李士懋：脈學心悟

脈象千變 虛實為綱
脈象确有很多不同的變化，醫家将其分為24種脈，27種脈，34種脈等，另外還有怪脈、真髒脈。而且，兩手脈象可各不相同，寸關尺三部亦可各異。除單脈外，常又有很多兼脈，紛纭繁雜，的确難于掌握。如何執簡馭繁、綱舉目張呢？曆代醫家都作過許多有意義的嘗試，将脈分為陰陽，以浮沉遲數為綱，或浮沉遲數虛實為綱，亦有将浮沉遲數虛實滑澀合為八綱者。景嶽獨具慧眼，提出以虛實為綱。曰：“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息。”又曰：“虛實之要，莫逃乎脈。”脈虛證虛，脈實證實。
脈的虛實，當以沉候有力無力為辨。因沉候為本，沉候為根，沉候的有力無力，才真正反映脈的虛實。對此，《内經》及後世醫家都有明确的論述。《素問?至真要大論》曰：“帝曰，脈從而病反者，其診何為？歧伯曰，脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。帝曰，諸陽之反，其脈何為？曰，脈至而從，按之鼓甚而盛也。”對這段經文，景嶽闡述得很清楚。他說；“脈至而從者，為陽證見陽脈，陰證見陰脈，是皆謂之從也。若陽證雖見陽脈，但按之不鼓，指下無力，則脈雖浮大，便非真陽之候，不可誤為陽證。凡諸脈之似陽非陽者皆然也。或陰證雖見陰脈，但按之鼓甚而盛者，亦不得認為陰證。”這就明确指出，即使臨床表現為—派陽證，浮取脈亦為洪數的陽脈，但隻要按之不鼓，指下無力，就是陰證、虛證。即使臨床表現為一派陰證，脈見沉遲細澀等陰脈，但隻要按之鼓甚，便是陽證、實證。《醫宗金鑒》更明确指出：“三因百病之脈，不論陰陽浮沉遲數滑澀大小，凡有力皆為實，無力皆為虛。”《脈
學輯要》亦雲；，“以脈來有力為陽證，脈來無力為陰證。”《醫家四要》雲：“浮沉遲數各有虛實。無力為虛，有力為實。”但必須指出，若脈過于強勁搏指，不得作實脈看，恰為胃氣衰敗，真氣外洩之脈。 脈以沉候為準，沉取有力為實，沉取無力為虛。對此觀點亦有持異議者。《脈理求真》就提出：“脈見有力無力難”。共提出四點理由：其一，“脈見堅勁有力，症見腹痛喜按，嘔逆戰栗，其脈可作有餘而用苦寒瀉實之藥乎。”若腹痛嘔逆戰栗，為脾胃陽虛。而堅勁之脈，已無和緩之象，恰為胃氣衰敗，正是真氣外洩之虛衰脈。其二，“脈見虛軟無力，症見腹滿喘急痰鳴，其脈可作不足而作桂附理中之藥乎。”脈虛軟乃正虛，正虛恰可腹滿喘急痰鳴。若以腹滿喘急痰鳴為實證，則脈之虛軟，當為輕取虛軟，按之當有力，此脈屬實。其三，“脈之所鼓在氣，而氣動而不守，保無氣自寒生，而氣因寒而始振乎。”脈因寒動而不守，正是陰盛格陽之象，浮雖洪大，必不任重按，絕非陽盛之脈。其四，“脈虛軟在濕，而濕滞而不動，保無熱挾濕至，而脈因痰、因濕而始軟乎。”脈軟正是濕盛之脈。四者皆當以有力無力為憑，不足以否定“有力為實，無力為虛”的診斷。
沉取有力無力，此即診脈之關鍵。不論脈分27種還是34種，皆當以虛實為綱，何其明快。
理通脈自明 删繁就簡共商榷
很多脈學著作都講某脈主某病、某症。筆者認為，這種以脈定症的方法是值得商榷的。一脈可因很多因素而形成；而一種緻病因素、病機，又可出現很多症狀，是很難準确地預先規定某脈必見某症的。這無疑教人按圖索骥。《脈學輯要》說得好：“安可以萬變之症，預隸于脈乎”。但臨床确有醫生隻憑診脈便滔滔不絕地叙述病人的症狀。不可否認，根據脈診，的确可以描述一部分症狀，随醫生經驗多寡而異。但作為一個普遍規律，以脈定症是不可取的。隻有在望、聞、問的基礎上獲得對該病的初步印象，再進而診脈，判斷疾病的性質、病位及病的程度。正如《脈學輯要》所說：“已有此證，當診其脈，以察其陰陽表裡、虛實寒熱，而為之處措。”若舍望、聞、問三診，硬要憑脈說症，按圖索骥，無異盲人瞎馬。所以筆者一向堅持，不可将脈與症牽強、刻闆地搭配、以脈定症，而應重脈象、脈理。理通，自可了解各個症狀的病理意義及相互之間的聯系，從而作出正确的診斷。
《脈經》以前，雖提出了很多種脈，但缺乏脈象準确、嚴格的描述，而且名稱也不統一，随意性很大。《脈經》始對脈學作了專門的、系統的整理闡述。提出24種脈，并對脈象作了較嚴格的界定，對後世影響深遠。後世醫家在《脈經》24脈的基礎上，又增加了許多種脈，分别提出了27種脈和34種脈等。仔細研究分析，有些脈象是重複的，彼此之間的特征難以區分，而且其病理意義是相同的。所以，後世有些醫家作了有意義的删減，如景嶽提出正脈16部，有浮、沉、遲、數、洪、微、滑、澀、弦、芤、緊、緩、結、伏、虛、實，而将《瀕湖脈學》中的長、短、濡、促、代、散、牢、革、細、弱、動11部脈删去。這種删繁就簡的思路是好的，但具體何脈當删、何脈當留，尚可商榷。
就後世多遵從的《瀕湖脈學》中的27部脈而言，可删濡、伏、牢、革、長、短。
一、濡脈當改稱軟脈 濡本軟，其特征為脈體柔軟。後世将濡脈的特征描述為浮而柔細。若果以浮而柔細為濡脈，則與浮細無力之微脈難以區分，而且濡與微所代表的病理意義也是相同的，故以浮而柔細為特征的濡脈當删。濡脈當改稱軟脈，軟脈的唯一特征是脈體柔軟，沒有浮而柔細的限定。
二、伏脈可删 伏與沉，都是重按方見，隻是伏比沉更深一些，這與沉脈隻是程度上的差異，病理意義上沒有多大區别，故伏脈可删。
三、牢脈可删 牢脈特征是沉而弦長實大，與沉實的脈象和病理意義是一緻的，故牢脈可删。
四、長脈可删 太過之長脈，與實脈、弦大有力之脈的脈象特征、病理意義是相同的，故長脈可删。
五、短脈可删 無力而短之脈，與微、弱的病理意義相同。有力而短的脈，與澀而有力的脈相同，故短脈可删。
六、革脈可删 革脈的特征是浮大有力，按之空豁，與芤脈相近，而且病理意義相同，故革脈可删。 《瀕湖脈學》較《脈經》增加了長、短、牢三部脈，意義不大，可删。筆者又在《脈經》基礎上，提出去掉伏、革，并将濡恢複軟的名稱，共22種脈。這裡僅提出個人意見，供醫界同仁商榷。
掌握脈理 動态辨脈
古人對各種脈象，作了很多規定和描述，而且列舉了很多形象的比喻，使後人能對各種脈象有個清晰的概念，可謂用心良苦。我們學習脈診，不僅要了解各脈脈象的界定标準，準确地認脈，而且要掌握脈理及其所主的病證。能正确地識脈，還要能以辨證的觀點動态地辨脈。各脈不是孤立的、靜止的，而是互相聯系的，有着不斷的動态變化。掌握了這種動态變化的規律，就可活潑地看待各種脈象，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化，随心所欲不逾矩，達到出神入化的境地。 例如風溫初起，脈可沉而數，可用升降散、銀翹散之類。随着郁熱的亢盛，熱郁極而伸，淫熱于外，則脈由沉數變成浮數。熱邪進一步亢盛，激迫氣血外湧，脈由浮數變為洪數，可用白虎湯治之。熱邪亢盛而傷津耗氣，則脈由洪數變為芤數，可用人參白虎湯。若氣被壯火嚴重耗傷，則脈由芤而轉虛大乃至散，可用生脈散。若正氣浮越而脫，則可由陽證轉為陰證，脈轉為沉微欲絕，可用參附湯、四逆湯回陽救逆。若熱邪由衛分逆傳心包，脈見沉數而躁急。若熱傳營血，陰亦耗傷，則脈見沉細數而躁急。溫病後期，邪退正衰，肝腎陰傷，脈轉為細數無力。若陰竭陽越，脈又可變為浮大而虛。陽越而脫，轉為陰陽雙亡時，脈又可沉細微弱。
再如氣機郁滞，氣血不能暢達以鼓蕩血脈，随郁滞的程度不同，脈可逐漸轉沉，進而出現沉、弦、遲、澀、細、短、結、伏乃至脈厥。這些雖是各不相同的脈象，但由于病機相同，可知上述諸脈是有機聯系的，是一種病機動态發展的不同階段、不同程度所出現的不同變化。這樣就可以将諸脈以一理而融彙貫通，就可由守繩墨而廢繩墨，辨證地、靈活地看待各種脈象，而不必機械、刻闆地死于句下。 欲達到守繩墨而廢繩墨的境地，就必須了解脈理。理明自可判斷各種脈象的意義，進而判斷病證的性質、病位、程度。掌握脈理的關鍵，在于氣血的相互關系及變化規律。

