(11)火神派名醫蕭琢如醫案
蕭琢如 ，名伯章，民國時湖南湘鄉人。1912年遷往長沙，曾任翔仁醫院院長。自幼随父學醫，崇尚仲景學說，認為“仲尼為儒家聖者，仲景則醫門之孔子也。”“仲景而後無完醫”。擅用姜附、四逆輩，劑量超常，屬“中醫火神派”。對危重之症提倡晝夜服盡二、三劑，而非加大劑量于一劑中。凡用四逆輩，無論有無格陽假熱之象，均提倡冷服，較為獨特。著有《喉科要義》、《醫學危言》、《遯園醫案》等。
中醫火神派醫案新選之【蕭琢如醫案】
【蕭琢如醫案】
菏琢如，名伯章，湖南名醫。幼侍先君學醫，崇尚仲景學說．認為“仲尼為儒家聖者，仲景則醫門之孔子也”。“仲景而後無完醫”。擅用姜附、四逆輩，劑量超常，對危重之症提倡晝夜服盡2-3劑，而非加大劑量于1劑中。凡用四逆輩，無論有無格陽假熱之象，均提倡冷服。尤其在湖湘江南地區，能用此等大劑，充分體現了火神派風格。本節醫案出自其《遯園醫案》：
1．便結——四逆湯加生姜
從叔多昌，40餘歲時，初患大便不利，醫者以滋潤藥服之。久之小便亦不利，肚腹飽脹漸增，胸膈亦痞滿不舒，飲食不入，時時欲嘔，前後服藥已數月，疾益劇。後有一醫謂當重用硝、黃大下，連進3劑，大小便閉塞不通，身體亦困疲不支。餘見其面色慘晦，骨瘦，起居甚艱，舌苔厚而灰白，切脈沉遲而緊。餘曰：此症藥與病反，諸醫無一知者，病雖危險，尚有方救。但恐老叔不能堅信，搖于旁議，中道變更，反使餘代他人受過，則不敢舉方，以于事無濟也。多叔曰：吾自分死矣，他醫之方，試之殆遍，今爾為吾立方，不論何藥，死亦
甘休。遂疏方：
烏附45g，北姜45g，老生姜30g，甘草45g。囑其煎成冷服，每日當盡3劑，少必2劑，切勿疑畏自誤。囑用大罐多汲清水，一次放好，候冷分3次進服。究以疑畏不敢頻進，至夜僅服完1劑，次早嘔稍止，胸膈略舒，可進糜粥，是日服藥始敢頻進，盡2劑。其明日，嘔已止，胸膈頓舒，索糜粥，食如常人。餘因語之曰：今日當不複疑餘藥矣。又于原方外加半硫丸2兩，每日清晨用淡姜湯送下3錢，分3日服完。第4日，天未明而腹中作響，似欲更衣，扶如廁，小便先至，大便随出，先硬後溏，稠稠不斷，頃刻約半桶，病如失矣。
原按：早餐席間，多叔問餘：此病緣何緻之。前此許多醫藥，何以日劇?賢侄方何以如此神效?餘曰：此理深奧，即粗知醫者亦難悟此。人身腸胃，猶人家之陰溝，胸膈猶堂室然，疾系内髒陽氣式微，猶之天寒地凍也。試觀冬月，陰溝冰結，水道不通，求通之法，必候赤日當空，自然冰釋，此理婦孺鹹知，醫者反茫然不覺。初以潤藥，是益之霜露，則陰溝冰結愈固，無怪二便不通，肚腹滿脹也；繼進硝、黃，是重以霜雪，陰溝即不通，層累而上，勢必濕漫堂室，是即陰霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽喉亦行閉塞，時而作嘔也。今餘以辛溫大劑頻服。使重陰中複現陽光，堅冰立消，獲效所以神速。為疏通脈四逆加人參湯善後。
點評：此案大便不利，并非便秘，當屬大便澀滞不暢之證，古人多稱“便結”。本案一誤于滋潤，再誤于蠻攻，乃至病勢已危，蕭氏認定陰結而緻厥逆，處以大劑四逆湯，且日進3劑，可見膽識非同常醫。本案标示了具體劑量，蕭氏所謂“大劑”當即指此規格，以下案中未标劑量所謂“大劑”者，可仿此參照。
“原按”中蕭氏為病人講解病因機制時十分精妙，用比喻方式将陰結的形成說得通俗易懂，誤治、正治的道理講得淺顯易知，堪稱絕妙的科普宣傳，既在今日，亦值得醫家反複玩味。
2．便結——通脈四逆湯
