延安市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施細則(試行)

( 延政辦發［1999］120号)

延安市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施細則(試行)

第一章 總 則

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和陝西省人民政府批準的《延安市城鎮 職工基本醫療保險制度改革實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，特制定本實施細則。

第二章 基本醫療保險參保單位及其參保人員

第二條 全市範圍内城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位；中、省及外地駐延事企業單位都要按屬地管理的原則參加本市基本醫療保險。各種所有制單位的公務員、合同制幹部、招聘幹部、以工代幹人員及其他幹部；固定工、集體工、合同工；中小學公、民辦教師，雇用教師，醫務人員；私營、外資企業雇用員工等均屬本市應參保人員。

第三條 應參保單位職工的離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人以及中華人民共和國成立前參加工作的退休工人，不納入基本醫療保險範圍，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第四條 全市範圍内城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(含個體工商戶)和地址在城區的鄉鎮企業及其職工均應參加基本醫療保險。城區範圍按各縣區城區規劃确定。

第五條 大、中專學生、本地駐軍暫不參加基本醫療保險。工傷職工的醫療待遇、女工生育費用納入工傷保險和女工生育保險管理。

第三章 基本醫療保險的費率及繳費辦法

第六條 基本醫療保險基金的籌集，全市實行統一政策，統一籌資比例，基金暫實行分級管理。中、省駐延單位及其所屬機構由市級籌集管理，外地駐延事企業單位由所在縣區籌集管理。

第七條 基本醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。繳費比例為：用人單位按上年度職工年工資總額的6%繳納，職工個人按本人年工資收入總額的2%繳納。今後根據我市經濟發展情況，單位和職工繳費率可作适當的調整。退休職工不繳納基本醫療保險費。

第八條 單位職工平均工資高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為繳費基數；單位職工平均工資低于全市上年度職工平均工資的60%的，以全市上年度職工平均工資的60%作為繳費基數。

第九條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其所在企業的再就業服務中心，按上年度全市職工平均工資的60%為基數代職工繳納，資金來源由企業、财政和社會分别負擔三分之一。下崗職工再就業後由用人單位按規定繳納基本醫療保險費。

第十條 單位停薪留職、請長假、興辦經濟實體等人員，按全市上年度職工平均工資的8%由個人繳納基本醫療保險費，年初由保留其工資關系的單位按全年應繳納額一次性代收代繳。

第十一條 參保單位合并、分立、兼并、轉讓、租賃、承包等，接收經營者按規定繼續繳納職工基本醫療保險費，參保單位撤銷、停産停業和依法宣告破産時，必須優先清償欠繳的基本醫療保險費及其滞納金，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫療保險費。

第十二條 城鎮個體工商戶、私營經濟組織及其雇用人員，均以全市上年度職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費。業主繳費按全市上年度職工平均工資的8%繳納，雇傭人員的繳費由本人繳納2%，業主為其繳納6%。

第十三條 社會保險征繳機構負責基本醫療保險基金的籌集，醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的管理、支付、運營。社會保險征繳機構應按時、足額籌集基本醫療保險基金，基金不得截留和減免，專款專用，納入财政專戶，實行收支兩條線管理。

第十四條 基本醫療保險費的繳納程序：

1、各用人單位必須于領取營業執照之日起30日内，非生産經營單位必須于單位成立之日起30日内在社會保險征繳機構辦理醫療保險登記。具體登記辦法按勞動和社會保障部制定的《社會保險登記管理暫行辦法》規定辦理。

2、用人單位應當于當月5日前向社會保險征繳機構辦理繳費申報，報送醫療保險費申報表，代繳代扣明細表及醫療保險的有關材料。

3、繳費單位到社會保險征繳機構辦理基本醫療保險申報繳費确有困難的，經社會保險征繳機構批準，可以郵寄申報，郵寄申報日期以寄出的郵戳為申報日期。具體申報繳納按勞動和社會保障部制定的《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》辦理。

4、凡參加基本醫療保險的單位及個人必須同時繳納大病互助基金，具體辦法另行制定。

第十五條 參保單位和參保職工(包括個體工商戶)，應按以下标準和期限繳納醫療保險費。

1、年繳費額低于3萬元的，在參保之日起10天内一次性繳清12個月的醫療保險費；

2、年繳費額在3—10萬元的，在參保之日起30天内繳清應繳費額的50%，剩餘部分在6個月内全部繳清；

3、年繳費額在10萬元以上的，在參保後的30天内繳清應繳費額的三分之一，6個月内再繳清應繳費額的三分之一，9個月内繳清剩餘的醫療保險費。

第十六條 企業、财政定額定向補助單位和非财政供養單位繳納的基本醫療保險費，在職工福利費中列支；财政供養的黨政機關、事業單位、群團組織，在事業費中列支。

第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 參保職工享受基本醫療保險待遇的基金分為統籌基金和個人帳戶兩部分。個人帳戶用于支付門診醫療費用和定點藥店自購藥品費用，實行包幹使用。統籌基金用于支付住院費用和在門診就醫所需醫療費較大的慢性病和特定治療、檢查項目費用。二者分别記帳，分别使用，不能互相擠占。

