1.肝胃不和證

一、辨證要點

1.辨虛實胃痞滿能食，食後尤甚，饑時可緩，拒按，便秘，舌苔厚膩，脈實有力者為實。饑飽均滿，喜暖喜按，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛。

2.辨寒熱 胃痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白脈沉遲或沉澀者屬寒。胃痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃脈數者為熱。

二、治療原則

根據虛、實及虛實夾雜屬性，施以實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養陰益胃。祛邪分别施以消食導滞、除濕化痰、理氣解郁、清熱解毒、活血化瘀等法。

三、分證論治

1.肝胃不和證

症舌脈：胃脘痞悶，兩脅脹滿，心煩易怒，善太息，時有吞酸或吐苦水，舌質淡紅，苔薄白。脈弦。

病機分析：氣機郁滞，肝失調達，木郁土壅，脾胃之氣不得升降，肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

方藥運用：

(1)常用方：枳術凡加減。藥用枳實、香附、陳皮、白術。

方中重用枳實，意在消痞除滿，行氣化滞為君藥;輔以香附、陳皮疏調肝脾之氣機，以助枳實化滞消痞之力，為臣藥;佐以白術健脾益胃，防理氣傷正，同時白術與枳實相配，一升清～降濁，清升濁降，脾胃調和，兩藥相須為用，理氣而不傷正，故使邪去正複，胃痞自除。

(2)加減：脹滿明顯者，加厚樸、砂仁;嗳氣甚者，加菖蒲、黃連、蘇葉、郁金;嘔惡明顯者。加法半夏、生姜;氣郁久而化熱者。用丹栀逍遙散;納呆者加茵陳、郁金、烏梅、炒麥芽、柴胡;血瘀者加丹參、紅花。

(3)臨證參考：董建華治療本證常以理氣通降方(香附、蘇梗、香橼、佛手、陳皮、大腹皮)為主方加減治療。宋孝志治療本證常用旋覆代赭湯加枳實等理氣之品，以降肝胃逆氣，條達肝氣以行胃之壅滞。

2.濕熱滞胃證

症舌脈：胃脘痞滿，脹悶不舒，按之濡軟，兼見納差食減，口幹黏膩而臭，口渴喜冷，頭身沉重，肢軟乏力.大便溏薄，或排便不爽，舌質紅赤，苔白黃而膩。脈濡數。

病機分析：濕熱壅滞胃腑，阻滞氣機.胃氣郁遏，緻胃脘痞滿，脹悶不舒，按之濡軟;濕性黏滞，滞于胃腑，阻滞氣機，濕滞難化，出現口黏膩，納差食減;濕性重着，困脾則不能濡養四肢肌肉，而見頭身沉重，肢軟乏力;濕邪下注大腸則大便溏薄或排便不爽;化熱則口幹而臭，口渴喜冷;舌苔、脈象均為濕熱之象。

治法：清熱化濕，和胃健脾。

方藥運用：

(1)常用方：連樸飲。藥用厚樸、黃連、石菖蒲、半夏、豆豉、焦山栀、蘆根。

方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥;焦山栀、豆豉清熱郁，除痞悶，石菖蒲芳香化濁，又能醒脾開胃，半夏化濕和中，共為臣藥;諸藥苦燥芳香溫化以去濕邪，但恐溫燥傷津，故以蘆根清熱護津，以為佐使。共成既能清熱化濕，又能和胃健脾之劑。

(2)加減：脾虛濕熱者，改用半夏瀉心湯，兼肝膽濕熱者，用金鈴子散加清熱解毒之敗醬草、連翹、龍膽草、茵陳、馬齒苋、半枝蓮、大黃;嘔吐加生姜、竹茹、旋覆花、枳實;若熱邪偏重，而緻熱毒蘊結，症見脘部痞悶，灼熱，口渴口占，煩躁易怒，呃逆泛酸，大便幹結，舌質紅。苔黃厚或黃膩.脈弦數，治官清熱解毒，消痞和胃，藥用連翹、金銀花、蒲公英、黃連、白花蛇舌草，半枝蓮、枳實、白術、黃芩、黃柏、馬齒苋、白芍。

