)壅補，便師法蒲輔周老先生，用筆者省梓潼縣所産的泡參代之。泡參體輕有孔，不戀邪，但補力不及黨參。原來改用仙鶴草30～50g，效驗即彰。仙鶴草俗名脫力草，民間用之炖豬肉，治療勞作羸弱之證。當代名醫幹祖望老先生說仙鶴草是中藥“激素”。此藥扶正力宏而不戀邪，絕無西藥激素的毒副作用。
尚有值得借鑒者，樂山市中醫陳思義先生治療産後諸疾，如産後感冒、産後厭食、産後缺乳等，必用柴胡桂枝湯加減，療效曆曆可稽。究之，婦人新産之後，便是“虛人”。
二【方藥】桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人參一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生姜一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）
【煎服】上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現代用法：水煎二次溫服）。
【原文】傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）
【解說】本證為太陽、少陽合病。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表裡。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見太、少合病之證，皆可應用。
【運用】
一、肩背疼痛（肩周炎）
劉渡舟醫案：于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側肩背疼痛疫脹，左臂不能擡舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走，服西藥“強痛定’’可暫止痛片刻，旋即痛又發作，查心電圖無異常·某醫院診為“肩周炎’’，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發滿，口苦，時歎息，納谷不香，有時汗出，背部發緊，二便尚調。視舌質談，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經之氣郁滞不通，不通則痛也。治當并去太少兩經之邪，和少陽，調營衛。方選柴胡桂枝湯加片姜
柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克·片姜黃12克。
服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。續服3劑，諸症霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗案精選））1996~143～144）
按語：劉渡舟教授認為，治療肩背痛當抓住太陽、少陽、督脈三經。肩部為少陽經，背部為太陽經、督脈。久痛入絡者，其血必結，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。
二、發熱
李平醫案：患者，女，44歲。發熱5天，體溫高達40．1℃。曾注射慶大黴素、安痛定等，并口服APC等退燒藥，藥後雖汗出但高熱不解。查白血球12，000·血沉、尿常規，X線胸透均正常，體溫40．I'C。診其脈緩而弦，舌質紅，苔薄白。綜合病情：發熱惡寒，頭痛少汗，四肢關節疼而煩擾，惡心欲吐，二便調。證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。藥用：
柴胡24克，半夏10克，黨參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚。
服1劑熱退，再進2劑，餘證悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中醫1989）
按語：柴胡桂枝湯是治療外感發燒的有效方劑。張景嶽指出：“邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也。’’李氏認為，臨證見發熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。同時，在使用時重用柴胡、黃芩，如高熱達38～40~C以上，柴胡用量可達24～30克，否則，難以奏效。
三、畏寒（神經官能症）
趙崇學醫案：張某，女，34歲，1990年7月20日初診。1989年春産後受風，出現惡寒發熱身疼，經治好轉，但遺留全身怕冷症狀，盛夏亦須毛衣加身，經查血沉、抗“0’’、血象、尿常規等無陽性所見，西醫診斷為神經官能症，經多方治療，效果不佳。刻診：時氣溫36~C左右，患者仍穿兩件毛上衣，下着絨線褲，其形體偏胖，面色青滞無華，行走步履自然。詢其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時加重,時有乏力，偶見惡心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長按之無力，舌稍紅苔薄白，月經時前時後，行經時腹痛并有瘀血塊。此乃外邪侵入太少兩經，陽氣郁遏不伸所緻。治用柴胡桂枝湯：
柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，黨參15克，生姜10克，大棗10克。
煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進15劑，諸症全消，身和如常人。（國醫論壇1991）
按語：此證多見于女性，由太少同病，陽氣不伸所緻。其證除畏寒外，常兼見身疼、汗出、、惡心、口苦、月經不調等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。
四、寒熱
周少逸醫案：沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全于1982年10月19日入院。患者今年8月23日午前始則形寒畏風，繼之身熱，體溫37．5℃（原基礎體溫36．5。一36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發如前，伴有頭痛，舌質略淡，苔薄白潤，咽紅，脈浮滑帶數。從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9—10時許先形寒畏風，體溫逐漸上升至37．5。一37．8℃，下午3--5時得小汗出熱退而安。在病發時查血瘧原蟲（一），白細胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。患者第5天加用青黴素連續6天，氨基苄青黴素3天，中藥先以宣肺治咳，後用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。9月10日（即患病第19天），根據其病因、病機、病程，認為仍屬太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯。處方：
柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入）'桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大棗5枚。