打開脈學迷宮的鑰匙--氣血
脈雖紛纭多變，但隻要理解脈象形成的原理及影響脈象變化的因素，對諸脈也就能了然胸臆，不為所惑了。
脈的形成原理，一言以蔽之，乃氣與血耳。脈乃血脈，賴血以充盈，靠氣以鼓蕩。正如《醫學入門》所雲：“脈乃氣血之體，氣血乃脈之用也。”所有脈象的諸多變化，也都是氣血變化的反映。氣為陽，血為陰。氣血的變化，也就是陰陽的變化。誠如《素問?脈要精微論》所雲：“微妙在脈，不可不察。察之有紀，從陰陽始。”氣血，是打開脈學迷宮的鑰匙。倘能悟徹此理，則千變萬化的各種脈象，可一理相貫，觸類旁通，而不必囿于衆多脈象之分，劃地為牢，死于句下。恰如《脈學指南》雲：“上古診脈，如浮沉遲數等，名目不多，而病情無遁；後世胪列愈夥，指下愈亂，似精反粗，欲明反晦。蓋求迹而不明理之過也。”《診家樞要》亦雲：“得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽對待統系之間，則啟源而達流，因此而識彼，無遺策矣。”
一、氣的變化對脈象的影響
1．氣盛：氣有餘，則鼓蕩血脈之力亢盛，氣血必動數而外湧。氣血外湧，則脈見浮、洪、實、大、長、緩縱而大等象。氣血動數，則脈見數、疾、躁、促等象。
2．氣郁：氣為邪阻，氣機不暢；或情志拂逆，氣機郁滞，則氣不能暢達以鼓蕩血脈，脈見沉、伏、牢、澀、遲、細、短、結乃至厥。氣機不暢，陽氣不得敷布，經脈失卻陽氣之溫養，緻收引拘急，脈見弦、緊、細、澀等象。此等脈象，貌似不足，實則乃邪氣亢盛所緻。其與虛脈的鑒别，在于按之中有一種布沖激蕩、不肯甯靜之象，與虛脈之按之無力者異。這就是以沉取有力無力分虛實。
至于病機相同，為何脈象有沉、伏、澀、短、遲等不同的區分？這是由于氣機滞塞的程度、部位不同，引起氣機滞塞的原因不同，因而同一病機，産生不同的脈象。脈雖各異，而理卻相通。
3．氣虛：氣虛無力鼓蕩血脈，則出現脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代，小、短、澀等脈象，氣虛不能固于其位，氣浮于外而脈浮，可見浮、虛、散、芤、微、濡、革等脈。氣虛，則虛以自救，奮力鼓搏，脈可數，然按之無力。愈虛愈數，愈數愈虛。若氣虛極，脈失柔和之象，亦可見強勁堅搏之脈。此乃真氣外洩，大虛之脈，不可誤認作實脈。
二、血的變化對脈象的影響
1．血盛：血為邪迫，則奔湧激蕩，血流薄疾，則脈見滑、數、疾、促等象。血流奔湧于外，則見脈浮、洪、實、長等象。
2．血瘀：由于邪阻、氣滞，血行淤泣，脈道不利，則見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結等。
3．血虛：血虛不能充盈血脈，則脈細、小、濡、短、澀等。血行不繼，則脈歇止而見促、結、代等。血虛不能内守，氣失依戀而外越，則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動等。血虛經脈失于濡養，則脈拘急而弦。
為了論述清晰，故将氣與血分别論述。氣與血的病理變化，雖有所側重，但往往相互影響密不可分。氣血是脈象産生和變化的基礎。明白了這個道理，就可以“知其要者，一言而終。”

脈診的“分量”
脈診乃四診之一，是診斷疾病和判斷疾病轉歸、預後的重要依據，曆來為醫家所重視。
一、脈診用于疾病的診斷
脈診，在疾病的診斷中起着決定性的作用。若用數字來估量，大約可占50％～90％。
或問，自古以來，四診依其診斷價值來排列，當依次為望、聞、問、切，而筆者認為脈診起着決定性作用，豈不有違古訓？不可否認，本人确同傳統觀點持有異議。筆者認為，望聞問切是四診在診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先後排列。醫者看病，總是先望病人之神色形态，聞其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明确診斷。若論四診的重要性，當以切診為先。因為切診對一個完整診斷的三個要素的判斷，都起着重要作用。
中醫的一個完整診斷，要有三個要素：一是病性，二是病位，三是程度。這三個要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性質為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是“肺熱壅盛”。熱是性質，肺是病位，熱邪壅盛是程度。具備這三個要素，才算是個完整的診斷，但還不能說是個正确診斷。因診斷正确與否，還要以臨床實踐來檢驗。主觀與客觀相符，取得了預期療效，才能說這個診斷是正确或基本正确的。若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正确的。在明确診斷的這三個要素中，脈診一般都起着重要的、甚至是決定性的作用。
1．關于疾病性質的判斷，主要依據脈診來判斷，這在經典醫籍中有很多記載。如：《金匮》肺痿篇：“脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。”《金匮》瘧篇：“瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。”《傷寒論》27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。”《金匮》髒腑經絡篇：“病人脈浮在前，其病在表；浮者在後，其病在裡。”類似的記載，在經典醫籍及曆代文獻中比比皆是，不勝枚舉。據筆者30餘年臨床實踐，對此有深切的體會，而且對脈診也愈來愈倚重。
疾病的性質，無非是寒熱虛實，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據脈象以推斷疾病的寒熱虛實。就一般規律而言，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數，寒則脈遲，這就是對疾病性質的判斷。尤其對一些危重、複雜的病人；或症狀很少，缺少辨證的足夠依據的病人；或症狀特多，令人無從着手的病人，這時更要依據脈診來判斷。
2．關于病位的判斷，也主要依據脈象，并結合經絡髒腑的症狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現心經的症狀，則可判斷病位在心；若出現肺經的症狀，則可判斷病位在肺，餘皆仿此類推。但有些病人，症狀在上而病位在下，或症狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進行判斷。如一人後頭痛四日，别無他症，随診的實習學生以為外感，欲予辛涼解表劑。餘診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱經，沿經上灼而後頭痛，改用知柏地黃丸而愈。
3．關于疾病輕重程度，這是個既模糊又确切的概念。說它模糊，是因為難以量化；說它确切，是指醫者必須明确病情的輕重，以指導用藥治療。如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明确病情的輕重，就無法确定适當藥物及用量。病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數有熱，越數實有力，熱就越重，數輕則熱輕。
明确了診斷中這三個要素，一個完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價值。
至于以脈定症，須加分析。有的醫生隻診脈，便滔滔不絕地叙述病人的症狀。随着經驗的積累，診脈可以描述一部分症狀，或多或少，随經驗多寡而異。但以脈定症，終究不是一個普遍規律。因為一脈可代表幾種病理變化；一種病機，又可出現許多不同的症狀，隻憑診脈，難以準确地描述病人症狀。所以我們在讨論脈診的意義時，隻提定性、定位、定量這三定，而不提定病、定症。有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症，教人按圖索骥、刻舟求劍，就難免堕入形而上學。正如《脈學輯要》
所雲：“有此證，當診其脈，以察其陰陽表裡、虛實寒熱，而為之處措。安可以萬變之證，予隸于脈乎。”
二、脈診用于判斷疾病的轉歸及預後
疾病不是靜止的，有着性質、病位、程度的不斷變化。這些變化，決定着疾病的轉歸和預後。 首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。例如外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊久化熱，熱邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質亦随之而變，這些改變，主要依據脈象的變化來判斷。脈緊為寒；待寒邪化熱，脈轉浮洪數；侍傷陰化燥，脈又轉為細數。
病性的改變：疾病可由陽證轉為陰證，由實證轉為虛證，由熱證轉為寒證等。這種改變，亦主要依據脈象來判斷。如原為實脈，逐漸出現按之無力的表現，标志着正氣已衰，病性由實轉虛。
病位的改變：根據脈象的相應變化，可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條：“脈靜者為不傳，脈數急者為欲傳也。”标志病位将由淺入深，由表入裡，病勢加重。又如溫病熱入營分，熱邪内陷營陰，脈沉細數急。當治療後，脈由沉位而外達于中位、浮位，脈細數逐漸變為洪數，則标志營熱已透轉氣分，病位由深轉淺，由裡透外。
疾病輕重程度的改變，亦主要據脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數急到靜，病情減輕；數急加重，則病情加劇。
對疾病預後的判斷，也倚重于脈。曆代文獻有很多關于脈的吉兇順逆、真髒脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對疾病預後有重要價值。
三、脈象變化的靈敏性
脈象作為疾病診斷、轉歸、預後判斷的主要依據，總的來說是比較靈敏的，往往先于自覺症狀和病情改變而出現。如《金匮》虛勞篇：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病者尚無不适之感，但脈已出現明顯變化，已成為較重笃的虛勞證。甚至古代有些醫案記載，當病者尚無感覺時，脈象示真氣已絕，根本已離，知其将不久于人世。筆 者在教學中給學生診脈時，很多人都無自覺症狀，但脈象正常的并不多，脈象的變化可先于症狀而出現。又如，在病房會診時，病人因高熱入院，當體溫降至正常時，認為病已愈，可出院。可是診其脈仍躁數，可斷定不出半日，熱将複起。而且依據脈的躁數程度，大緻可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預知體溫将一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，．對疾病的發生發展、預後轉歸的判斷有重要價值。當然，脈也有滞後現象，有的病人已出現明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匮》嘔吐篇：“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”《金匮》痰飲篇：“支飲亦喘而不能卧，加短氣，其脈平也。”臨床也确遇到一些此類現象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。