第十八條 基本醫療保險費中職工個人繳納的部分全部劃入個人帳戶。單位繳納部分的27%劃入個人帳戶，具體劃入的比例為：退休人員按本人年退休費的4.5%劃入；國家或省政府授予的有突出貢獻的專家、勞動模範、“五一”勞動獎章獲得者、“三八”紅旗手和1—6級因工傷殘人員，按本人上年度工資總額的4.5%劃入(含個人繳納的2%，下同)；45歲(含45歲)以上在職人員按本人上年工資總額的3.5%劃入；45歲以下在職人員按本人上年工資總額的3%劃入。

第十九條 個人帳戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。參保職工死亡後，個人帳戶有餘額的，其餘額由醫療保險經辦機構直接撥付參保單位發給法定繼承人，無繼承人的，個人帳戶餘額轉入社會統籌基金。參保職工異地流動的，個人帳戶有結餘的，可轉往流入地醫保經辦機構。

第二十條 退休異地安置、退休回原籍、随子女暫住、探親的參保人員在外居住時間10個月以上的，當年個人帳戶資金發給本人使用。長期慢性病患者，其門診醫療費用管理辦法另行制定。

第二十一條 凡各種慢性病患者，在門診治療用完個人帳戶資金後，可以進入統籌基金報銷範圍，但每個參保年度報銷的門診費用以2000元封頂。

第二十二條 參保職工的住院費用由統籌基金按比例報銷。在一個參保年度内初次住院的，三級醫院先由個人按上年度全市職工平均工資的9%自付部分費用，二級醫院自付7%，一級醫院自付5%。超過部分的報銷比例為：一級醫院報銷90%，二級醫院報銷88%，三級醫院報銷85%。一個年度内多次住院的，先由個人自付的比例在原有比例的基礎上遞減兩個百分點。

第二十三條 一個年度内統籌基金報銷住院醫療費用的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍。醫療費用超過最高支付限額者視為大病患者。其超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，由大病互助基金按比例報銷。最高報銷限額為5萬元，具體辦法另行制定。

第二十四條 退休人員，國家或省政府授予的有突出貢獻的專家、勞動模範、“五一”勞動獎章獲得者、“三八”紅旗手和1—6級因工(公)傷殘人員，使用統籌基金的自付比例比照在職職工下調兩個百分點。

第二十五條 本醫療保險每一個年度為一個參保周期，跨年度一個月之前(11月30日之前)發生的醫療費用不得留在下年度内報銷結算。

第五章 就診就醫程序

第二十六條 參保職工可根據就近原則，憑醫療保險證、IC卡自主選擇醫療保險經辦機構确定的定點醫療機構就診就醫。

第二十七條 參保職工使用個人帳戶門診就醫，不受處方用藥限制，可持醫院處方到定點藥店購藥，也可根據自身病情直接到定點藥店購藥。

第二十八條 參保職工門診就醫程序是：先挂号，領取“雙聯處方”持證、卡由醫生開具雙聯處方，經醫院醫保管理機構或處方審核台審核蓋章後，再劃價、交費、記帳、取藥和結算。

第二十九條 參保職工住院，定點醫院必須于入院後24小時内報告醫療保險經辦機構備案，并告明住院患者的姓名、工作單位、身份證号、所住醫院、床号、病種名稱、入院時間。

第三十條 醫療保險經辦機構根據住院報告登記情況進行定期或不定期查核住院情況。凡挂床住院、冒名住院或虛開報銷憑證者，拒報一切費用。

第三十一條 參保職工及全額報銷人員住院，由主治醫生填寫門診病情病曆和開具住院證，然後到定點醫院醫保管理機構辦理驗證、驗卡、審批，登記備案手續，到指定科室住院。

第三十二條 參保職工轉診轉院由主治醫生提出轉診轉院申請，由醫院履行審批手續，報經醫療保險經辦機構同意備案。重、危、急症患者，可先轉診轉院，入院後48小時内補齊轉診轉院手續。

第三十三條 參保職工轉診轉院必須遵循下等級醫院向上等級醫院逐級轉診轉院的原則，未經醫療保險經辦機構批準登記備案而擅自轉診轉院和自行找醫院診治的，費用一律自理。

第三十四條 參保職工向市外轉診轉院，暫由延安大學醫學院附屬醫院和市人民醫院負責把關。我市拟指定的省級定點醫院有：省人民醫院，西安醫科大學附屬一院、附屬二院，省腫瘤醫院，省中醫研究院醫保制度，西京醫院，唐都醫院和相對應的各類專科醫院。