(3)臨證參考：治療本證還可選用三仁湯、藿樸夏苓湯等方。

3.寒熱錯雜證

症舌脈：胃脘痞滿，有灼熱感，口苦心煩，口渴，欲冷飲，或見嘔惡欲吐，泛酸。腸鳴，腹中冷痛，便溏或飲冷即瀉，舌苔黃，脈沉弦、沉細或弦滑。

病機分析：胃熱脾寒，寒熱錯雜，壅于中焦，胃氣下行，熱則胃氣不降，寒則清陽不升，故腸胃失和，冒脘痞滿;熱壅塞于胃則有灼熱感，心煩;上擾則口苦、口渴，欲冷飲，欲吐嘔惡，泛酸;脾虛不足，溫運功能低下，谷氣下流，則腸鳴，腹中冷痛，便溏或飲冷即瀉;舌苔、脈象為寒熱錯雜之象。

治法：辛開苦降，和中消痞。

方藥運用：

(1)常用方：半夏瀉心湯。藥用半夏、幹姜、黃芩、黃連、黨參、大棗、炙甘草。

方中半夏苦辛溫燥，人脾胃經，辛開苦降能散結消痞，并散脾經之寒邪又能和胃降逆.故為君藥;幹姜辛熱，溫中散寒，以暖腹中之氣而溫助脾陽以去腸中之寒，黃芩、黃連苦寒，清降胃腑之熱，三藥共為臣藥;黨參、大棗、炙甘草之甘溫，補虛益氣健脾和中為佐藥;炙甘草調和諸藥，又兼使藥作用。

(2)加減：服藥後若症狀仍如故，或微減者，加枳殼、白術以健脾益胃，調理升降;胃氣逆者，加代赭石、萊菔子、莪術降氣和胃，消痞散結;疼痛者，加芍藥緩急止痛;食欲差者，加麥芽、山楂、山藥、扁豆以補虛開胃;脾虛寒甚者，加香附、川椒少量以溫中祛寒;氣滞胃脹甚者，加陳皮、木香以理氣消脹;肝胃氣痛甚者，加柴胡、延胡索、白芷以疏肝氣止痛;失眠加炒棗仁、丹參;熱偏盛去幹姜，加蒲公英;陰虛去幹姜，加麥冬、石斛;瘀重去幹姜，加丹參、紅花;吐酸者加烏賊骨。

(3)臨證參考：宋孝志治本病多用瀉心湯類，對兼有嘔惡者加吳茱萸助半夏降逆;腹中雷鳴，幹嘔而惡食，加生姜與幹姜守散同用，散寒化飲.降逆和胃;若脘腹痞滿，冷痛，大便清稀，加川椒以溫脾散寒暖腸;濕熱未清，壅滞中焦，加白蔻、薏苡仁、厚樸祛濕除痞;若熱戀上焦，肝胃郁熱而燒心泛酸者，加烏賊骨、貝母以制酸。

4.脾氣虛弱證

症舌脈：胃脘痞痛，氣短納呆，自汁乏力，便溏，舌質淡紅，苔薄白，脈虛弱或沉弦。

病機分析：中氣虧虛，脾失健運，胄納遲鈍，氣滞不行。則胃脘痞滿、納呆;氣虛則自汗乏力，氣短，便溏;舌苔、脈象均為氣虛之象。

治法：益氣健睥。

方藥運用：

(1)常用方：補中益氣湯加減。藥用黃芪、黨參、炙甘草、白術、當歸、陳皮、柴胡。

方中重用黃芪，益氣健脾，補中氣之虛為君藥;輔以黨參、炙甘草、白術益氣健脾，助黃芪補中氣為臣藥;佐以陳皮理氣和胃，使脾氣當升則升，胃氣當降則降，并使補氣藥樸而不滞;當歸養血和營，防補氣之藥耗傷胃之陰津而痞滿難消;少量柴胡為使，既可升脾之清陽之氣，又可調暢氣機，使氣機通暢。