脈象要素分解
脈象，是由脈位、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所組成。由于這七個要素的變動，因而演變出紛纭繁雜的諸多脈象。若每種脈象，都能從七要素入手，加以分解，并弄清影響這些要素變化的原因、機理，則有助于對各種脈象的掌握、理解和融彙貫通，不緻有如墜五裡雲霧之感。
一、脈位
脈位可分浮中沉三候。
脈何以浮？無非是氣血搏擊于外緻脈浮。
氣血何以搏擊于外？常脈之浮，可因季節影響，陽氣升發而脈浮。病脈之浮，可因邪氣的推蕩，使氣血鼓搏于外而脈浮。如熱盛所迫、或邪客于表而脈浮。若正氣虛弱，氣血外越，亦可因虛而浮。同為浮脈，一虛一實，以按之有力無力分之。
何以脈沉？常脈之沉，因于季節變化，陽氣斂藏而脈沉。病脈之沉，一可因氣血虛衰，無力鼓蕩而脈沉；一可因氣血為邪所縛，不能暢達鼓蕩而脈沉。同為沉脈，一虛一實，以按之有力無力區别之。
二、脈體
脈體，有長短、闊窄之分。
脈長而闊者，健壯之人，氣血旺盛，或因夏季陽氣隆盛，脈可闊長。病脈之闊而長，可因邪氣鼓 蕩氣血，使氣血激揚，搏擊于脈乃闊而長；脈體短而窄者，一因邪遏，氣血不能暢達鼓擊于脈，緻；三、脈力；脈力分有力無力，當以沉候為準；四、脈率；脈率有徐疾之别；脈徐者，可因氣血為邪氣所縛，不得暢達而行徐；亦可；五、脈律；脈律有整齊與歇止之分；六、脈幅；脈來去（即脈之起落）之振幅有大小之别；七、脈形氣血調勻，脈當和緩；脈代者，因寒暑更叠而脈代者，此為常；脈之變化多端
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蕩氣血，使氣血激揚，搏擊于脈乃闊而長。正虛者，氣血浮動，脈亦可闊長。二者一虛一實，當以沉取有力無力别之。
脈體短而窄者，一因邪遏，氣血不能暢達鼓擊于脈，緻脈體短窄。或因正氣虛衰，無力鼓搏，亦可脈體短窄。二者一虛一實，當以沉取有力無力别之。
三、脈力
脈力分有力無力，當以沉候為準。無論浮取脈力如何，隻要沉取無力即為虛，沉取有力即為實。 沉而無力者，陽氣、陰血虛衰也，無力鼓擊于脈，緻脈按之無力。沉而有力者，因邪擾氣血不甯，搏擊血脈而脈力強。若亢極不柔者，乃胃氣敗也。
四、脈率
脈率有徐疾之别。疾者，兒童為吉。病脈之疾，可因邪迫，氣血奔湧而脈疾；亦可因正氣虛衰，氣血惶張，奮力鼓搏以自救，緻脈亦疾。二者一虛一實，當以沉取有力無力分之。
脈徐者，可因氣血為邪氣所縛，不得暢達而行徐；亦可因氣血虛衰，無力暢達而行徐。二者一虛一實，當以沉取有力無力分之。
五、脈律
脈律有整齊與歇止之分。氣血循行，周而複始，如環無端，脈律當整。若有歇止，則或為邪阻，氣血不暢而止；或為氣血虛，無力相繼乃見止。二者—虛—實，當以沉取有力無力分之。
六、脈幅
脈來去（即脈之起落）之振幅有大小之别。常脈振幅大者，氣血盛。病脈之振幅大，或因邪迫，氣血激揚而大；或因裡虛不固，氣血浮越而脈幅大。二者一虛一實，當以沉取有力無力别之。 脈幅小者，可因邪遏或正虛，緻脈來去之幅度小。二者—虛一實，當以沉以有力無力分之。
七、脈形 氣血調勻，脈當和緩。因時令之異，陰陽升降斂藏不同。脈有弦鈎毛石之别，此皆常也。若因邪擾或正虛，氣血循行失常，脈形可有弦、緊、滑、代之殊。弦緊皆血脈拘急之象，或因邪阻，或因正虛，經脈溫煦濡養不及而拘急。滑乃氣血動之盛也。或因氣血旺，脈動盛而滑，如胎孕之脈；或邪擾，激蕩氣血，湧起波瀾而脈滑；或正氣虛衰，氣血張惶而脈滑。二者一虛一實，當以沉取有力無力分之。
脈代者，因寒暑更叠而脈代者，此為常。若髒氣衰，他髒之氣代之，脈亦更代，動而中止不能還，因而複動。
脈之變化多端。無非是構成脈象的七要素之變動。七要素的變動，無非是氣血的變動。氣血之所以變動，無非邪擾和正虛兩類。故氣血為脈理之源，虛實為診脈之大綱。倘能知此，則諸脈了然胸臆，不為變幻莫測之表象所惑。

李士懋脈學心悟：浮脈

浮脈有兩層含義：一是指部位概念，凡輕取而能診得的諸脈，不論大小遲數，隻要脈位在浮位，皆稱為脈浮，如虛脈、微脈、洪脈、革脈等；另一種是指具有嚴格界定的獨立脈象。為了對二者加以區分，前者可稱為“脈浮”，後者乃稱為“浮脈”。

一、浮脈必須具備下列幾個條件

1.脈位：位居肌表，輕手而得。所謂輕手而得，是指輕取即可診得脈之主體，脈之全貌。若輕手雖可觸得脈的搏動，但沉按之脈較輕取時或大或細，或強或弱，或弦緊拘急，或動數不甯等等，皆非浮脈。因輕取時所診得的脈象，并非脈之全體、全貌，反映不了疾病的本質，所以不得稱為浮脈。
2.脈體：浮脈雖輕手可得，但其脈體當不大不小，不長不短。大則屬洪、芤、實、革、虛、散之類；細則屬微、細、濡之類。

3.脈力：浮脈當輕手而得，舉之有餘，按之不足，如撚蔥葉，如水漂木。所謂按之不足，是指當中取或沉取時，脈力與浮位相較，略顯不足而已。若按之較輕取還有力，則為實脈、牢脈之類。若按之較輕取時明顯無力，則屬虛脈、芤脈之類，皆非浮脈。

4.脈幅：脈起落之幅度不大、不小。過大為洪、實之類；過小為細、澀之類。

二、浮脈形成的原因

浮脈，是氣血遊行于外所緻。氣血何以遊行于外，可見于以下幾種情況：

1.平脈：肺之平脈浮而短澀。四季中，秋脈當浮。秋屬金，與肺相應。秋季，陽氣由隆盛而初斂，人亦應之。脈雖浮，已由夏季浮大轉見短澀斂降之象，故脈浮而短澀，此為平脈，當知無恙。
2.邪襲脈浮：此種浮脈，當屬實證，多見于外感新病。外感六淫，邪襲肌表，正氣拒邪而不得深入，正邪相争于肌表，氣血搏擊于外而脈浮，如太陽病之脈浮。

3.熱盛脈浮：六氣化火，五志化火，或氣血痰食蘊久化熱，熱盛外淫，搏激氣血外達肌表，脈亦可浮。此種脈浮，均屬實證。

4.正虛脈浮：這類脈浮，皆屬久病、虛證。久病正虛，脈本不當浮，若反見浮者，可有兩種情況。一是經适當治療、将養，正氣逐漸恢複而脈浮，此是向愈之兆。如《傷寒論》290條：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。”327條：“厥陰中風，脈微浮為欲愈。不浮為未愈。”另一種情況是正氣虛衰，真氣浮越于外而脈浮。所謂正虛而浮，當包括陰陽氣血的虛衰。陰虛不能斂陽；陽浮于外而脈浮；血虛不能内守，氣失依戀，氣越于外而脈浮；陽虛者，陰寒内盛，格陽于外而脈浮；氣虛者，不能固于其位，遊蕩于外而脈浮。正如《四診抉微》所雲：“内虛之證，無不兼浮”。久病脈浮，可有漸浮、暴浮兩種形式。漸浮者，或正氣漸複而浮；或正氣漸耗，真氣逐漸浮越于外而脈浮。暴浮者，可見于正氣暴脫，真氣驟然脫越于外，陰陽離決而脈暴浮，多屬回光返照的征象。如《傷寒論》315條“服湯脈暴出者死”。