第三十五條 參保職工出差、旅遊、探親等在外地住院，按照第二十九條規定的程序報告醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構委托所在地醫療保險經辦機構協助查核。

第三十六條 退休人員異地安置、回原籍、随子女外地暫住、探親等就診就醫，應事先到醫療保險經辦機構辦理登記審批手續。由醫療保險經辦機構在其住地确定一到兩所醫療機構作為其就診就醫的定點醫療機構。

第三十七條 參保職工因公出差、外出學習、請假探親、下鄉期間發生的醫療費用，須持就醫證件、票據到醫療保險經辦機構結算。

第三十八條 參保職工在非定點醫院搶救住院的，待病情穩定後必須轉入定點的醫院進行治療。所發生的搶救費用在規定範圍内由醫保經辦機構審核報銷。

第六章 醫療費用報銷範圍

第三十九條 參保職工用藥在國家和省上制定的《藥品目錄》所确定的藥品範圍内報銷。在《藥品目錄》尚未出台之前，暫按《陝西省公費醫療用藥報銷範圍》的規定執行。

第四十條 定點醫療機構為參保職工提供的基本醫療保險自付範圍以外的診療項目屬報銷範圍，其标準按省勞動廳、物價局、财政廳、衛生廳規定的範圍和标準執行。

第四十一條 參保職工住院期間的床位費及門(急)診留觀床位費，根據不同級别醫院按下列普通床位收費标準報銷。

不同級别醫院普通病床報銷标準(元/床日)

醫院級别 甲等 乙等 丙等

三級醫院 15 8 6

二級醫院 10 5 4

一級醫院 6 3 2

患者在傳染科、腫瘤科、精神科、燒傷科的住院床位費報銷在普通床位等級報銷标準的基礎上每床每天增加1元。重燒傷隔離病床有固定翻身床的，可在同級同等病床收費标準基礎上加一倍收費。

第四十二條 全額報銷人員住院床位費根據不同級别醫院按下列标準報銷。

不同級别醫院幹部病床報銷标準 單位：元/床日

醫院級别 甲等 乙等 丙等

三級醫院 30 14 12

二級醫院 20 10 8

參保職工及全額報銷人員門(急)診留觀床位費不得超過住院床位費支付标準。轉診轉院醫保制度，退休人員異地安置、退休回原籍、随子女暫住、探親的參保人員，按照上述标準參照執行，醫療費用報銷結算辦法另行制定。

第七章 醫療費用自付範圍

第四十三條 國家、省、市示列入《藥品目錄》範圍内的藥品、異型包裝藥品、未經批準的外購藥品等費用，一律自付。

第四十四條 下列診療項目費用全部自付：

(一)服務項目類：

1、挂号費、院外會診費，病曆工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費、優質優價費、自請特别護士等特需醫療服務費。

(二)非疾病治療項目類：

1、各種美容(生活美容、醫學美容)、健美項目以及非功能性整容、矯術手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢(不含精神科咨詢)；醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類：

1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助中器等康複性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、按規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(四)治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性療項目。

(五)其他：

1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目。

2、教學、科研臨床驗證性的診療項目。

3、參保人員在參加會議期間，由會議提供醫療服務的醫藥費。

4、跨年度的醫療費；證、卡單位據遺失、損壞和醫療帳号戶凍結期間所發生的醫療費。

5、治療期間發生與病情無關的醫療費，處方與診斷不符的藥品費等。

6、參保人員由于打架、鬥毆、吸毒、酗酒、交通肇事、意外傷害、中毒、醫療事故、違法犯罪等造成的醫療費用。

7、在非定點醫院和非定點藥店就醫購藥所發生的費用(急診和急救除外)。

8、出國探親、考察、進修、講學期間所發生的費用。

9、國家、省和本市勞動保障行政管理部門不予在基本醫療保險基金中支付的其它費用。

第四十五條 下列診療項目的費用個人先自付20%，後再按規定在統籌基金中報銷。

(一)診療設備及醫用材料類：

1、應用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心髒及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(S P E C T)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、體外震波碎石、高壓氧治療及腹腔鏡手術。

3、心髒起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體内置換的人工器官、體内置放材料。

4、按規定可單獨收費的一次性醫用材料。

(二)治療項目

1、血液透析、腹膜透析。

2、腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3、心髒激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(三)單次費用在400元以上的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