服藥當日，未發寒熱，亦無畏風，精神好轉，食量見增，二便通調，脈來和緩，繼後未再複燃。（江蘇中醫雜志1985；(4)：24）
按語：寒熱往來為邪在少陽；畏風頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽證未罷。實屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和裡，太少同治，方為正治之法。
五、盜汗
代立權醫案：鄧某某，女，65歲。患者于1985年9月24日以“心悸，，收入醫院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴随證明顯好轉。然約半月，卒見睡中汗出，醒時即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口幹El苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進，舌苔薄白乏津，脈細數乏力。首辨陰虛火擾，熱迫汗洩使然’故拟當歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效；後獨取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但于病無益，反見盜汗更劇，諸證無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換内衣三次方至天明，汗後惡風。通宵達旦，輾轉懼眠，痛苦難忍。如此持續已月餘。細審患者脈證，乃久病正虛，衛陽不固，複感外邪，乃緻太少合病所緻。遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和裡，調和營衛。
柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參’12克，炙甘草9克'桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。
服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續進原方2劑，盜汗甚微·腹脹、胸悶、心悸時作，呃逆不除，原方加蘇梗4．5克，瓜蒌皮12克，枳殼9克，3付藥後，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫雜志1987；(3)：52）
按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半裡，表裡不和使然。成無己在《傷寒明理論》中對此病機闡發甚詳，其雲：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半裡使然也。何者?若邪氣一切在表，幹于衛則自然汗出也，此則邪氣侵行于裡，外連于表邪，及睡則衛氣行于裡，乘表中陽氣不緻，津液得洩，故但睡而汗出，覺則氣散于表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和裡，以複人體上下升降，表裡出入之機，營衛調和則汗止。
六、胃痛
張志民醫案：鄭某，男，32歲。患十二指腸球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節，胃痛即發。周前又作，服藥無效。經檢胸骨下時作疼痛，5天來每餐隻能飲稀粥少許。詢其此次胃痛系感冒之後轉劇，現仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時覺胸部不舒，微咳，時欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝湯原方。1劑後，頭暈、口苦、肢倦等症減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。2劑後，諸症均除，食欲更佳。再服2劑，能食幹飯。（浙江中醫雜志1980；(11～12)：553）
按語：胃痛每以感寒誘發或加重，并有寒熱等表證；又見口苦、納呆、胸部不适、頭暈等少陽見證。辨證應屬太少同病，乃太陽表郁不解，少陽氣機不利而發胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達氣機，太少同治，果兩投而愈。
七、洩瀉
葉道仲醫案：肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。近兩天來，惡寒發熱，昨日下午開始腹瀉，已十餘次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數。體溫39℃，大便常規：膿球0～2，紅血球0～2。處方：
柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。
2劑後，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫1985~(10)'22）
按語：肝膽失于疏洩，乘克脾土則洩瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數，乃肝膽郁滞化火之象。又見惡寒發熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則洩止。
八、癫痫
蘭景寬醫案：劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。訴5年前因生氣後出現典型癫痫大發作，後反複發作，在多家醫院檢查，診斷為原發性癫痫。經用中西醫各種療法無效。刻診：癫痫3～5天發作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數。腦電圖有位置不定的零散棘波。證屬肝氣郁結，化火生風，上擾神明故發癫痫，治以疏肝解郁，降逆散結。
柴胡15克，桂枝、半夏、黨參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚，水煎服。每日1劑。
共服150劑而愈，其中服60劑後癫痫10天發作1次，餘症消失，至90劑後一直未發作，查腦電圖未見棘波，又服60劑，鞏固療效，随訪一年未複發。（遼甯中醫雜志1990）
按語：柴胡桂枝湯治療癫痫，國内外屢有報導，治愈率達73％左右。西藥抗癫痫藥雖能在短期内控制症狀發作，但一旦停藥，發作較前更加嚴重，并有麻痹腦末稍神經副作用。日本學者根據大部分癫痫患者在發病前存在有胸脅苦滿、精神抑郁、口苦、脈弦等症狀，設想用柴胡桂枝湯治療。實驗表明，本方能控制癫痫發作，并促使腦部新陳代謝逐步正常化。使用本方時注意：①标本兼顧，根據具體情況适加調補藥物；②守方連服2～3個月；③避免勞累過度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發病之誘因。
九、真心痛（冠心病心絞痛）
李天雲醫案：劉某，男，54歲。因陣發性胸痛，氣短胸悶兩天，于1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續2～3分鐘消失，次日又出現陣發性疼痛數次，痛後自感胸悶氣短，查體BP21．3／13kPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經輸液治療3天，疼痛次數不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時較劇，邀餘診治。病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，拟胸痹症。柴胡桂枝湯加全蒌、丹參、棗仁治之。