由上述可知，浮脈主邪在表，或裡熱外淫，亦主正虛。

李士懋脈學心悟：沉脈

沉脈和浮脈一樣，也有兩層意思：一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脈，不論大小遲數、有力無力，皆曰沉；一是指沉脈，是具有嚴格特征的一種脈。為了區分二者，前者可稱“脈沉”，後者可稱“沉脈”。
正常沉脈，舉之不足，按之有餘，如綿裹砂，内剛外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃得這個特征之外，還須具有“軟滑勻”的特征。軟與勻，是指脈沉之中有舒緩之象，往來和勻，乃有胃氣的表現。沉滑者，沉為陰，滑為陽，有陽潛水中之象，此為冬與腎之平脈。

沉脈是非常重要的一部脈，因脈以沉為本，以沉為根。脈以虛實為綱，而虛實的區分，又在于沉候之有力無力。故爾，沉脈極為重要。

脈何以沉？因氣血不能外達以鼓蕩、充盈血脈，故爾脈沉。

氣血何以不得外達？無非兩類原因；一類是正氣虛衰，氣血無力外達，緻脈沉；一類是邪氣阻遏，
氣血外達之路窒塞不暢，亦可緻脈沉。

一、正虛脈沉

正虛脈沉，可見于陽虛、氣虛、血虛、陰虛。陽主動，可推動激發全身之機能。陽虛無力推動激發氣血循行，脈乃沉。氣為橐龠，鼓蕩血脈。氣虛則無力鼓蕩，故脈沉。血虛者，無力充盈血脈，緻脈沉。且血虛往往兼有氣虛，氣血皆不足，脈失充盈鼓蕩，故爾沉。陰虛者，血脈失于充盈，脈亦可沉。正虛而脈沉者，當沉而無力。

當臨床見到沉而無力的脈象時，病的性質屬虛無疑。但究竟判斷為陽虛，還是氣虛、血虛，還是陰虛，這就要結合沉脈的兼脈及望聞問三診來綜合分析判斷。陽虛者，脈沉遲無力，伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。氣虛者，脈沉無力，伴有氣短、無力等虛象。血虛者，脈沉細無力，伴面色無華、心悸、舌淡嫩等症。陰虛者，脈沉細而數，伴虛熱、舌紅少苔等症。

上一課我們講浮脈時，說正虛可緻脈浮，在此又曰正虛脈沉，豈不矛盾？非也。正虛脈可沉可浮，取決于正虛的程度與方式。陽虛者，雖虛但不甚重時，脈可沉而無力；若陽虛者，導緻陰陽格拒時，陽氣外脫，脈可由沉而無力轉為虛大、洪數、浮散等。若陽虛進一步加重，連浮越之力亦喪失時，則脈可由浮大轉為沉而微細欲絕，或脈絕。氣虛不甚重時，脈不任重按，或按之無力。若氣虛而賊火内熾，則氣血因賊火之迫激而外浮，可見洪大虛數之脈。氣極虛時，脈可浮散，亦可轉為沉而微細欲絕。因血為氣之母，故血虛時，往往伴有不同程度的氣虛。氣血不足，無力鼓蕩血脈，而脈沉細無力。若血虛不能内守，氣失依戀，則氣浮于外而脈虛大。尤其當血暴脫時，氣乃外越，出現虛大芤革等脈象。陰虛者，若陽氣尚未浮越時，脈象多呈沉細數。若陰虛較重，陰不斂陽而陽越，則脈浮大洪數，或陰竭于下而陽越于上，呈陽旺陰弱之脈。所以，同為正虛，脈可沉亦可浮，乃取決于正虛程度及方式。
二、邪阻而脈沉

内外之邪阻遏氣血外達而導緻脈沉，包括六淫、七情及氣血痰食等。

1.六淫外襲，可緻脈沉。俗皆雲浮脈主表，表證脈浮，六淫外襲，脈皆當浮。然臨證既久，悉心體察，發現表證初起，脈竟多不浮，反以沉者為多見。固然，正虛外感之人，脈可不浮；然素體健壯者，外感初起脈亦多不浮。究其原委，蓋因邪氣閉郁使然。

陰邪襲于肌表者，以陰邪其性凝泣收引，腠理閉郁，經脈不暢，氣血不能外達，故脈不僅不浮，反而見沉。如《四診抉微》雲：“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。”又雲：“豈有寒閉腠理，營衛兩郁，脈有不見沉者乎。”

新感溫病初起，邪襲肺衛，脈本當浮。以溫邪為陽邪，陽主動，又外襲衛分，脈本當浮。但征之臨床，發現溫病初起，脈亦多不浮，反而以沉為多見。何以溫病初起脈亦多沉？因溫邪上受，首先犯肺，肺氣閉郁，氣機不暢。溫邪蘊阻于肺而為熱，衛陽不宣而惡寒，氣血不得外達而脈沉。故雖為溫病初起，脈沉乃理釋然也。由此可知，沉脈主表。

當然，并非表證不見脈浮。當外邪化熱，熱郁而伸時，鼓蕩氣血外達，脈方見浮。若熱勢進一步亢盛，則氣血為熱所迫而外湧，脈不僅浮，且呈洪數之象。此時已由太陽傳入陽明，或由衛分傳入氣分。
浮脈主表，似乎成為互古不易之定論。所以脈浮與否，成為判斷表證有無的主要依據。但通過上述論證，當知表證初起脈并不浮。那麼表證當如何判斷呢？判斷表證有無的主要标志當是“惡風寒”，有
一分惡寒有一分表。當然，熱郁、陽虛皆可惡寒，但與表證之惡風寒有别。表證之惡風寒，尚須具備以下特點：第一，發病初起即有惡風寒；第二，惡寒與發熱并見；第三，表證不解，則惡風寒不除；第四，發熱惡風寒的同時，伴有頭身痛、鼻塞咳嗽等證。有符合上述特征的惡風寒，就有表證存在；無此特征的惡風寒，就無表證。所以，表證存在與否，不以脈浮沉為據。

2.情志拂逆，可緻脈沉。情志拂逆，擾亂氣機，氣血不能暢達，故爾脈沉。沉脈之中，可兼實、弦、細、澀、遲、結等。這些不同脈象的出現，病機相同，都是由于氣郁，氣血不能暢達所緻。由于郁滞程度不同，正氣盛衰有别，因而出現沉中兼弦細澀遲等。

3.痰飲、濕濁、瘀血、食滞、水蓄、積聚、腑實、火郁等諸多有形之邪，皆可阻滞氣機、氣血不暢、脈道不利而脈沉。由于阻滞的邪氣不同，阻閉程度相殊，沉脈可兼滑、弦、細、軟、澀、實、結、躁，甚至脈伏、脈厥。因皆屬邪實，故皆沉而有力。

脈學心悟：遲脈

遲脈皆以至數論，曰一息三至。若僅以至數分，有些問題就難以解釋。遲脈分部，脈書皆有寸遲、關遲、尺遲之分。若獨寸遲，則當一息三至；關尺不遲，當一息五至，寸與關尺的脈率當不一緻。再如，《金匮要略》胸痹篇育“寸口脈沉而遲，關上小緊數。”寸遲當為一息三至，關數當一息六至。寸關尺本一脈相貫，一氣而動，三部脈率應是相等的，不可能出現各部至數不一的情況。若堅持以至數分遲數，那麼隻能得出這樣的結論：自古遲脈分部而論是錯誤的，仲景的寸遲關數是荒謬的。
我們認為，遲數脈的确定，應以脈象為據，而不重在至數。脈的每次搏動，來去皆遲慢，不論至數為三至、四至乃至五至，皆曰遲。

據之臨床，事實上一脈三部，至數定然一緻，而脈象可各不相同。以脈象論遲，則某部獨遲就不難解釋了。所以，遲脈的特征，應重在脈象，而不重在至數。

或問，遲脈來去遲慢，澀脈來去艱難，二者如何區分？二者的共同點是來去皆遲慢艱難；異點是澀脈搏起時的振幅小，而遲脈搏起之振幅不小。

脈遲，緣于氣血運行遲滞，緻使脈之來去皆遲慢。導緻氣血運行遲滞的原因，不外正氣虛衰，氣血不振；或邪氣阻遏，氣血不得暢達。

1.正氣虛衰 氣血不振

正氣虛衰，包括陰陽氣血的虛衰，皆可令氣血不振，運行不暢而脈遲。

①陽虛脈遲：陽虛不能溫煦、推蕩氣血運行；陰寒内盛，又使氣血凝泣不行，故脈來去遲慢。凡腎陽虛、脾陽虛、心陽虛、肝陽虛者，皆可令脈遲。此遲，當沉而無力。

②氣虛脈遲：氣虛，無力鼓動血脈，率血而行，緻脈來去遲慢。此遲，必遲而無力

③血虛脈遲：血虛，不能充盈血脈，脈道枯而澀滞不利，故脈來去皆遲慢。如《傷寒論》50條：“假令尺中遲者，不可發汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”