(2)加減：氣滞較甚，脘腹滿脹嗳氣者，改投四磨湯;厭食納少者，加砂仁、神曲、半夏芳香醒脾，降逆化濁;苔厚膩，濕濁内盛者，改投參苓白術散加藿香、佩蘭;血瘀者加丹參、紅花。

(3)臨證參考：董建華治本證常用甘溫健胃，補虛消脹法。常用藥有黨參、黃芪、茯苓、白術、木香、當歸、三七粉。宋孝志治本證兼胃逆、脾胃失和，證見脘痞滿，食後腹脹，胃饑思食，大便時溏時秘者，升降并調，用調中益氣湯加枳實。兼暖氣者，加清半夏、石菖蒲以降胃疏機，開竅;厭食納少較重以痞滿而不能食為特征者，投以香砂六君子湯加紫蘇、厚樸。以調整自身消化機能，提高胃腸蠕動頻率。

5.胃陰虧虛證

症舌脈：胃脘痞滿，灼熱嘈雜，似饑不納。口幹咽燥。消瘦，大便十燥，舌質紅或深紅少津，苔少或花剝甚至無苔，脈細數或弦細兼數。

病機分析：胃陰虧虛，失于濡潤則胃痞滿，腐熟不能則嘈雜灼熱，順降失常則似饑不納，陰津不能上承則口幹咽燥，不能下達腸道則大便幹燥，陰津虧虛體液消耗則消瘦，舌苔、脈象均為陰津虧虛之象。

治法：養陰益胃。

方藥運用：

(1)常用方：益胃湯加石斛。藥用麥冬、生地黃、石斛、玉竹、沙參、半夏、甘草、粳米。

方中重用石斛，甘涼微寒，能滋陰生津而養胃，并可消胃中虛熱，以治胃陰虛，生地黃、麥冬，味甘性寒，功能清熱涼血，滋陰潤燥，為甘涼益胃陰佳品，三藥共為君藥;配以沙參、玉竹甘涼牛津。以加強君藥生津複胃陰之力為臣藥;半夏性雖溫燥。但與大量滋陰藥相配伍，非但不嫌其燥，且能監制甘潤之品滋膩礙胃，使之相反相成，為佐藥;甘草、粳米益氣生津，養胃和中，同時甘草調和諸藥，二藥共為使藥。

(2)加減：肝胃陰虛并伴見眩暈頭痛，耳鳴目幹，兩脅隐痛，急躁者，改投一貫煎;嘈雜伴吞酸或吐酸者，加當歸、白芍、川芎、蒲公英、闆藍根以養血和胃，清熱通絡;納呆，似饑不納明顯者，重用生地，加雞内金、焦三仙少量;便于甚者，加玄參、火麻仁、當歸、白芍、蜂蜜;血瘀者，重用當歸，加赤芍、紅花、丹參、山楂;夾濕者，見舌質紅而幹，苔白膩加陳皮、半夏、厚樸花、佩蘭、薏苡仁、茯苓、蘆根、通草;濕濁難化用石菖蒲宣竅化濕，藿香芳香化濕，益智仁溫脾化濕。

(3)臨證參考：董建華治本證以酸甘益胃，消脹除痞法，藥用沙參、麥冬、丹參、石斛、烏梅、佛手;宋孝志治本證常用黃精、黨參、山藥、山楂、芍藥、甘草、黃芪、陳皮、砂仁。伴見不知饑餓，食之無味偏重者，加烏賊骨、川貝母、石斛、炙枇杷葉、枳實以成寒育陰潤氣，濡潤胃府，調暢胃腸氣機;若兼見燒灼、泛酸口苦、咽幹，則加山楂(30g以上)以酸制酸，并以斂胃陰。

6.脾胃虛寒證

症舌脈：胃脘隐痛、痞滿，遇冷加重，胃冷肢涼，食少便溏，神疲乏力，舌淡或有齒痕，苔薄白，脈弱或沉遲。

病機分析：中陽不足，脾胃虛寒，運化失健，氣機壅滞于中焦則脘痞;中陽虛故時可見冷痛、隐痛，遇冷則重，得溫則緩，喜熱飲食;中陽虛不能化氣行水，水濕停中焦故納少，食後脘脹;陽氣不能達于四肢故手足欠溫;舌苔、脈象均為中陽不足、脾胃虛寒之象。

