來源:北京市海澱醫院 袁帥
前言
退變性腰椎管狹窄症是老年人常見的退行性病變,常見的手術治療方式為全椎闆減壓術。但廣泛的腰椎後部結構切除無疑會引起腰椎節段的不穩,即使應用全椎闆切除加椎間融合内固定增加腰椎的穩定性,但仍具有創傷大、恢複時間長、損傷椎旁肌、術後内植物松動等缺陷和風險。
随着大家對腰椎管狹窄症的認識逐漸深入,越來越多的脊柱外科醫生注意到,在保障椎管及神經根管有效減壓的同時保留腰椎生理結構的重要性。因此單側或雙側椎闆間開窗減壓、棘突間開窗減壓、單側椎旁入路雙側減壓等技術得到越來越多的重視。其中單側入路雙側減壓技術因在減壓效果及保留生理結構有更好的優勢而引起廣泛關注,這項技術甚至被認為尤其适合高齡患者,在處理腰椎管狹窄上不僅可以取得與傳統手術相近的手術效果,同時并發症發生率更低。
自2016年1月至2017年1月,北京市海澱醫院微創脊柱外科采用經皮全内窺鏡下經椎闆間隙單側入路雙側減壓,治療老年退變性腰椎管狹窄症34例。
入選标準:
(1)術前有典型的間歇性跛行症狀伴有輕度腰痛或無明顯腰痛,跛行距離少于100m,腰椎後伸試驗陽性,前屈或蹲坐症狀緩解
(2)CT和MRI檢查證實為腰椎管狹窄,緻壓物主要為後方肥厚的黃韌帶及增生内聚的關節突關節
(3)分型為退行性變導緻的中央型腰椎管狹窄
(4)單節段狹窄
(5)腰椎無明顯不穩定性
(6)年齡大于65歲
(7)保守治療大于3個月無效
(8)随訪時間滿12個月
排除标準:
(1)腰椎不穩及滑脫,脊柱側彎大于20°
(2)單純椎間盤突出導緻的繼發性狹窄
(3)兩個節段及以上狹窄
(4)馬尾神經損傷綜合征
(5)血管源性跛行
(6)既往在該節段有手術史者
依據上述标準,2016年1月至2017年6月共34例患者入選,全部采用經皮全内窺鏡下經椎闆間隙單側入路雙側減壓術,其中男19例,女15例;年齡65~88歲,平均71.9歲;病程0.5~8年,平均2.3年;單側下肢症狀為主8例,雙側下肢症狀26例。其中L4/5節段22例,L5/S1節段12例。
手術方法
其中9例采用局麻配合鎮靜,其他采用全身麻醉。全部行俯卧位,略屈髋屈膝,體位墊保持腹部懸空并穩定,調整手術床減少腰椎前凸以适當增加椎闆間隙。
透視定位手術節段,單側症狀者由症狀側标記責任節段關節突關節内側緣,雙側症狀者全部選用右側。透視監視下18G穿刺針穿刺至關節突關節内側緣并适度滑下至黃韌帶表面,替換為導絲後切開1cm皮膚、皮下及深筋膜,逐級軟組織擴張導管擴張後擰入工作套管,斜面朝向黃韌帶,透視證實位置。
置入全内窺鏡并持續生理鹽水沖洗,抓鉗咬除通道内殘留肌肉組織,雙極射頻止血後暴露黃韌帶及部分關節突關節内側緣。刮勺沿黃韌帶表面由關節突關節内側緣向上位椎闆下緣和下位椎闆上緣探查并适度刮除表面骨質将黃韌帶,便于後期術中定位參考。
如椎闆間隙寬度良好,可采用内窺鏡下Kerrison咬骨鉗依次對上位椎闆下緣、下位椎闆上緣及關節突關節進行部分咬除,上下咬除邊界為黃韌帶止點。如椎闆間隙窄,先用動力磨鑽磨除增生的上位椎闆下緣直至咬骨鉗可以操作。外側增生的關節突關節的切除采用咬骨鉗及動力磨鑽交替使用,直至擴大到硬膜囊外側。
骨性結構清理結束後咬除入路側全部黃韌帶暴露硬膜囊,将工作套管向對側傾斜約20~30°,磨鑽适度去除棘突基底部骨質,暴露對側硬膜及側隐窩,應用Kerrison咬骨鉗咬除對側黃韌帶,磨鑽處理對側增生内聚的上關節突内側骨質,雙側減壓範圍:上界為黃韌帶止點,下界為椎弓根上緣,外側邊界為神經根或硬膜外緣。術中見硬膜囊膨隆無壓迹,神經根無卡壓。必要時可采用術中透視确定減壓範圍。雙極射頻嚴密止血後停止灌注,觀察有無活動性出血,如無活動性出血,拔出工作套管,縫合皮膚。
總 結
老年退變性腰椎管狹窄特點是:
①患者高齡合并症較多,手術耐受力較差;
②骨質疏松;
③多因素緻椎管狹窄,以中央型及側隐窩狹窄最為常見,中央型狹窄主要由關節突關節内聚增生、黃韌帶增生肥厚引起,側隐窩狹窄主要由關節突關節内側、椎體與椎間盤的後方壓迫引起。
本組全部患者在12個月内得到完整随訪,術後12個月時改良Macnab療效評定:優24例,良6例,可4例,優良率88%。
通過對本組病例的随訪觀察,全内窺鏡下單側入路雙側減壓技術,對老年中央型椎管狹窄及側隐窩狹窄患者具有獨特的優勢,如:對患者全身情況要求低,術後恢複快,減少老年患者卧床并發症且該技術無需剝離椎旁肌,對腰椎後柱結構及肌肉韌帶複合體破壞小。
而傳統開放手術需剝離椎旁肌,切除椎闆及部分關節突關節,雖減壓徹底但廣泛的破壞了腰椎後方結構,Hamasaki的屍體标本生物力學實驗及Bresnahan的有限元模型研究均證明了,開放手術對于腰椎後柱及腰椎肌肉韌帶複合體的破壞會導緻腰椎穩定性下降,即使應用融合加内固定增加腰椎的穩定性,但仍具有創傷大、恢複時間長、損傷椎旁肌、術後内植物松動等缺陷和風險。另外腰椎後方結構去除會造成硬脊膜裸露,易與周圍形成瘢痕粘連,從而增加腰椎術後綜合征的發生率。
總之,與傳統的開放手術相比,在把握好手術适應證的前提下,全内窺鏡下單側入路雙側減壓技術不僅可以保障減壓效果,還能減少手術出血、保護腰椎肌肉韌帶複合體、加快術後康複。但是該技術對術者技術要求較高,學習曲線長,尤其在行對側椎管減壓時容易發生硬膜囊撕裂、馬尾神經疝、甚至對側神經根損傷等嚴重并發症。
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