陽虛、氣虛、血虛，皆可緻脈遲而無力。其鑒别之點在于：陽虛者，伴畏寒肢冷、舌體淡胖等症；
氣虛者，伴氣短無力症，而寒象不著；血虛者，伴面色無華、心悸、舌淡、脈遲無力而兼細。
④陰虛脈遲：陰虛之脈，多為細數或虛數，遲雖少見，但不是絕對沒有。如熱邪灼傷津液，血稠濁而行遲，亦可導緻脈遲。陰虛脈遲者，舌質紅绛少苔，伴陰虛陽亢之熱象。

2.邪氣阻遏 氣血不暢

六淫外客，七情内傷，氣血痰食等，皆可阻滞血脈令脈遲。

①寒邪所客：寒為陰邪，其性收引凝泣，氣血不得暢達而脈遲。如《金匮要略》痙證中有載：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，然脈反沉遲。”既為太陽證，脈本當浮，何以反見沉遲？乃風寒之邪客于血脈，氣血不得暢達而脈遲。

②熱邪壅遏：熱壅于内，一方面可阻遏氣機，使氣血不得暢達而脈遲，另一方面，熱邪耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故爾脈遲。熱閉愈重則脈愈遲。如《傷寒論》208條：“陽明病脈遲……大承氣湯主之。”大承氣湯乃攻下熱結之峻方，竟然脈遲，可知此遲非寒，乃熱閉使然。此種脈遲，必按之有力，且有一種躁擾不甯之象。進而察其舌，舌質必老紅、苔必老黃，伴胸腹灼熱等内熱亢盛之象。
③氣機郁滞：七情所傷，氣機郁滞，氣血不能暢達，緻令脈遲。

④痰飲、淤血、食積阻滞氣機，氣血不得暢達，亦可緻脈遲。

應該注意：正虛而脈遲者，沉而無力；邪阻而遲者，沉取有力。

脈學心悟：數脈
一息六至為數。此以至數論數脈。餘以為數脈重在脈象，而不重在至數。脈來去皆快，即為數脈。至于脈的至數，可一息六至，亦可一息五至、七至。《内經》雲數脈之象“脈流薄疾”。薄者，迫也；疾者，迅也。脈來去疾速急迫，就是數脈。顯然《内經》是以脈之形象而不是以脈之至數論數脈。《脈經》亦雲：“數脈去來促急。”也是以“象”論數脈，而不是以至數論數脈。既使脈來一息六至，但來去均無疾迫之感，仍不以數脈論。所以，數脈尤重在脈象。否則，曆來脈書都以寸關尺分部論數如何解釋?“寸口脈沉而遲，關上小緊數”者，又如何解釋？

兒童稚陽之體，脈數為平。病脈之數，有陽熱亢盛及正虛兩類原因所形成。

1.熱盛脈數

陽熱亢盛而脈數者，可見于六氣化火、五志化火，以及痰飲、濕濁、瘀血、食積等蘊而化火，緻陽熱亢盛。熱盛，則搏擊氣血，氣血行速而脈來疾迫緻脈數。

由于引起陽熱亢盛的原因不同，所以數的兼脈也不同。氣郁化火者，脈多沉數，或沉弦而躁數。外感六淫化熱者，脈多洪數，或沉實而數。痰、食蘊久化熱，脈多滑數。濕邪蘊而化熱，脈多濡數。當然，除兼脈不同外，其他症狀和體征亦各有特點，當相互參照，以資鑒别。這類數脈，皆屬實熱，當數而有力，治當以涼瀉為主。 正虛脈數 正虛，包括陰陽氣血的虛衰，皆可緻數；(1)陰虛脈數：陰虛不能制陽，則陽相對亢盛，鼓蕩；(2)陽虛、氣虛、血虛者，脈皆可數；《脈學心悟》：滑脈；滑脈之象，往來流利，如貫珠轉動，往來前卻；平人見滑脈，乃氣血旺盛；1.邪阻；滑為邪盛有餘之脈；可以導緻滑脈的邪氣很廣，熱盛、水蓄、血結，氣壅、；或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細、澀、結而反滑?蓋；2.正虛脈滑；正虛者，脈
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正虛，包括陰陽氣血的虛衰，皆可緻數。

(1)陰虛脈數：陰虛不能制陽，則陽相對亢盛，鼓蕩氣血，脈流薄疾而脈數。此數，多見細數。若陰虛不能内守而陽氣浮越者，脈可浮數而大，但不任重按。

(2)陽虛、氣虛、血虛者，脈皆可數。因正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏以自救，緻脈來急迫，且愈虛愈數，愈數愈虛。此數也，或沉細而數，或浮大而數，然必皆按之無力，治當溫補。

《脈學心悟》：滑脈

滑脈之象，往來流利，如貫珠轉動，往來前卻。《脈經》曰：“往來前卻,流利展轉，替替然與數相似。”滑與數，皆往來流利。但滑脈的主要特征是往來前卻。前是前進，卻是後退。進而複卻，如珠之滾動。數脈的主要特征是往來急迫，而滾動之感不著。

平人見滑脈，乃氣血旺盛。腎之平脈沉而軟滑。以腎藏精,五髒六腑之精皆聚于腎而藏之。精血同源，腎之精血充盛脈乃滑。又腎脈沉，乃封藏之象；滑為陽，乃火潛水中，故腎脈沉而軟滑為平。孕婦聚血以養胎，故血盛而滑。

1.邪阻

滑為邪盛有餘之脈。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血脈滑。猶如河中有石，水流經時，則與石搏擊，激起波瀾。故《金匮》水氣病篇曰：“滑則為實。”

可以導緻滑脈的邪氣很廣，熱盛、水蓄、血結，氣壅、痰飲，食積等皆可緻滑。如《傷寒論》350條雲：“傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。”《傷寒論》256條：“脈滑而數者，有宿食也”。此言宿食緻滑。《金匮》水氣病篇：“沉滑相搏，血結胞門。”此言血結緻滑。《金匮》髒腑經絡篇：“滑則為氣。”此言氣壅而滑。《傷寒論》138條；“小結胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”此言痰熱緻滑。以上皆為邪實而緻脈滑。

或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細、澀、結而反滑?蓋邪阻重者，氣機阻滞亦重，氣血通行艱難，故脈見沉遲細澀結之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾湧起，則脈可滑。此滑必按之有力。

2.正虛脈滑

正虛者，脈本不當滑。因氣血已虧，鼓蕩乏力。脈何由滑也。所以張路玉說：“滑脈無無力之象，無虛寒之理。”但是當正氣虛衰較重，不能内固而外洩時；或正虛賊火内熾時，脈亦可滑。如《脈學輯要》雲：“然虛家有反見滑脈者，乃元氣外洩之候。”《脈理求真》亦曰：“或以氣虛不能統攝陰火，脈見滑利者有之.”此滑當按之無力。

臨床因正虛而脈滑者，常見脾虛生痰者，亦滑而無力，或緩滑不任重按。

若脈滑實堅搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗。如真心脈“堅而搏，如循薏苡子，累累然。”此為真髒脈，乃大虛之象不得誤認為實脈

《脈學心悟》：澀脈
(一)脈象

關于澀脈的脈象，較難把握。曆代都加了很多限定詞，列舉了很多比喻。本想把澀脈說得更明确，反倒滋生出許多冗詞蔓語，使澀脈模糊難識。

澀脈的本意是往來澀滞，正如王冰在《素問?脈要精微論》注解中所說：“澀者，往來不利而蹇澀也。”王叔和改為：“澀脈細而遲，往來難且散，或一止複來。”提出了澀脈的五個條件，即細、遲、止、散、往來難，後世多宗此說。如《脈訣彙辨》曰：“遲細而短，三象俱足。”也就是說。澀脈必須具備遲、細、短三個條件，缺一不可。李瀕湖曰：“參伍不調名曰澀。”在細遲短三條件上，又加上了至數不齊的“參伍不調”。又曰：“散止依稀應指間，如雨沾砂容易散。”在細遲短止的四個條件上，又加上了散與虛軟無力。綜合起來，澀脈的條件是細、遲、短、止、散、虛、往來難七個要素。可是《素問?調經論》載：“其脈盛大以澀”，由句意可知，此澀絕非指尺膚之澀，而是言脈象之澀。澀脈與盛大脈并見，既然盛大，就不會細短，澀脈的條件起碼三缺二。可見，短細并非澀脈的必備條件。《靈樞?脹論》曰：“其脈大堅以澀者，脹也。”《難經》58難曰；“傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀。”澀當細遲短且無力，而盛緊堅大皆長大有力之脈，何能與澀并見?《傷寒論》363條雲：“寸脈反浮數，尺中自澀者。”澀兼遲，當一息三至，何能與數并見不悖?《傷寒論》274條：“陽微陰澀而長者”。澀脈當短，何以與長并存，澀脈的細遲短散虛與上述的數長盛大堅緊是不可能并見的。可見，澀脈未必細散虛。

