醫學一統精英班病例之侯氏黑散治療鼻窦炎
基本情況
患者: 劉某某, 男, 77歲
初診: 2019-10-15
病史: 頭脹痛，鼻塞，流黃涕多年，加重一周，半夜經常憋醒，耳鼻喉科确診為鼻窦炎，建議鼻窦穿刺清洗治療。平素長期便秘，高血壓，冠心病，糖尿病。
案例讨論
程循江班長總結
患者鼻窦炎診斷無誤，西醫認為就是鼻窦腔内感染，黃涕可證，頭脹痛難忍，這是主證，也是急需解決的問題，病位，脈象，支持病在少陽無疑，病位在頭，直取其病，非侯氏黑散加減抗炎莫屬，西醫認為它就是個化膿性炎症，但是抗生素解決不了這個問題，所以要辨病與辨證相結合，辨證可以協同抗炎，比如辨三陽實證去其實，辨三陰虛證可以托邪。至于舌苔厚膩，盡管是少陽濕熱，或邪氣較重，三焦分消化濕熱就可，與鼻窦炎本身病機關聯可能不大，稍作芳香辟穢化濕可解。患者高血壓，侯氏黑散正宜，便秘，實則陽明，通陽明可宣肺，于鼻窦炎有利。大柴胡湯雖也為少陽陽明合病，但病位不精準，于抗炎無功。甘露消毒丹一樣，病位在中焦，調氣化可以，于本病沒有直接關聯。所以說病證症有機結合才能做到精準辨治，和精準選方用藥，才能避免一病十方，療效才能提高。
李享輝總結
我們太湖大學的學術體系講究病症證有機結合，形氣神一體同調，直取其病，随證化裁。首先咱們的病例讨論，各位老師取病都沒有離開鼻淵湯，辨病都沒有離開少陽，這說明我們的教學和學習都是非常成功的。
首先從望診上看這位老人家滿臉都是油，前額發際比較高，這是一個少陽夾濕證；脈弦滑有力，也是一個少陽夾濕證；舌苔膩、舌邊腫脹，還是一個少陽夾濕證。少陽夾濕證在上有侯氏黑散，在中有甘露消毒丹，在下吳門驗方柴妙飲，也可以用龍膽瀉肝湯。所以說前面幾位老師提到甘露消毒丹，這也是沒有大問題的，但是從病位上講用侯氏黑散會更精準一些。同樣用大柴胡的思路也沒有大的問題。隻不過大柴胡湯是少陽陽明合病，少陽陽明合病偏于腑實的表現，而這個患者是濕熱偏于上焦，所以說大柴胡湯整體的框架是沒有問題的，但是在對病位的精準上可能會比侯氏黑散稍微差一些。病在少陽，實則陽明，虛則太陰，這個患者是鼻窦炎的急性發作期，流黃鼻涕，頭脹痛難忍，這是一個急性炎症反應綜合征，已經合并了陽明經的熱證。正因為病在少陽夾濕熱，偏于上焦，所以我們首選侯氏黑散，用大劑量的菊花配黃芩來清上焦的風熱。加牡蛎潛降，肝體陰而用陽，用當歸、川芎養血活血，當歸是活血藥裡的抗炎藥，川芎是頭疼的專藥，治療患者的頭疼難忍。火郁發之用桔梗，防風，這都是侯氏黑散的原方。實則陽明，陽明腑證兼有便秘，其實可以用大黃，但是考慮這是一個七八十歲的老人，而且是一個長期的慢性便秘，所以沒有用大黃，我用了瓜蒌來通便。瓜蒌第一可以通便；第二可以稀釋痰液，能夠排痰，能夠促進鼻窦粘液的排出；第三瓜蒌是治療冠心病的一個專藥。實則陽明這個患者的鼻窦炎急性發作，表現為頭脹痛明顯，流大量的黃鼻涕，這是一個急性炎症感染的症象，合并了陽明病，合并陽明在經可以用石膏，栀子之類的藥物。但石膏抗炎有餘，解毒不足，所以這個方子我沒有用石膏，其實用石膏也是非常好的，我用了大量的金銀花和白花蛇舌草來清熱解毒，其實也可以考慮用五味消毒飲，象程班長用的石膏加上五味消毒飲也是非常非常精彩的。
因為他沒有明顯的心中惡寒不足，沒有中焦的虛寒，所以沒有用人參，幹姜之類的藥物。隻用了一味白術健脾補氣，既可以托邪外出，又可以防止清少陽、清陽明而導緻正氣的損耗，同時還可以通便。實則陽明，虛則太陰，這個老人家雖然從脈象上沒有表現出明顯的虛象，因為什麼？因為他是一個急性炎症反應階段，同時血壓也高，所以脈象是一個實象，但是畢竟是一個七八十歲的老人，他這種實象背後一定有虛象的存在，所以我就加了白術配枳實，用枳術丸來加強通便的力量。白術既可以托邪外出，又可以防止清熱解毒藥物耗散正氣，第三又可以增強胃腸的蠕動而通便。同時枳術丸中的枳實配桔梗、白芍、甘草，這是排膿散及湯，可以促進濃涕的排出。而蒼耳子，藿香，絲瓜絡，細辛，薄荷，這是吳門驗方鼻淵湯的主要的結構，直取其病加上鼻淵湯，咱們很多老師也都想到了。
總結一下這個疾病的治療思路：直取其病，六經為病在少陽，病位在鼻窦用鼻淵湯，蒼耳子，藿香，絲瓜絡之類；辨證是一個少陽夾濕證；病位在上焦，主方用侯氏黑散來加減化裁。病在少陽，實則陽明，陽明在經加金銀花，白花蛇舌草，也可以加石膏，甚至可以加栀子。陽明在腑有便秘，考慮患者年齡比較大，沒有用大黃通便，而改用瓜蒌通便，瓜蒌也屬于陽明。虛則太陰，加白術。膿涕排出不暢加排膿散及湯。
首診處方
菊花30克、生黃芩6克、金銀花30克、生白芍15克、生甘草10克、生牡蛎30克、當歸 15克、生川芎15克、炒蒼耳子6克、廣藿香10克、絲瓜絡30克、細辛3克、全瓜蒌30克、生白術15克、麸枳實15克、桔梗10克、白花蛇舌草30克、防風12克、薄荷6克
老人家用了一周的藥，頭疼，流黃鼻涕的症狀得到了明顯的緩解，免除了手術之苦，老人非常高興，主動要求繼續中醫治療。後續的治療加了郁金，清少陽血分。也加過葛根，疏散風熱，同時能夠保護心髒，也具有降糖降脂降壓的作用。老人家前後大概吃了一個月的藥，鼻窦炎的症狀明顯緩解，而且情緒也變得比以前平和了，血壓也平穩了，目前已經停藥，反饋良好。
教研室寄語
醫學一統是太湖大學博士班的高級課程，以傷寒六經疾病模型為核心框架，打通後世諸家學說，實現了中醫各家理論體系的大一統，讓碎片化的中醫理論體系完整地統一。堪稱是對中醫理論體系的一次劃時代的整合。
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