重新解讀小續命湯的地位

小續命湯曾是治療中風的名方，但因種種曆史原因而沉寂百年，雖然近幾年對該方基礎和臨床研究有所深人，但由于曆代醫家對小續命湯的認識存在較大分歧，使得該方的臨床應用至今仍然存在困惑，下面試就小續命湯地位變化及原因作一淺析。

地位之“升”——治外中風，“諸湯之最要”

小續命湯最早記載見于漢魏兩晉時期著名醫家陳延之的《小品方》。該書内容豐富，在當時具有相當影響，被視為與《傷寒論》具有同樣重要意義的經典作品。文中記載小續命湯：“治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方”，藥用：甘草、麻黃、防己、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風一兩半，生姜五兩，附子大者一枚。因該方治療中風效果顯著，被當時衆醫奉為“諸湯之最要”。後由唐代名醫孫思邈收入《備急千金要方》，并确定其功用為：扶正祛風；主治外中風之口眼歪斜，筋脈拘急，半身不遂等症。該方治療中風病在唐宋以前頗為廣泛，其重要性也是勿庸置疑的，如《備急千金要方·諸風》就把小續命湯放在治風劑之首，并列有續命湯類方數首，王焘《外台秘要》亦如此排列。顯示出小續命湯在唐宋以前治療中風病的重要地位。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇

地位之“降”——治内中風，但“速其危耳”

唐宋以後，由于“非風說”及“内風說”的興起，祛風法治療中風受到了限制。小續命湯治療中風的地位不斷下降，在影響頗大的《聖濟總錄·諸風》裡僅把小續命湯作為“治産後血虛腦卒中”，而金元四大家的著錄中更少見該方的影子。至明朝《普濟方·諸風》更認為小續命湯治療中風是“不治其本”，張景嶽認為中風“悉由内傷”，“本無外感”，故用小續命湯治療中風是“速其危耳”，完全颠覆了該方的作用。

對小續命湯進行最嚴厲抨擊的當屬近代張山雷，直接批評用小續命湯治療中風，是“不可思議”，屬“僥幸圖功”，謂“小續命湯之治卒中風欲死”，本是附會《傷寒論》之太陽中風，而制此鴻蒙未判之奇方，乃後人之論中風有中經絡之一證，又附會小續命湯之可治太陽證，而造此不可思議之病理，要知昏瞀卒中之中風，既非在表之風邪，必非小續命湯之龐雜所能“僥幸圖功”。由于張景嶽和張山雷在中醫界的巨大影響，他們的評論對小續命湯的運用造成了極為不利影響，也是後世對該方憂疑甚至不敢使用的主要原因所在。

地位之“浮”一一通治六經中風，“為中風之基本方”

其實在小續命湯屢遭責問的朝代，仍有不少醫家對小續命湯持肯定态度，以明清兩代醫家為例，他們從小續命湯的成方、配伍含義進行了詳細的分析論述，對該方治療中風病的效果進行了有力的論證。尤為難能可貴的是，他們對該方的運用範圍進行了有意義的探讨，如《醫學正傳》認為小續命湯蘊含了中風急症宜“标本兼治”的思想，“故本方用附子，以其禀雄壯之資，而有斬關奪将之勢，能引人參輩并行于十二經，以追複散失之元陽，又能引麻黃、防風、杏仁輩發表、開腠理，以驅散在表之風寒，引當歸、芍藥、川芎輩入血分，行血養血，以滋養其虧損之真陰……此急則治其标，與夫标而本之之治也”。強調小續命湯可用于中風急性期。《醫學入門》曰：“傷寒中風分真中和類中，類中可用牽正散，真中非小續命湯莫屬……”《本草綱目》則強調小續命湯要靈活應用和加減化裁，不但筋脈拘攣、言語不利之中風病随證加減可療，而且腳腫面腫、水洩痨血等證亦可應用，大大拓展了該方的使用範圍。

明代吳昆在《醫方考》中言：“麻黃、杏仁，麻黃湯也，仲景以之治太陽證之傷寒；桂枝、芍藥，桂枝湯也，仲景以之治太陽證之中風。如此言之，則中風而有頭疼、身熱、脊強者，皆在所必用也。人參、甘草，四君子之二也，《局方》用之以補氣；芍藥、川芎，四物湯之二也，《局方》用之以養血。如此言之，則中風而有氣虛、血虛者，皆在所必用也。風淫末疾，佐以防風；濕淫腹疾，故佐以防己；陰淫寒疾，故佐以附子”。清代汪昂曾說：“小續命湯……通治六經中風，喎斜不遂，語言蹇澀及剛柔二痙。亦治厥陰風濕……此方今人罕用，然古今風方，多從此方損益為治”，把小續命湯作為治療中風的基本方，與清代徐靈胎：“續命為中風之主方，因證加減，變化由人，而總不能舍此以立法”觀點相同。