後世醫家又提出：“參伍不調名曰澀。”參伍不調，醫家多解為三五不調，中有歇止。肺之平脈多浮短而澀，若果有歇止，且三五不調，脈律如此紊亂，肯定不是正常脈，焉能稱為平脈?再者，澀脈亦有寸澀、關澀、尺澀之分部，脈本一氣相貫，豈能寸脈三五不調，而關尺脈律整齊?所以，澀脈不當有歇止。“參伍”一詞見于《内經》有二，《素問?三部五候論》雲：“形氣相得者生，參伍不調者死。”《素問?八正神明論》雲：“以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉。參伍相合而調之。”“參伍”，《說文解字》段注：“凡言參伍者，皆謂錯綜以求之。”王冰注：“參謂參校，伍謂類伍。參校類伍而有不調，謂不率其常則病也。”

據《内經》兩處用“參伍”一詞的意思，是參校類比以推求的意思。“參伍不調”是指經過參校類比、分析推求，以知人之形與氣、人與時令不相調和，此為病。把“參伍”當作“三五”的大寫，直譯成“三五”已謬；而且《内經》兩句原文，并沒有三五不調的含義，再衍生出歇止的意思，其謬再矣。參伍不調，《内經》中從未指澀脈而言。至于何人首先發明的“參伍不調名曰澀”，尚無确據，後人随之敷衍出澀脈“三五不調，中有歇止”的錯誤，人雲亦雲，謬誤流傳至今。

綜上所述，澀脈當無遲、細、短、散、虛、止這些條件，僅剩下“往來蹇澀”這惟一的特征了。“往來蹇澀”，若指脈的來去皆艱難，這與遲脈的往來遲慢是一個意思，遲澀二脈就無分别，而是一種脈象。所以，“往來蹇澀”不是指脈的來去艱難遲慢，而是指脈搏起之振幅小。這是由于氣血滞澀，或氣血虛衰，不能暢達以鼓蕩充盈血脈而形成的脈象。筆者臨床即以脈來搏起之振幅小，作為判斷澀脈的惟一特征。無論脈體大細長短，脈力有力無力，脈律齊與不齊，脈率或數或遲，隻要脈來搏起之振幅小，就是澀脈。此亦即往來蹇澀之意。

(二)脈理與主病

澀脈振幅小，因于氣血鼓搏不利所緻。氣血鼓搏不利的原因，無非是氣血虛而鼓搏無力；或氣血為邪所阻，不能暢達以鼓搏于脈，緻脈幅小而為澀。

1.氣血虛而澀
血虛可緻脈澀，故澀脈主精虧血少。對此，諸醫家均無異議。精血同源，血少無以充盈血脈，故脈來蹇澀。因于血少，故見心痛、怔忡、經閉、艱嗣等。

對于澀主氣虛，衆醫家皆非之。因《内經》雲：“澀者陽氣有餘也。”曆代醫家多宗此說，認為澀為多氣。如《脈經》雲：“脈澀者少血多氣。”《千金方》：“脈澀者，少血多氣。”《診家樞要》：“澀為氣多血少之候。”《脈确》：“澀脈血少氣有餘。”果若血少氣有餘，則鼓蕩有力，脈當見浮、芤、革、虛等，而不會出現澀脈，這似乎與《内經》原文相悖。實則《内經》所指的陽氣有餘，是指氣滞而言。如《外科精義》曰：“脈澀則氣澀也。”《脈學輯要》曰：“又有七情郁結，及疝瘕癖氣，滞礙隧道而脈澀者。”《脈學闡微》亦雲：“澀脈多見于情志不遂，血運郁澀所緻。”至于澀主氣虛，僅有少數醫家論及。如《景嶽全書》雲：“澀為陰脈，為氣血俱虛之候。”《脈理求真》曰：“澀為氣血俱虛之候。”由此可見，氣血虛，無功鼓搏于脈，緻脈之搏幅小而形成澀脈。因虛而澀者，當按之無力。

2.邪阻氣機不暢而脈澀

邪阻氣機不暢，氣血不能暢達以鼓搏血脈，緻脈幅小而形成澀脈。起到阻滞作用的邪氣，主要為外邪所客、氣滞、血瘀、寒盛、熱邪、食積等。如《傷寒論》48條：“何以知汗出不徹?以脈澀故知也”。此澀，即表邪郁遏使營衛不暢，陽氣拂郁不得發越而緻澀。《脈理求真》曰：“然亦須分寒澀、枯澀、熱澀之殊耳。”指出澀脈可因寒客、陽虛、陰血枯涸、熱邪壅塞所緻。《脈學輯要》雲：“食痰膠固中外，……七情郁結，及疝瘕癖氣，滞礙隧道”，皆可緻澀。

正虛之澀，脈澀而無力，邪阻之澀，脈澀而有力。恰如《脈學輯要》所說：“脈澀者，宜甄别脈力之有無，以定其虛實耳。”

《脈學心悟》：虛 脈

（一) 脈象

《脈經》雲：“虛脈，遲大而軟，按之不足，隐指豁豁然空。”這裡提出了虛脈的組成有四個要素，即浮、遲、大、空。後世醫家多宗此說。

古代對虛脈的描述，隻有一個要素，即按之無力，并不含有浮、遲、大的意思；《素問?示從容論》：“今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕。”《素問?刺瘧篇》：“瘧證脈大虛。”《素問?五髒生成篇》：“黃脈之至也，大而虛。”《内經》是把浮、大、緩作為虛脈的兼脈，則知虛脈本身并不具備浮、大、緩的特征。再者，《金匮?虛勞篇》：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”将虛與大對舉并論，則知虛未必大。《金匮?血痹篇》：“脈極虛芤遲。”遲乃虛之兼脈，知遲非虛脈固有之特征。所以虛脈的主要特征就是按之無力，至于浮否、遲否、大否，都不是虛脈本身固有的要素。

(二)相類脈

虛脈的主要特征就是按之無力。與此相似的脈象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，須加以鑒别。
1.虛與浮：浮脈輕手而得，舉之有餘，按之不足。其不足，僅與浮取相比較而言，并非按之無力。而虛脈是按之無力。

2.虛與芤：芤脈浮大中空有兩邊。其中空，按之有陡然空豁之感；虛脈雖按之無力，尚未緻空豁。
3.虛與革：革脈形如按鼓皮，浮取時浮大有力，有如鼓皮繃緊之感，但按之豁然，有出無入。虛脈浮取力不足，不似革脈之浮大有力；按之力益減，尚未至革脈之空豁。

4.虛與散：散脈浮大極無力，散漫無拘，脈之邊際模糊，如楊花散落之飄忽輕虛，蹤迹不定。虛脈雖浮無力，然脈之邊際尚清，且無力之程度無散脈之甚。

5.虛與微：微脈浮細無力，其細與無力程度，皆甚于虛脈。

6.虛與弱：弱脈沉弱無力，不見于浮位，其細與無力程度，亦皆甚于虛脈。

7.虛與濡：多數脈書皆以浮而柔細稱作濡。筆者認為，濡脈就是軟脈，非必兼浮細。其軟，亦是脈力不足，但不似虛脈無力之甚。若濡果為浮而柔細，則與微脈隻是細與無力的程度略有差異，臨床上二者難以區分，迳可視為一種脈象。

(三)脈理與主病

虛脈是非常重要的一部脈，因脈以虛實為綱，脈虛則正虛。

虛脈主正氣虛。凡陰陽氣血虧虛，皆可形成虛脈。陽氣虛，血脈搏擊無力，則脈虛。陰血虛者，不能内守而陽氣浮；陰血不能充盈血脈而脈不任重按，緻成虛脈。臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無疑，至于究竟為陽虛、氣虛，抑或陰虛、血虛，則要結合兼脈以及神、色、舌、症等綜合判斷。
《脈學心悟》：實脈

(一)脈象

典型的實脈，是浮中沉皆大而長，搏指有力。但有些實脈并不很典型，或浮取時不著，而中取、沉取時大而有力；或脈大而有力并不長；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆可稱為實脈。所以，實脈的主要特征是大而有力，緻于浮與長，不是主要特征。

(二)相類脈

實脈的主要特點是大而有力。與此相類的脈有沉、牢、洪。

1.實與沉：沉脈舉之不足，按之有餘，内剛外柔，不似實脈之三候皆大而有力，即使沉取時較有力，亦不如實脈之大而有力。

2.實與牢：牢脈位沉而實大弦長，浮中不見。牢脈亦可稱沉實脈。

3.實與洪：洪脈來盛去衰，似波瀾湧起，雖浮大，但按之稍減，不似實脈之大而搏指有力。
4.實與長：長脈過于本位，迢迢悠揚，如揭長竿之末梢，不似實脈之大而搏指。若長脈太過，長大而堅搏，亦即實脈。