某女，年近40歲。先患大便不利，醫者與玉竹、火麻仁、牛膝等藥，後來小便艱澀，久之月事亦不通，身微熱，已延5個月。腹滿脹，胸膈時痞時寬，飲食減少，困倦嗜卧，更換數醫，均用滋潤破氣及行血之品。診脈沉遲而澀，舌苔濕潤而暗。餘思疾本陰寒，今因誤藥，由氣分而累及血分，氣血交并，藥當氣血并治，才能有濟；繼思氣為血帥，氣行則血行，毋庸多惹葛藤；倘氣治而血不和，轉方調血，正自容易，遂決定單從氣分斬關奪隘。疏方用大劑通脈四逆湯冷服，囑每日必服2劑：并用半硫丸2兩，分作7日，每早食前淡姜湯送下，許以服完即愈。嗣後不十日，藥完而疾愈，即授通脈四逆湯加人參，令共守服10餘劑，平複如常。
點評：此案與上案相似。均系陰證便結，誤用滋潤，導緻小便也艱澀，全身陽氣大衰，雖有“月事亦不通”之血分見證，但遵”氣為血帥，氣行則血行”之理，“決定單從氣分斬關奪隘”，疏方用大劑通脈四逆湯投治，單刀直入，不夾血分之藥，“服完即愈”。再次證明了火神派“萬病起于一元傷損”，“治之但扶其真元”觀點的正确性。
3．寒疝——通脈四逆湯／烏頭桂枝湯
餘某之妻，年近40歲，得陰寒大證已1年矣。初起時尚微，不甚介意，後每發益劇，踵門求診：左邊少腹内有塊，常結不散，痛時則塊膨脹如拳，手足痹軟，遍身冷汗，不省人事，或2-3日一發，或5-6日一發，醫藥訖無寸效，脈之沉緊，舌苔白厚而濕滑，面色晦暗。即與通脈四逆湯，烏附用24克，連進3劑，痛止。令其守方多服，免緻再發。
嗣因停藥又發，另延他醫治之，逾二旬，痛如故，仍來求診。餘曰：證本不易治，豈可付之毫無學識之輩，而以搔不着癢之藥圖治?閱方果皆庸俗不經之方，複以通脈四逆加吳茱萸，烏附每劑30克，續加至60克，服10餘劑，痛已不作，而内塊未散，因念《金匮》“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之”，唯烏頭不可得，即用生附子30g，照方煎服。至4帖，脈緊稍減，内塊漸小，食量增，精神益振。但藥方為俗所未見，莫不驚駭，群疑衆謗，時聞耳鼓。幸病者性頗慧，謂藥已與症對，當多服圖效，不肯更易，并求增加附子至60g，餘允之。又服數劑，内塊遞減。嗣複陸續增加附子至4兩，已服2帖，其丈夫慮其病久将死，謀劃歸鄉，因求另外開方。餘曰：方不必改，唯途中仍不宜缺藥，當預購以備服，即攜藥4帖而行。計旅行3日，服盡3帖，至第4日抵家，體氣日健，喜出望外，即取餘藥1帖，濃煎大碗，一飲而盡。頃之面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，已而嘔吐汗出，即平複如初，曰：吾病其瘳矣!蕭先生先見之明，果然不爽，自後毋庸服藥，競不藥而諸症如失。
原按：嘗謂大病必須大藥，非特醫生必有确定之見，又必病家信用之堅，兩者相須為用，方能奏回天手段。
點評：此證當屬寒疝，由于“烏頭不可得，即用生附子一兩”代替。服藥後因“内塊漸小”，雖然“藥方為俗所未見，莫不驚駭，群疑衆謗”，幸虧“病者性頗慧，謂藥已與症對，當多服圖效”，并主動要求“增加附子至60克”。服藥後，“頃之面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，已而嘔吐汗出”，反應十分激烈，而疾病“即平複如初”，如此“醫生必有确定之見，又必病家信用之堅，兩者相須為用，方能奏回天手段”。說明醫患之間隻有互相信任，共同配合，才能取得療效。
4．厥脫——通脈四逆湯／附子理中湯