服3劑，症情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調治一周痊愈出院。（實用中醫内科雜志1992；(1)'39）
十、脘腹劇痛（急性胰腺炎）
李天雲醫案：劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發熱一天，拟急性胰腺炎于1982年7月6日入院。入院查體：BPl6／107kPa，T38．5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為着，未扪及包塊，肝脾未及，查WBC18．6X109／L，中性85％，血清澱粉酶128單位，尿液澱粉酶64單位，入院後給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請中醫會診，詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽幹，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發熱，大便幹結，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力，綜觀脈證屬濕熱蘊結，三焦氣滞所緻，給：
柴胡桂枝湯加中吉、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。
1劑疼減，發熱退，稍能食。又進3劑，諸症大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調，食欲增。守方繼服10劑．痊愈出院。（實用中醫内科雜志1992；(1）：39～40）
按語：據報導，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。李氏認為，本方對急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發作性疼痛有立竿見影之效，而對慢性腹痛治療效果稍差。推測其作用機理，可能是疏達肝膽氣機，調和表裡氣血。在臨床使用時，柴胡用量不得少于20克，餘藥均為10克。心絞痛屬痰阻胸陽者，加栝蒌、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滞胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、槟榔；膽道蛔蟲加烏梅、槟榔；膽結石加金錢草、雞内金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、槟榔。
十一、腰腿痛（坐骨神經痛）
趙東明醫案：申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣于三個月前在勞動後飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但于當晚即見惡寒，發熱，體溫達38．3℃，汗出，周身疫重不适。午夜出現左胯疫脹疼痛，并沿左側大腿後側、小腿後外側向足背竄痛。在當地衛生所口服解熱鎮痛藥後熱退痛減，但仍汗出不已。次日，複發熱，并感左腿痛甚，疫重無力，步履困難。經多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。并見每于左腿冷痛前有低熱、全身不适感。先後服用中藥獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等數十劑，仍無寸效。今特邀餘診治，刻診：左側腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿後側痛及足背，足不敢着地，并訴疼痛多于發熱後發作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。西醫檢查：血常規在正常範圍，血沉：33mm／n，抗“0'陰性。直腿擡高試驗陽性，環跳、承山穴處有壓痛。診為坐骨神經痛（原發性）。脈證合參，證屬少陽、太陽并病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：
柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗五枚，水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。
服上藥1劑後，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊愈而歸。（黑龍江中醫藥1990~（2）'41）
按語：本案屬“痹證'範疇，因過勞飲冷，汗後受涼，風寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發病。前醫不識，妄用祛風濕、強腰膝之品，不切病機，難以取效。當用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機通利，經氣暢通，而疼痛自消。
十二、子時胸痹欲絕
嚴仲慶醫案：葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每于夜半12時左右發作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢中窒醒，輕則起坐後揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒欲絕，多次急診入院治療。排除冠心病和胃脘疾患，7年來久治不愈。診見形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質淡胖·舌邊見少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沉細弦。問之，知7年前新産不久，夜半遇盜，驚吓而起，晝輕夜重。或每晚發作，或二三日一作，最長不過半月必作。乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻，疏：‘
柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蛎各15克。
3劑，去渣再煎，于晚飯後少少頻服，至睡前服完。是晚安睡達旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發。（河南中醫1993~（5）'215）
按語：病起于驚吓，《素問·舉痛論》雲：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。’’半夜發作，則又責之于肝膽升發不及，而見心下痞塞，母病及子，心神易驚。治療上一方面用小柴胡湯升發肝膽之氣，疏達肝膽氣機；另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽氣，并加茯苓、龍牡，以鎮心甯神，是心膽同治，形神并調，藥中病鴿，故獲佳效。