(三)脈理與主病
1.邪實：

實脈主實證。邪氣亢盛，正氣奮與邪搏，鼓蕩氣血，故見實脈。

(1)外感：外感六淫，邪氣亢盛，正與邪搏，脈可實。或六淫化火，三焦熱盛，搏擊氣血，鼓蕩血脈而脈實。治當清熱瀉火，或通腑逐熱，或發汗祛邪，皆宗“實者瀉之”之法以逐邪為務。

(2)内傷：内傷雜病中常可見實脈，這種實脈就比較複雜。若脈實、舌紅苔黃，确有熱象可據者，屬火熱亢盛之實證，當清熱瀉火。若脈實而舌不老紅、苔不老黃，無熱象可憑者，可因于痰濁、瘀血、食積等，邪氣阻隔于裡，氣機逆亂，正氣奮力與邪相搏，氣血激蕩而脈實。亦可見于肝氣橫逆，氣逆則血逆，氣血奔湧，鼓蕩血脈而脈實。

2.正虛

在一些特殊情況下，實脈反主虛證。如胃氣衰竭，真氣外洩，脈見強勁搏指，失卻沖和之象，可見實脈。如《傷寒論》369條：“傷寒，下利日十餘行，脈反實者，死。”此時實脈，并非實證，乃胃氣衰敗，萬萬不可誤予攻伐。

沖氣上逆而脈實。張錫純認為：“八脈以沖為綱”，“上隸于胃陽明經，下連腎少陰經。”當胃虛不固，或腎虛不攝時，沖氣上逆，幹于氣血，脈可實大。張氏曰：“脈弦大按之似有力，非真有力，此脾胃真氣外洩，沖脈逆氣上幹。”治當培元佐以鎮攝。

脈學心悟：長脈

(一)脈象

長脈過于本位。上過于寸，下過于尺。不大不小，不疾不徐，直上直下，名之曰長。若僅上部脈長，名之曰溢，若僅下部脈長，名之曰覆。關脈位居寸尺之間，上則為寸(關脈腕端)，下則為尺(關脈肘端)，無所謂過于本位，所以關脈無長。

(二)脈理與主病

1.常脈

脈來悠揚而長，乃氣血昌盛之象。強壯高大之人脈可長。此即《内經》所雲“長則氣治。”
春脈可長，以春為陽氣升發之時，氣張而脈長。肝應于春時，其政舒啟，肝之常脈可長。
平脈之長，當迢迢自若，如揭長杆之末梢，悠揚而長。《診家正眼》曰：“長而和緩，即含春生之氣，而為健旺之征。”

2.病脈

病而見長，當長而搏指有力。因于氣血奔沖亢盛，鼓蕩血脈而逆長。能夠使氣血亢盛奔沖的原因，常見于熱邪蒸迫及氣逆亢盛。 (1)主肝病：肝氣亢逆，氣血随之而湧，則脈來搏堅；(2)陽熱亢盛：陽熱盛則激蕩氣血，搏擊于脈而脈長；陽熱的形成，可由于六氣化火，五志化火，以及氣血痰；(3)陰證見長脈：陰證漸見脈長，乃正氣來複，陰證；《脈學心悟》：短脈；(一)脈象；短脈的特點是兩頭短绌，寸尺不能滿部；(二)脈理與主病；1.常脈；秋之常脈浮而短澀；2.病脈；《素問?脈要精微論》曰：“短則氣病；
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(1)主肝病：肝氣亢逆，氣血随之而湧，則脈來搏堅而長。如《素問?平人氣象論》曰：“病肝脈來，盈實而湧，如循長竿，曰肝病。”其症可見頭暈、頭痛、耳鳴、目眩、脅下脹痛，甚或動風、眩仆等。
(2)陽熱亢盛：陽熱盛則激蕩氣血，搏擊于脈而脈長。

陽熱的形成，可由于六氣化火，五志化火，以及氣血痰食蘊久化熱。雖脈皆長而亢盛，但由于緻病因素不同，其症有别，臨床當須分辨。

(3)陰證見長脈：陰證漸見脈長，乃正氣來複，陰證轉陽向愈之征。如《傷寒論》274條：“太陰中風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈。”長為陽脈，乃氣血旺盛之脈，故知欲愈。

《脈學心悟》：短 脈

(一)脈象

短脈的特點是兩頭短绌，寸尺不能滿部。

(二)脈理與主病

1.常脈

秋之常脈浮而短澀。肺與秋相應，肺之平脈亦浮而短澀。秋氣斂肅，人亦應之，氣血内斂，不能充分充盈鼓蕩血脈，故脈見短。此乃平脈。

2.病脈

《素問?脈要精微論》曰：“短則氣病。”氣病不能帥血而行，充盈鼓蕩于血脈，緻兩頭短绌而為短脈。所謂氣病，包括氣虛與氣郁兩類。

(1)氣虛：氣虛者，既無力鼓蕩血脈，又無力帥血以充盈血脈，緻脈短。其短，乃因虛所緻，故必短而無力。如《傷寒論》211條：“發汗後，若重發汗者，亡其陽，谵語，脈短者死，脈自和者不死。”此即陽虛而短。

(2)氣郁：導緻氣郁的原因，可因七情所傷，亦可因于痰飲、食積、瘀血、火郁等邪氣壅遏，阻滞氣機，可緻脈短。其短，乃因邪實氣郁所作，必短而有力，兼有不肯甯靜之感。如楊仁齋雲：短脈，“無力為氣虛，有力為壅，陽氣伏郁不伸之象".

脈學心悟：洪脈

(一)

脈象：洪脈之象，浮大有力，以大為主要特征。

洪脈古稱曰鈎，後世以洪脈相稱，鈎脈逐漸被洪脈所取代。為什麼古代将洪脈稱為鈎?關于鈎的含
前曲，其狀如鈎，故古人将洪脈以鈎相喻，亦即以洪波喻洪脈。

醫家多以來盛去衰描述洪脈。來盛，指血脈搏起之時，其勢如洪波湧起，滿指滔滔，浮大有力。去衰，卻難體會。當脈回落之時，脈勢皆衰，非獨洪脈，所以，去衰并非洪脈獨有之特征。

(二)相類脈

洪脈，以脈大為主要特征。實、芤、革、虛、散亦皆浮大，故須加以鑒别。

1.洪與實：實脈浮中沉皆大而有力，洪脈大而兼浮，但脈力遜于實脈，且按之力減。

2.洪與虛：虛脈浮大無力，按之益甚，脈力遠遜于洪。

3.洪與散：散脈其形更浮大，邊際模糊，狀若無涯，浮遊飄忽，極為無力。

4.洪與芤：芤脈亦浮大，然按之陡然空豁。不似洪脈之有力，按之滿指滔滔，無空豁之感。
5.洪與革：革脈亦浮大，其浮大有如鼓皮之繃緊，缺乏彈性，且按之空豁，不似洪脈之浮大，搏幅亦大，按之有湧盛之感。

6.洪與大：多數醫家将洪與大視為一脈，洪即大。筆者認為，大脈隻強調其脈體闊大且有力，不強調脈位之浮沉。洪應兼浮，且脈之搏幅亦大，脈雖有力，尚較柔和，不似大脈之力強，洪大應分之為妥。

(三)脈理與主病

1.常脈

夏季與心之常脈應洪。夏季陽氣旺盛，氣血湧盛于外，鼓蕩充盈于血脈，緻脈洪。心主火，與夏相應，故心脈為洪。《素問?王機真髒論》曰：“夏脈者，心也，南方火也，萬物之所以盛長，故其氣來盛去衰，故曰鈎。”

2.病脈

(1)熱盛：外邪入裡化熱，或五志化火，或痰、濕、食積、瘀血蘊而化熱。熱盛蒸迫氣血，脈流迫疾，鼓擊血脈而脈洪。症見壯熱、煩渴、大汗，或出血、瘡瘍等。《難經》14難曰：“脈洪大者，苦煩滿。”《傷寒論》26條：“服桂枝湯，大汗出後，大煩溫不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”《金匮腸癰篇》：“脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”

(2)氣虛：飲食勞倦傷脾，脾胃氣弱，正氣虛衰，陰火内熾，激蕩氣血而脈洪。《脾胃論》卷中：“脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛。”此洪，乃因虛所緻，故當沉取無力，治以甘溫除大熱法。

(3)陰虛：陰虛不能内守，陽氣浮于外而脈洪。或陰竭于下，陽越于上，陽脈洪大，陰脈沉細。陰虛陽浮者，舌當光绛無苔。
(4)陰寒内盛：陽氣衰微，陰寒内盛，格陽于外而脈洪。此洪也，必沉取無力，舌質淡胖。
(5)蟲擾：蛔蟲擾動氣血，氣血逆亂，脈亦可洪。《金匮?趺蹶篇》曰：腹痛有蟲，“其脈當沉若弦，反洪大，故有蛔蟲。

《素問?脈要精微論》曰：“大則病進。”丹溪曰：“大，洪之别名。”新病脈大有力為邪盛，久病脈大無力為真氣外洩。皆為病勢将進一步發展惡化，故曰病進.