清代張璐在《千金方衍義》也說：“續命方，專為中風六經形證而立，以其死生反掌，較之傷寒尤為叵測。蓋傷寒之邪，卒然從表而人，非若中風皆由本虛，虛風直犯無禁，且多痰涎内壅，表裡糾纏之難于分解也。所以小續命湯雖本《古今錄驗》，而麻黃、桂枝兩方皆在其中，以其本虛，必加人參駕馭。麻、桂發越在表之邪，又需附子直入少陰，搜逐在裡之邪，不使外内交攻，正氣立斷，續命之名，信乎不虛。其餘川芎、黃芩、防風、防己，不過為麻黃之使，以祛标熱耳。”

清代張秉成對該方也極為推崇，他在《成方便讀》中指出：“此方所治之不省人事、神氣潰亂者，乃邪氣驟加，正氣不守之象。筋脈拘急者，筋得寒則收引也。半身不遂者，乘人所禀陰陽之偏盛，氣血之盈虧，以緻虛邪客于身半也。方中用麻黃、桂枝、防風、防己大隊入太陽之經祛風逐濕者，以開其表；邪壅于外，則裡氣不宣，裡既不宣，則郁而為熱，故以杏仁利之，黃芩清之；而邪之所湊，其氣必虛，故以人參、甘草益氣而調中；白芍、川芎護營而和血；用附子者，既可助補藥之力，又能濟麻黃以行表也；姜、棗為引者，亦假之以和營衛耳”。

而近代名醫陳耀堂謂中風偏癱每賴麻桂（《古今名醫臨證金鑒中風卷》），1960年程門雪教授也提出在治療中風時，臨證宜加人羌活、獨活、防風一類的驅風藥。可惜的是，雖然有不少醫家已經意識到續命湯在治療中風病的重要作用，但在江浙醫家占優勢時期，此論處于劣勢，并未引起中醫界的太大關注。

争議之本源——病機，方藥認識不同步，方解片面

小續命湯從創始之初直到今天曆經千百年，其衍生方數目衆多，由最初的中風首劑到其後的被懷疑，甚至到了棄之不用的地步，該方所引起的争議直到今天也沒有停止過。筆者認為小續命湯在治療中風方面所引起争議的問題有以下幾個方面：①醫家對中風病因病機的認識發生了變化，但對小續命湯的認識仍局限于從“外風”立論；②對小續命湯的組成：麻黃、桂枝、防風、防己等的認識欠全面。此方既有辛溫發散，又有補益氣血，既有寒涼清熱，又有溫裡扶陽，組方甚為奇特，但曆代醫家的理解各有偏重，并無全面的解釋；③把小續命湯局限于治療“中風”，一定程度上阻礙了對該方的認識和擴大運用。

對于問題1：我們不妨從中醫學産生之初談起。遠古時代，人們的認知非常樸素，對疾病的認識大多采用“取象比類”的辦法，通過外界事物和變化來認識疾病，即從“外因”着手，這也是中醫多以症狀來命名疾病、解釋疾病的主要源頭。因此，唐宋以前以“外風”立論中風是有時代和認識根源的，在強調“外風”是引緻中風的主要病機條件下，組方有諸多驅除“外風”藥的小續命湯在治療中風病所取得突出的效果，也給醫家留下了該方是治“外風”為主的印象，因此圍繞着小續命湯組方的讨論也是從驅除外風着手。從這個角度來說，小續命湯治療以“外風”立論并無不妥。随着疾病認識的不斷深人，中風病因病機已發生了很大變化，但是對小續命湯的認識卻仍停留于治“外風”的階段。

問題2：對續命湯的組成及功效認識不夠全面。麻黃是該方的主藥，在《神農本草經》裡明确記載麻黃作用有五：解表發汗，利水消腫，平喘止咳，溫經通陽，活血祛瘀。從續命湯的組成及臨證使用來看，用麻黃并不僅僅在于發汗，同時取其溫經通陽、活血之用；同理，其它藥物也各有不同解釋。從這個意義來講，續命湯也不僅是發汗、驅除“外風”，而且對陽虛寒凝、脈絡阻滞等所導緻的“内風”也起重要作用，單純從“外風”角度看待小續命湯顯然有失偏頗。

問題3：小續命湯隻是治療“中風”嗎？在經文中寫得很明确：“治中風痱，身體不能自受持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側……并治伏不得卧，咳逆上氣，面目浮腫”，這并不僅僅是今天我們所看到的“中風”病的表現，而是與脊髓神經病變如運動神經元病、多發性硬化、急性感染性多發性神經炎，急性脊髓炎等相類似。換句話說，小續命湯的治療範圍不應隻用于類中（腦溢血、腦血栓之類疾病），它對各種風病（神經系統疾病）也具有良好效果，不僅治療“中風”也能治療“痿證”，它的治療範圍實在廣泛。