治法：溫陽散寒，補虛和胃。

方藥運用：

(1)常用方：枳實理中湯。藥用人參、幹姜、白術、枳實、茯苓、甘草。

方中重用人參以補中陽之虛，健脾益氣為君;輔以幹姜以溫運中焦，散寒，助人參補脾陽，振奮脾陽;佐以白術健脾益氣燥濕，茯苓淡滲利濕，枞實行氣化滞，消痞除滿，同時與白術相配，一升一降，中焦氣機調和，恢複脾胃機能，促進中焦脾胃陽氣恢複;甘草調和諸藥，兼補脾和中，為使藥。湯劑溫中散寒和胃之功效著，故改作湯服。

(2)加減：泛吐清水者，加制半夏、陳皮以降逆和胃;氣滞者加佛手、蘇梗、木香;央瘀者.加桃仁、紅花、赤芍、乳香、山楂、沒藥;吐酸者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨;濕濁内盛，苔厚膩者，加薏苡仁、白豆蔻;腹滿納差者，加砂仁、神曲、扁豆;腎陽虛者，加肉桂;心陽不足者，加桂枝。

(3)臨證參考：宋孝志治本證常用補陽護陰，調理氣機之法，藥用附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、砂仁、澤瀉、烏藥。

7.瘀阻胃絡證

症舌脈：胃脘痞脹疼痛，痛如針刺或如刀割，痛處固定不移，拒按。面色晦暗，舌質紫黯或有斑點，脈弦澀。

病機分析：病久人絡，傷陰耗氣，胃絡瘀阻，胃體失養，漸漸萎縮，不通而痛，拒按，舌脈均為瘀血阻絡之象。

治法：活血化瘀。

方藥運用

(1)常用方：桃紅四物湯加桂枝。藥用當歸、生地、白芍、川芎、桃仁、紅花、桂枝。

方中以四物湯養陰生血為君，臣以桃仁、紅花活血化瘀，佐以桂枝通脈絡、調和氣血營衛，川芎為血中氣藥，活血行氣，補而不滞。

(2)加減：兼肝郁脾虛.加太子參、柴胡、白術;兼脾胃陽虛，加白術、荜澄茄;兼胃熱陰虛，加黃連、麥冬、石斛;兼濕熱壅滞，加藿香、黃連、白豆蔻;兼濕阻氣滞，加蒼術、陳皮、法半夏。

(3)臨證參考：本證雖為血瘀，但實由胃病日久耗氣傷陰所緻，正氣已虛，瘀血人絡，故活血化瘀同時，需注意兼顧養陰扶正。

四、其他療法

1.中成藥

溫胃舒膠囊：用于慢性萎縮性胃炎引起的胃脘涼痛，脹氣，暖氣，納差，畏寒，無力等症。

陰虛胃痛沖劑：用于慢性萎縮性胃炎胃陰不足引起的胃脘部隐隐灼痛，口幹舌燥，納呆幹嘔等症。

養胃舒膠囊：用于慢性萎縮性胃炎引起的胃脘熱脹痛，手足心熱.口幹，口苦，納差等症。

虛寒胃痛沖劑：用于慢性萎縮性胃炎脾虛胃弱，胃脘隐痛，喜溫喜按，遇冷或空腹痛重，

2.慢性萎縮件胃炎臨床常用藥對

百合配烏藥：百合味甘而不膩，微寒而不竄，補中益氣，和合百脈，安神益志，調養五髒，補脾清肺，使邪熱去而脾胃安。烏藥辛開溫通，最善行氣開郁，散寒止痛，疏暢胸腹之氣滞。兩藥配伍，取陳修園百合湯之意，一陰一陽，陰陽協調，一寒一溫，寒熱并施，一補一洩，補洩兼顧，使百合養潤不生滞，烏藥解郁不傷陰，達陽析能和陰，益氣調中，用于寒熱夾雜，陰虛氣滞，遷延不愈之慢性萎縮性胃炎效果較好。

