沉細脈相關病證探赜(内積、乳結、濕痹及陰癢）
中醫古籍中脈診論述豐富，元代戴啟宗明确提出“分、合、偶、比、類”的脈診思想。其中，“分”是指對具體一種脈象的認識，“合”則是對合衆脈象的闡發，即相兼脈。然曆代醫家對單一脈的描述較多，相兼脈的闡發相對較少。通過前期研究，我們發現沉細脈具有一定理論價值，但其古籍論述相對分散，缺乏系統梳理總結。
沉細脈為沉脈與細脈的相兼脈。西晉王叔和《脈經》曰“沉脈，舉之不足，按之有餘”，清代張璐《診宗三昧》曰“細脈者，往來如發而指下顯然”。相兼脈為所兼之脈性質的相合或加倍，因此沉細脈兼具沉、細二脈的脈象與性質。本文基于沉細脈古代文獻相關記載，對沉細脈的所主證候及所見病證進行理論探讨，豐富沉細脈理論内涵，以期進一步拓寬沉細脈臨證應用。
沉細脈所主證候
明代李時珍《瀕湖脈學》曰“沉脈主裡，主寒主積。有力痰食，無力氣郁”。明代李中梓《診家正眼》曰“細主氣衰，諸虛勞損”。清代陳修園《醫學實在易》總結為“沉為主裡”“細主諸虛”。可見，沉細脈應兼具沉、細二脈的證候特點。梳理古籍記載，沉細脈所主證候主要包括以下三方面。
主陽虛證
清代王邦傅《脈訣乳海》雲“今脈見沉，是為陽虛”。清代張璐《診宗三昧》雲“細為陽氣衰弱之候”。沉細二脈可單獨指陽虛，也可二脈相兼主陽虛。清代黃蘊兮《脈确》曰“浮細屬陰虛，多盜汗；沉細屬陽虛，多自汗”。細主一身氣血虛衰，而虛衰有陽虛、陰虛之别。細脈見浮為陰虛，細脈見沉為陽虛，清代李延昰《脈訣彙辨》亦雲“大都浮而細者屬之陽分……沉而細者屬之陰分”。陽氣虛衰，氣的推動作用減弱，脈氣無力鼓動升舉脈道，脈位下沉，脈形細小，故脈見沉細。
主寒證
宋代許叔微《普濟本事方》曰“沉細為冷”。清代郭元峰《脈如》描述，“至有如細之脈，或因暴受寒冷，痛極壅塞經絡，緻血沉細不得宣達，是細不得概言虛，而可誤施滋補，固結邪氣也”。這裡的邪氣為寒邪。清代黃宮繡《脈理求真》亦曰“細而兼沉，則為寒氣内中”。寒邪客脈，或由陽氣虛衰，其溫煦、氣化功能減弱，内生寒邪；或由外寒直中入裡壅塞經絡，使血脈收引、凝滞，脈道收縮下沉，故見沉細之脈。
主濕證
明代李中梓《醫宗必讀》言“沉細虛濕”。清代姚球《傷寒經解》曰“沉細主濕”。沉脈主裡，細脈主濕，沉細脈所主之濕更偏向于内生之濕，或由陽氣虛衰，氣化功能失司，水液代謝異常而緻濕濁彌漫。濕性重濁，易下趨，脈象可表現為脈體趨下；濕邪遏氣機，損陽氣，機體陽氣被濕所持，陽氣痹阻，氣血不宣，脈道不充，故脈來細。金代成無己言“濕家之脈當沉細”。
由上可見，沉細脈所主證候主要為陽虛、寒與濕之證。這三者之間是相互聯系的，陽氣虛衰，其推動、溫煦、氣化功能減弱，由此生寒、生濕，寒濕二邪進而更會郁遏陽氣，加重陽虛。
沉細脈所見病證
沉細脈作為一種臨床常見的相兼脈，常出現在各種病證中。《中醫内科學》《中醫外科學》《中醫婦科學》等教材中沉細脈出現頻次繁多，所見病證非常廣泛。如沉細脈在《中醫内科學》中出現90次，所見病證為哮病、洩瀉、腹痛、水腫、癃閉、尿濁等；在《中醫外科學》出現103次，所見病證為内陷、男性不育、油風、凍瘡、紅蝴蝶瘡、乳癖等；在《中醫婦科學》中出現49次，病證有不孕、月經先期、崩漏、痛經、閉經、多囊卵巢綜合征等。由此可見，沉細脈所見病證包含全身多系統疾病。在古代文獻中就有“沉細内積”“沉細乳結”“沉細痹濕”“沉細為陰癢”的論述，在沉細脈所見的衆多病證中，其與内積、乳結、濕痹及陰癢病證密切相關。
内積
沉細脈見内積。《金匮要略正義》有言“凡陰寒凝結，由漸而成者，俱謂之積。故曰諸積，非有一例之證象也，但有一定沉細之脈象”。明代汪宦《脈理集要》中雲“沉細候積”“沉細内積”。積的概念最早源自《黃帝内經》，字義為聚集、凝集、留聚、重疊之意，現代醫學的肝脾腫大、增生性腸結核、腹部腫瘤等疾病可歸屬積證範疇。