筆者認為，以上3個問題的核心在于：病機認識在動态發展，對小續命湯的認識卻處于停滞狀态。試想，如果小續命湯僅僅是治療“外風”，那麼為什麼在唐宋以前使用該方取得很好的效果，而在“内風”甚嚣塵上的唐宋以後的時代使用所謂的“清熱、解毒、平肝、潛陽”等法治療中風不效呢？難道是中風病本身發生了變化？古代的中風與今人之中風不同？這顯然是謬論。

另外一個重要原因在于長期以來對組方中麻黃、細辛類偏見。麻黃作為發汗第一藥是早有定論，但它的作用不限于此，早在《神農本草經》就指出麻黃具有“破癥堅積聚”之效，但是由于後來種種偶然的原因，人們臆測麻黃、細辛之毒（其實是副反應，或“莫須有”的罪名），雖然并無确鑿證據，已經給後人運用此類藥物造成了很大的困擾。衆所周知，麻黃有興奮大腦神經的作用，古方還魂丹中用麻黃，今天的冰毒也是利用麻黃的這一特點制成的。從這個方面來講，使用以麻黃為君藥的小續命湯治療中風是有客觀依據的。我們怎能因為它的“毒性”而不顧其臨床療效棄之不用？何況我們并沒有确切的證據證明其“毒性”到底是表現在哪裡，中藥的配伍及量效關系也沒有提供證據，怎麼能憑臆測來否定一個本來非常有前途的藥物或是經方呢？反觀一下西藥如洋地黃等強心藥，其治療量與中毒量并無明顯界限，但人們沒有因噎廢食，在強搶救心衰等病人時仍作為主力使用。我們治療中風卻不用療效肯定而又安全的麻黃飲片十分可惜。

所幸，在不斷的争論中，小續命湯無論是組方的意義上，還是治療範圍上仍得到了不同程度的充實和完善。今人認識該方更多地從六經傳變、寒熱錯雜、經絡虛實等多角度進行了深人的探讨，辨證使用。如朱心紅等謂：“小續命湯用多味入太陽經的藥物平足太陽經之逆氣，更以人參補氣，附子、桂枝生陽、溫經，芍藥、川芎活血消瘀，黃芩清上焦之熱，如此寒熱相濟、補消共施，使真氣自生、邪熱自清、逆氣得平、經絡以順、氣血得行。其義深如此，而非謂之扶正祛風一語所能概，更非疏散外風也”。鄭國慶等在《風藥治血與中風病證治》一文更指出中風“病位在腦”，而“巅高之上，唯風可到”，部分風藥有确切的活血、止血或活血止血之功，可直接人腦發揮治血作用，認為小續命湯在治療腦血管意外方面有不可替代的作用。

除了理論上的完善外，臨床中對小續命湯在認識也在不斷加深。如餘小平用小續命湯加味治療急性缺血性腦卒中60例，總有效率達96.7%，明顯優于未加中藥的對照組（總有效率83.3%，P

值得一提的是當代名老中醫李可，結合自己的長期臨床實踐和自身中風後服用小續命湯痊愈的切身體會，認為内風、外風截然分開是不符合臨床實際的，臨床不必在内風、外風膠着，應以六經統中風，以小續命湯為基礎方進行加減。他治療中風的觀點如下：“外風可引内風動，諸急、卒、暴皆是風；麻黃利竅通髒腑，汗法可治腦水腫；陽氣不到便是病，麻附細法透伏邪；中風危證不避麻，活血化瘀望莫及。閉證大續虎承湯，針藥并施促蘇醒；脫證小續破潛湯，上閉下脫蘇合丸；中風後遺續命衍，麻細四五止痙散；不在内、外鑽牛角，六經辨證統中風。”其對小續命湯的獨特見解和臨床思辨打破了長期以來對本方的偏見，令人耳目一新。是曆代以來中醫大家對小續命湯最鮮明的支持。

結語

小續命湯之所以能流傳千百年，就在于它治療中風具有其它任何方劑所不能比拟的療效。而且除了中風病，該方對于肢體關節病、中風有關的病症，隻要是病機有“風”、“滞”等表現者，用之皆效。但是，任何一首方劑都不能包治百病，小續命湯亦然，它對“外風”已被證明顯效，但仍缺乏大樣本的臨床觀察，而對于“内風”方面的療效評價尚需臨床進一步驗證。對小續命進行客觀、全面的評價是我們臨床工作者的一個重要任務。

通過回首小續命湯曆史演變，筆者認為不管是研究小續命湯也好，還是其它方劑也好，首要标準仍是從實踐出發，在臨證中反複應用、反複思考，同時吸納前人的經驗，進行歸納，從而不斷發展和進步。也因為此，才有了小續命湯的不斷完善發展。我們有理由相信：随着對小續命湯研究的不斷完善，這一古老的方劑會重新煥發新顔。