某女，年30許，娩後10餘日，惡露已盡，偶因感冒夾食，腹及脅痛。醫者疑瘀血為患，以破血、降氣藥與之不效。繼更數醫，率用桃仁、紅花、三棱、莪術等品，愈治愈劇。一日醫用桃仁承氣湯煎好，進服1杯，随即昏聩妄語。餘診之，脈如蛛絲不絕，氣息奄奄，手足如冰，汗出，面上黑氣滿布，口唇慘白，舌苔黑滑，即用大劑通脈四逆冷服，1帖，蘇醒，厥回汗止，改用大劑附子理中湯3帖，霍然而已。
點評：産後體虛，雖有實邪。不宜強攻，此證即傷于誤攻，而成四逆陽脫之證，此老凡用四逆輩，無論有無格陽之熱象，各案均照此服法。
5．陰疽——四逆加人參湯／陽和湯加附子
從兄念農之長于莘耕，素赢弱，年10歲時，項背患疽。外科用藥内服外敷，潰久膿盡，流清汁，更以涼藥服之，身冷汗出，困頓不支，脈微弱，不可按指，為疏四逆加人參湯，大劑冷服。3日，諸症悉平，瘡口清汁轉膿，改用陽和湯加附子而瘳。
點評：外科必識陰陽，方能為人治病。否則藥與證反，或雜亂無紀律，勢必輕者變重，重者即死，害與内科同等，不可不慎。本案陰疽，外科顯然按陽瘡施治，緻病人“身冷汗出，困頓不支”，危重已近陽脫，故先予四逆加人參湯回陽救逆，然後方選陰疽正方陽和湯加附子，此中有輕重緩急之分。
6．氣痛——烏頭赤石脂丸／附子理中湯
餘之從兄念農，其室朱某，時年30歲，雲患氣痛已數年，醫治益劇，時值冬月，怯風異于常人。詢知胸及背脅牽痛，頭重不舉，手足酸軟不溫，面色黧黑，舌苔濕滑而厚，時時欲嘔，脈沉遲而弦緊。予瓜蒌薤白半夏湯不應，進人參湯亦不應。乃用烏頭赤石脂丸并入蜜作湯冷服，痛稍減，即囑其相機遞加分量，連服不斷，以疾愈為度。後兩月烏頭、附子已增至每劑60g，服藥時毫無痛苦，但停藥幾日，疾又作，根未拔，故再請方。餘為改用生烏頭2個，計重2兩，入前湯内，以清水7大碗，煎全4大碗，候冷，分7次或8次，漸次增加進服。奈朱某貪求速效，又因曾服附子近10kg，有益無害，心信堅，膽亦壯，
遂取進1／3，約2小時後，不見變異，續進1／3。忽面如火烘，手足頑痹，口中麻，知藥力發作，強忍之不令人知，擁被而卧。約1小時後，身漸漸汗出，次日促診，告以昨晚各情，并述今早諸病如失，後當不複作矣，請疏善後方。為疏理中湯加附子，并令以溫補美膳調養而痊。
原按：念兄以症奇方奇，詢餘曰：閱曆多矣，從未見此等方并大劑者，其他醫皆不知耶?抑知之而不敢用耶?餘曰：唐宋以來醫家，多以模棱兩可之方試病，又創古方不可今用之說，故《内經》之理，仲景之方，幾成絕學，間有一二卓荦者，倡而無和，道阨不行，亦如孔孟身當周末，終于窮老以死也。
醫者治病必先練識，一識真病，一識真方。仲師之方即真方也，識既真則膽自壯，一遇大病，特患病家不堅信耳，信苟堅，除不治之症外，未有不愈者。
點評：此案胸背徹痛，投以烏頭赤石脂丸，“相機遞加分量，連服不斷”，直至“烏頭、附子已增至每劑2兩”，确實劑量超常。病人因服藥有效，自作主張，增加藥量，每次服藥由一劑的七八分之一增加到1/3，雖有“面如火烘，手足頑痹”諸般反應，“心信堅，膽亦壯”，認定系藥力發作，從容應對，終于獲愈。
“原按”中蕭氏一段議論頗顯見識，專予保留，以供學者揣摩
。“醫者治病，必先練識，一識真病，一識真方。”說得何等深刻。
7．慢驚風——附子理中湯加吳茱萸
劉孩，5歲，先患洩瀉，先請曾醫士診之，繼而轉為慢驚風。餘觀其下利清谷．口不渴，身熱微汗，舌苔灰白厚滑，目上視，氣喘，手足躁擾而厥，切脈沉弦而勁，餘難之．謝不出方。病家懇請再四，乃主附子理中湯加吳茱萸大
劑冷服。囑其不避晨夜進服，勉希萬一。次日其母舅以既進溫補大劑，即取關東鹿茸入藥并服。又明日，疾即大廖。其父雲嘗見醫士治風，必用釣藤、蟬蛻、僵蠶等味，茲獨屏絕不取；數歲小兒以溫補大劑投之，将來必患别證。曾醫聞而憤甚，踵門以告。餘曰：恩将仇報，古今同慨，非獨醫也。相與大笑而罷。