腫瘤病病機為本虛标實。明代李中梓《醫宗必讀》雲“積之成者，正氣不足，而後邪氣踞之”。正虛是腫瘤發生發展的前提。人體正氣不足，邪氣必湊，氣滞、血瘀、痰飲、寒濕、瘀毒等病理因素不斷膠結，瘤體在邪氣刺激下持續發生發展；且正氣不足，氣的固攝力量薄弱，對瘤體生長的約束作用減少，腫瘤的生長速度會大大加快。張元素言“養正積自除”。古代醫家較早認識到正虛是導緻腫瘤生發的基礎，并逐漸發展了“扶正培本”治療腫瘤的學術思想。沉細脈主裡證，正氣不足，不能鼓動充盈脈道，脈多呈沉細無力之象。沉細脈亦主寒，《靈樞·百病始生》曰“積之始生，得寒乃生”，寒邪厥逆向上，氣機郁滞不利，逐漸發為積證。張仲景《金匮要略》中曰“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也”。由此可見内積之症與沉細脈的密切聯系。
乳結
沉細脈見乳結。脈診是小兒診病辨證的主要手段之一。張景嶽言“故凡診小兒，既其言語不通，尤當以脈為主，而參以形色聲音，則萬無一失矣”。南宋劉昉《幼幼新書》曰“沉細為乳結”。小兒乳結，即小兒乳食不化。明代薛铠《保嬰撮要》曰“沉主乳食難化，沉細主乳食停滞”。王肯堂進而簡練為“沉細脈，乳食不化”。小兒乳食不化見沉細脈，為沉細脈主寒所緻。
隋代巢元方《諸病源候論》曰“小兒宿食不消者，脾胃冷故也”。小兒形氣未充，對飲食精微等營養物質需求較大，而其髒腑嬌嫩，脾氣不足，對攝入體内的精微物質運化不及，這兩者之間的平衡關系較難把控，常常出現乳飲食不化、停滞等脾胃失常表現。脾胃受寒，更易影響脾胃正常的攝納與運化之間的平衡關系，出現乳食不易消化等情況。沉細脈主寒，寒傷脾胃，乳食不消，故小兒乳結可見沉細脈。沉細脈見乳結之症，多因寒與冷作用于小兒脾胃，緻小兒脾胃失常，乳食難化，其核心還是沉細脈主寒主冷證的延伸。南宋劉昉在《幼幼新書》之後注解道“沉細為乳結。亦為冷。言其脈細小而沉也”。清代張璐在《診宗三昧》書中更補充為“沉細為冷乳不消”。
濕痹
沉細脈見濕痹。明代李時珍《瀕湖脈學》曰“沉細痹濕”。清代潘楫《醫燈續焰》注解為“沉為裡，細為濕，沉細定成痹濕”。沉細痹濕，除理解為濕邪痹阻、脈道不通暢流利緻脈象沉細外，更是指濕痹之病。
濕痹之名最早見于張仲景《金匮要略》，言“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”。濕痹為濕邪兼夾風寒邪氣流注關節，導緻肢體痹阻而生發熱疼痛之病。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》亦曰“濕痹者，症似痙候，其脈沉細，關節疼痛，而覺煩悶者是也”。濕邪阻滞經脈，故關節疼痛；濕邪蒸騰于内不舒化熱，故發熱煩悶。濕痹為病，濕為主要病理因素外，更有虛的方面。濕痹屬現代風濕類疾病，臨床上，糖皮質激素在風濕病治療中發揮着不可替代的重要作用。糖皮質激素可快速降低疾病活動度，改善患者症狀及機體免疫功能，而大量使用會形成激素依賴，使機體傷陰耗氣，進而陰損及陽，出現陽虛證甚至陰陽兩虛之狀。雲南省中醫醫院吳生元根據臨床上風濕病患者多見陽虛證或寒濕之象，認為風濕病以陽虛為内因，寒濕為外因，陽虛邪湊是其主要病機。沉細脈主陽虛，主寒主濕，故風濕類疾病以沉細脈為多見。
陰癢
沉細脈見陰癢。陰癢即陰部瘙癢，病機主要與蟲食所為、肝經濕熱及腎氣虧虛有關。清代管玉衡《診脈三十二辨》曰“尺沉腎寒，主腰背冷痛，男子精冷，女子血結，沉細為陰癢”。其以沉細脈論述陰癢之腎虛病機。沉細脈主虛主濕，陰癢病機以腎虛為本，濕邪為标，乍感風邪則發作。故腎氣虧虛型陰癢以沉細脈為多見。首都醫科大學附屬北京中醫醫院李伯華認為，腎開竅于二陰，腎元虛損是老年人陰部瘙癢的主要病因病機，其中偏腎陰虛者脈象細數無力，偏腎陽虛者脈象沉緩無力，腎陰陽兩虛者，二者兼見。（遲浩然 楊磊 餘秋慧 杜松 劉寨華 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，本文摘編自《中國中醫基礎醫學雜志》2023年8月第29卷第8期，國家級非物質文化遺産保護項目"中醫診法"系列研究論文）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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