第四十六條 下列各種生活服務項目和服務設施費用自付。

1、就(轉)診交通費、急救車費。

2、空調費、電視、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

4、膳食費。

5、停屍費。

6、文娛活動費及其它特需生活服務費。

轉診轉院、退休異地安置、退休回原籍、随子女暫住、探親的參保人員參照執行。

第八章 醫療服務管理

第四十七條 基本醫療保險醫療服務實行定點醫院和定點零售藥店管理。定點醫院和定點藥店，根據其醫療保險業務量大小、内部要設立基本醫療保險管理機構或基本醫療保險專(兼)職管理人員，接受醫療保險經辦機構的指導和監督。其主要職責是：認真宣傳和執行并督促檢查本單位醫務人員貫徹落實基本醫療保險政策、規定和制度；審核參保職工住院人、證、卡和轉診轉院是否符合規定；審核醫療保險有關用藥，檢查、治療等醫療行為是否符合規定；辦理有關票據、資料的傳遞保存工作，收集、整理、填報醫療保險統計數字。

第四十八條 定點醫院實行首診醫院和首診醫師負責制，醫務人員必須熱情接待參保患者，及時搶救危重病人，不得借故推诿，不得僞造病曆、醫療記錄，不得謊報醫療結論。

第四十九條 定點醫院的醫務人員，在接診參保患者時，凡下列項目應首先告知并征得參保人員或家屬的同意：

1、開具自費藥品處方、“乙類藥品”處方；

2、使用單項費用在80元以上的特殊檢查、特殊治療；

3、支付部分費用及不予支付費用的診療項目、服務設施；

4、安排超标準病房。

第五十條 藥劑人員對準報銷藥品和自費藥品(包括乙類藥品)要分别劃價，保證實際投藥量與處方量相一緻，嚴禁藥劑人員為患者調換藥品。

第五十一條 醫生開具西藥、中成藥處方必須采用通用名，開中藥飲片處方采用藥典名。第九章 醫療保險監督管理

第五十二條 對在工作中取得顯著成績的定點醫院、定點藥店、參保單位及工作人員，由醫保經辦機構按年度予以表彰和獎勵。

第五十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保經辦機構除追回不合理的費用外，視其情節輕重，由勞動保障行政管理部門會同有關部門，予以通報批評，限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。

1、誘導患者使用與病情無關的藥品以及進行不必要的高精尖技術檢查而提取回扣費和收入提成的：

2、不合理縮短住院天數、重複住院、虛增住院次數以及為患者挂床住院、冒名頂替住院等違規行為提供條件的：

3、倒賣、轉移、借送發票，多開藥、亂開藥、開大處方拿回扣等行為的；

4、擅自提高标準、增加收費項目亂收費的；

5、超範圍支用醫療保險基金的；

6、分解住院人次，随意減免起付标準的；

7、以醫謀私、侵害參保職工權益的；

8、其他違反職工基本醫療保險有關規定的。

第五十四條 參保職工将本人證、卡轉借他人就醫者，追回損失的醫療保險統籌基金，并通報批評。

第五十五條 醫保經辦機構工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，分别給予通報批評、行政處分直至依法追究刑事責任。

1、利用職權，在工作中徇私舞弊，損公肥私的；

2、用工作之便行賄受賄，謀取私利的；

3、工作渎職、失職或違反财經紀律造成醫療基金損失的；

4、有其他違紀或不法行為造成惡果的。

第九章 國家公務員醫療補助

第五十六條 國家公務員醫療補助的原則是保證原有的醫療待遇不下降。其補助經費由各級财政撥付。直接計入基本醫療保險個人帳戶和大病互助基金帳戶。

第五十七條 國家公務員醫療補助資金由各級财政按國家公務員年平均工資的一定比例列入預算，年度内一次性撥付到醫療保險經辦機構，财政給國家公務員預算的醫療補助資金比例，另行确定。

第五十八條 國家公務員單位的其他職工參照執行。各縣、區根據财政狀況可自行确定公務員醫療補助比例。

第十章 企業補充醫療保險

第五十九條 按《實施方案》第九條的規定，為了保證特定行業職工的現有醫療待遇不受影響，在企業參加基本醫療保險和大病互助基金的基礎上，作為過渡措施，允許建立補充醫療保險。

第六十條 企業補充醫療保險根據單位的實際情況自願建立。

第六十一條 補充醫療保險費在工資總額4%以内的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級财政核準後列入成本。

第六十二條 企業為職工(含退休人員)建立的補充醫療保險基金用于本單位職工的醫療補助，可以補貼個人帳戶，也可部分進入個人帳戶，部分用于大病補貼。具體分配辦法由單位同醫療保險經辦機構共同商定。

第六十三條 企業補充醫療保險由各企業制定内部管理辦法。

第六十四條 企業當年未分配或節餘的補充醫療保險基金，可結轉使用，專款專用，不得挪用。

第六十五條 财政定額定向補助單位和非财政供養單位以及中、省駐延單位可參照執行。

第十一章 附 則

第六十六條 本細則由市勞動保障行政管理部門負責解釋。

第六十七條 過去凡與本細則相抵觸的規定，以本細則為準。

第六十八條 本細則從1999年12月1日起執行。