點評：患兒父親隻知其一，不知其二，不懂裝懂，病雖告愈猶在埋怨醫生，真是不知其可也。
8．痢疾——理中湯合小承氣湯
長沙劉某之子，年甫5歲。平日喜食糖點，久而成積，初不知覺，已而間作腹痛，所下之糞，雜有白膿，猶謂偶然小恙，未曾醫治。繼乃漸劇，日常數次。診之脈弦緩，舌苔淡白。因其禀賦薄弱，不敢徑施下劑，乃變通用理中湯加大黃服之，不應，遂以理中湯合小承氣2帖，下黑糞甚多而愈。
點評：此證久而成積，腹痛，下利膿白，當屬痢疾，古稱“滞下”。“因其禀賦薄弱，不敢徑施下劑”，乃變通用攻補兼施治法，是為圓機活法。
9．類中風——真武湯／黑錫丹
鄧女，50歲。因嫁女積勞，忽患類中風，滿面青黯，痰涎如潮，從口奔流，頃刻盈盆，手足不仁，精神恍惚，遍體津津汗出，有某老醫用參、芪、歸、地等藥，病日加劇。餘診之，脈浮大而緩，按之無神，告曰：病系陰寒大症，非大劑幹姜、烏、附辛熱之品不可挽救。因所現各症系陰霾滔天，陽光将熄之候，若服歸、地等藥，足以水濟水也；即參、芪亦不可用，因其柔潤多液，難免不助桀為虐。故仲師回陽方中，每屏除不用，是其明證。即疏真武湯，囑其不避晨夜，頻頻多服，或有轉機。奈家人以為與前藥大異，又非世俗所謂補藥，狐疑不決。餘再三逼令進服，始勉強煎服少許。次晨病如故。即改用黑錫丹，至夜2次吞服計百粒，約3錢，其明日晨後痰涎已不上湧，汗不出，脈亦略平。足見黑錫丹之功效神而且速，餘正拟用通脈四逆湯再送服若幹，必可轉危為安。适逢先前主方老醫至，謂痰涎任其湧出為善，不宜引之内返，緻留邪為患，且謂黑錫丹多系峻藥，斷難再服。疏方仍主參、芪、歸、地等。病家因其年老閱曆多，信服不疑，餘以年輩不敵，雖具熱腸，奈何孤掌難鳴，隻得忍俊而去。後聞痰涎複如潮湧，神思日益昏聩，不旬日而死，惜哉！
點評：此案初以誤治而“病日加劇”，蕭氏接手認定為“陰寒大症”，處以真武湯、黑錫丹，本已見效，奈何病家迷信某老醫，終因誤治而送命，此例經驗教訓足供思考。蕭氏對此“陰霾滔天，陽光将熄之候”，明确提出“非大劑幹姜、烏、附辛熱之品不可挽救”的原則，講究單刀直入，反對養陰藥，“若服歸、地等藥，是以水濟水也”；反對補氣藥，“即參、芪亦不可用，因其柔潤多液，難免不助桀為虐”。事實證明，病人确實死于參、芪、歸、地類補氣養陰藥。鄭欽安所謂“甘溫固元，是姜、附、草，不是參、芪、術。學者不可不知也“ (《醫法圓通·卷二》)，蕭氏之論可作此語注解。
此案與本節例2便結案互參，可得異曲同工之妙。
10．水腫——濟生腎氣丸／六君子湯、八味地黃丸
周某，約30歲。患水腫已半年，醫藥遍試而日劇。延診時，頭面、四肢、腰腹、胸背皆腫如瓜形，僵卧床席，不能轉側，皮膚脹痛異常，即被褥亦不能勝受，氣喘，小便不利，脈沉而微。診畢，告主人曰：古人言水腫死證，見一即危，如缺盆平、掌無紋、臍突、足底平皆是，今皆兼之，況皮膚痛不可支，有立刻破裂之勢，須防外潰，喘滿又恐内脫，雖有妙方必無幸矣，辭不舉方。主人曰：疾不可療，命也，但願得尊方入口，死亦甘休。餘聞而憐之，即疏濟生腎氣丸而去。越數日，來告曰：藥完2劑，小溲如泉，腫消大半矣。可否再服?囑其更進2劑，其病如失。嗣以六君、八味丸湯并進而痊。
點評：八味地黃丸即金匮腎氣丸，此方再加牛膝、車前子為濟生腎氣丸。
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