丹參配檀香：胃為多氣多血之腑，氣病、血病易見，氣病及血，氣滞血瘀，脈道不利，或脹或痛。而瘀血不除則新血不生，故患者又可見面色無華，乏力短氣，脈細等氣血失于充養之象。兩藥合用取丹參飲之意，丹參苦平微寒，專入血分，内達髒腑而化瘀滞，外利關節而通脈絡，具宣通運行之效，降而行血，去滞生新，活血定痛;檀香味辛芳香，善人氣分，行氣寬中，醒脾開胃，散寒止痛，“行氣中血滞”而兼能活血通絡。兩藥合伍，氣血雙調，活血行氣，通絡止痛力強，主要用于瘀血阻絡之慢性萎縮性胃炎。而對該病氣虛血瘀之證，可加用黨參、黃芪、白術、枳殼等以益氣活血，行氣消痞。況丹參兼具養血之功，若再伍以當歸、枸杞子等，則能益氣養血，祛瘀生新，而收标本兼顧之治。

枳實(枳殼)配白術：枳實破滞氣，消積滞，瀉痰濁，除痞滿，以走、以瀉為主;白術補脾運中燥濕，以補、以守為主。二藥一瀉一補，一急一緩，合用消補兼施，補而不滞，攻不傷正，急不破削，緩不留邪，相輔相成，共奏健脾開結，消除痞滿之功，為治療脾虛氣滞，或水停中焦，或食積于胃的基礎方。兩藥配伍對慢性萎縮性胃炎療效甚佳，若配合莪術、石見穿、白花蛇舌草等則更能提高療效，對伴有的息肉性病變也有較好效果。然而枳實、白術配伍雖為消補兼施，仍有主次輕重之分，臨證之際，應詳盡辨證，審因增損。

蘇葉配黃連：蘇葉辛溫，氣味芳香，通降順氣，理氣寬中，化濁辟穢，醒脾止嘔;黃連苦寒，善人中焦，清熱燥濕，和胃止嘔。二藥配伍，一辛一苦，辛開苦降。一寒一溫，平調寒熱，具化濕暢中，清熱止嘔之功，_二藥宣通調和，能調整胃腸功能。黃連能體現清熱與燥濕兩法，蘇葉含芳香化濕與宣通氣滞兩法，藥雖兩味，而四法俱備，祛邪中寓有調和之治，調和中含有祛邪之法，臨床常用于慢性萎縮性胃炎濕熱阻于中焦之證，對伴幽門螺杆菌感染者尤為适宜。

3.針灸

(1)針刺

脾胃虛寒者取穴：脾俞、胃俞、章門、中脘、足三裡，用補法，井町加灸。

胃熱陰虛者取穴：胃俞、中脘、内關、三陰交、太溪、内庭，便秘者加承山。胃俞、中脘平補平瀉;内關、内庭用瀉法;三陰交、太溪用補法。

肝胃不和者取穴：中脘、肝俞、期門、内關、足三裡、陽陵泉、太沖，嘔血、黑便加膈俞、血海。肝俞、期門、内關、太沖、陽陵泉皆用瀉法;中脘、足三裡平補平瀉;血海、膈俞用瀉法。

(2)耳針

取穴：胃、脾、神門、交感、内分泌、皮質下、肝、膽。

針法：耳針常規方法操作，留針20分鐘，左右耳交替使用，每周治療2次.10次為1個療程。

[轉歸與預後]

一、轉歸

本病患者的轉歸常與緻病原因、罹患時間久暫、正氣虧損程度、治療正确與否、素體禀賦強弱等有密切關系。胃痞之初期多實證，若治療及時、正确，多能向愈;若延誤病情，或治療不當，病情纏綿不愈，脾胃受損形成虛實央雜、寒熱錯雜之症狀，并因氣滞血瘀，瘀血阻絡，産生徽積病變，甚則可惡變成胃癌。

二、預後

實證若辨證準确，治療得當，多能痊愈;虛證形成是一個緩慢的過程，經正确治療，多數穩定不變，少數病人可望減輕，極少數可發展為胃癌。