脈學心悟：微 脈

(一)脈象

微脈浮取而見，極細而無力，猶如羹上飄浮之肥油，按之欲絕，如有如無。在有些醫藉中，複合脈言微時，很多不是指微脈，而是起形容詞作用，有“少許的”、“略微的”意思，此時不作微脈看待。如《素問?平人氣象論》論曰：長夏胃微軟曰平。”亦即略微軟弱的意思。若把微看成是微脈，即微而軟，當是胃氣衰而不是平脈了。

(二)相類脈

微脈浮細無力，與細、弱、濡相類，須加以鑒别。

1.微與弱：二者都極細而無力，但脈位不同。微脈見于浮位，弱脈見于沉位。

2.微與細：二脈雖均細，但微較細脈更細。細脈不強調脈位、脈力，隻要脈體細，就是細脈。徽脈雖細，但脈位必須浮，脈力必須無力，按之欲絕。

3.微與濡：濡脈的特征，都稱其浮而柔細。筆者不贊同這種看法。因為濡即軟，對脈位、脈體、至數都無特殊限定，隻要脈有柔軟之感，就是濡脈。若果以浮而柔細稱為濡，則與微脈較難區分，頂多說微比濡更細、更無力而已，實則可迳視為一脈。

(三)脈理與主病

脈的搏動，依賴陰血的充盈，陽氣的鼓動。氣血皆衰，脈失血之充盈而細；脈失氣之鼓蕩而無力；血虛不能内守，氣虛不能固于其位而外越，故脈浮，于是形成浮細無力，按之欲絕之微脈。如《脈學闡微》曰：“微為氣血不足，陽氣衰微之象。”

1.氣血衰弱

氣血弱，則無力充盈鼓蕩血脈而脈微。如《金匮?水氣病篇》：“微則無胃氣。”《金匮?嘔吐哕篇》：“微則無氣。”

2.陽氣虛衰

陽氣虛衰，無力鼓蕩血脈，脈亦可微。症見畏寒、肢厥、萎靡、嗜卧、吐利、脹滿等，少陰篇中恒多見之。如《傷寒論》281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”《傷寒論》286條：“少陰病，脈

3.邪去正未複

久病脈微概作虛治。新病邪去正虛未複而脈微，為欲愈之兆。例如《傷寒論》287條：“少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。”《傷寒論》254條：“脈陽微而汗出少者，為自和也。”《金匮?嘔吐篇》：“脈微弱數者為欲自止，雖發熱不死。”當然，此種脈微，未必都是浮細無力之微脈，亦可指脈見和緩或緩弱無力之脈，此皆為邪去，正氣未複，向愈之征。

(四)微脈主實析

《金匮?腹滿宿食篇》曰：“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。”脈既已見微，尚用大承氣湯，似乎此微當為邪阻無疑。《脈理求真》亦曰：“然有痛極脈閉，脈見沉伏，與面有熱色，邪未欲解，并陰陽俱停，邪氣不傳，而脈俱見微者。若以微為虛象，不行攻發，何以通邪氣之滞也。”

微脈主邪實，餘以為不然。上述之微脈，乃沉取而見，實為沉伏之脈，或沉澀之脈，并非浮細無力之微脈。景嶽雲：微脈“當概作虛治。”誠有見地也。

《脈學心悟》：緊 脈

(一)脈象

緊脈的主要特征就是左右彈指，不拘于指下一定部位，這個特點，古人喻為“轉索”、“切繩”、“紉箄線”。

所謂“轉索”，就是指脈的搏動，猶如繩索之轉動，左右彈指無定處。因繩索是數股擰在一起，狀若麻花，有凹有凸。當繩索轉動而前時，凹凸交替更叠，凸處或轉于脈之左側，則左側彈指；凸處或轉于脈的右側，則右側彈指，切之，脈左右彈指，不恒在一處搏動。有左右交替彈指之感，所以古人喻為“切繩”、“轉索”、“左右彈指”。至于“如紉箄線”，指竹箄縱橫交錯編織，凹凸不平，摸之凹凸交替出現，亦如轉索無常。諸比喻中，以轉索喻緊脈最為貼切、形象。

緊脈脈位不定，可見于浮位，亦可見于沉位；至數，或遲或數。因緊為拘束之象，故脈體一般不大，或竟偏細。脈力可強可弱，因虛實不同而異。其象如切繩，故脈多長而不短绌。

(二)脈理與主病

緊脈為拘急斂束之象。脈的調和暢達、正常搏動，取決于氣血的和調、暢達。當氣血為寒束或邪阻，不能調和暢達，則脈失陽氣的溫煦鼓蕩，以及陰血的充盈濡養，脈即拘急斂束，而呈現緊象。若陽氣、陰血不足，無力溫養濡潤，脈亦可拘急而緊。二者一虛一實，當以沉取有力無力加以區分。
1.緊脈主寒

緊為諸寒收引之象。寒性凝泣收引，脈绌急而緊，左右彈指。寒襲于表，則肌表之經脈氣血不得暢達，不通而頭身痛。寒襲于裡，則裡之經脈氣血不得暢達，經脈拘急收引而胸腹痛。
2.緊脈主邪阻

氣血為邪氣所阻遏，脈失陽氣之溫煦鼓蕩、陰血之充盈濡養，亦可拘急而為緊。如《傷寒論》355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中……當須吐之，宜瓜蒂散。”此即邪阻氣機，脈失陽氣之溫煦而乍緊。陽不達于四末而手足厥冷。以瓜蒡散吐邪，祛其壅塞暢達氣機，陽氣敷布，脈緊自除，肢厥自愈。

(1)宿食阻遏：《金匮?腹滿篇》：“脈緊如轉索無常者，宿食也。”又曰：“脈緊，頭痛 風寒，腹中有宿食不化也。”此即宿食阻隔氣機，經脈失于陽氣之溫煦鼓蕩，拘急而緊。頭痛風寒者，非風寒所客，乃宿食不化，郁滞氣機，阻氣不升而頭痛，狀如風寒，而實為食積類似傷寒。

同為食積，何以脈可滑、可緊、可澀、可伏？皆因食積阻滞程度不同所緻。阻滞輕者，氣血尚可通達，但有食阻，激起波瀾而脈滑。若阻滞重者，則經脈失于陽氣溫煦、陰血濡養，則脈拘急為緊。若阻滞再重，則脈可澀、可伏，甚至可厥。

(2)陰濁閉阻：《金匮?腹滿篇》雲：“脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。”《金匮?痰飲篇》：“膈間有支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”陰濁阻滞陽氣。經脈失于陽氣之溫煦鼓蕩，故爾脈緊。下其陰濁，陽氣得伸，脈緊自去。

(3)熱結阻滞：《傷寒論》221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。”一派陽明熱結之象，脈反緊，此即熱結阻隔氣機，氣血被縛而不肯甯靜，左沖右突，形成左右彈指之緊脈。又如《傷寒論》135條：“結胸熱實，脈沉而緊。”仲景明确指出熱實緻緊，可知緊亦主熱結。

3.緊脈主虛

(1)亡陽：陽虛陰寒内盛，經脈拘急而為緊。如《傷寒論》283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰。”又如《傷寒論》67條：“傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”此亦為陽虛水飲上泛而脈緊。
(2)亡血：陰血虛，不能濡養經脈，緻經脈拘緊而為緊。如《傷寒論》86條：“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能目旬，不得眠。”

脈緊皆言其挺勁、有力、弦強。若因邪實、寒盛者，固可挺勁、有力、弦強；若因陽虛而陰盛、正氣虛衰乃至亡陽者，脈當緊而無力。故不可概雲緊脈挺勁、弦強.

脈學心悟：緩 脈

(一)脈象

緩脈之象，當不浮不沉，不大不少，不疾不徐，不亢不弱，往來均勻，悠悠揚揚，狀如輕風吹拂柳梢，輕舒搖曳。

醫家皆以“四至為緩”，餘以為不盡然。緩脈重在脈象，而不重在至數。既使至數稍快或稍慢，其象輕舒和緩，即為緩脈。若從容之象已失，縱然四至，亦非緩脈。 (二)脈理與主病；1.平脈；正氣充沛，氣血調和暢達，脈即舒緩，此為有胃氣、有；即使病脈，中有和緩之象，為胃氣尚存，雖重不俱；若；2.病脈；(1)營虛衛強：太陽中風脈浮緩，為風傷衛，衛強營；(2)脾虛濕盛：濕性濡，濕盛可令經脈弛張，故脈緩；濕有内外之分，然皆以脾胃為重心；(3)熱盛脈緩：熱盛則令經脈馳縱，緻脈緩；熱盛迫；脈學心悟：芤脈；(一)脈象；芤脈浮大，按
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(二)脈理與主病

1.平脈

正氣充沛，氣血調和暢達，脈即舒緩，此為有胃氣、有神的表現，屬于常脈。《素問?平人氣象論》曰：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。”和柔，即壅容不迫也；相離，即勻淨分明也。脾胃為後天之本。生化之源，脾胃氣旺，氣血充盛，故脈緩。此為脾之平脈。
即使病脈，中有和緩之象，為胃氣尚存，雖重不俱；若無和緩之象，即胃氣已亡，雖輕亦足堪虞。
2.病脈

(1)營虛衛強：太陽中風脈浮緩，為風傷衛，衛強營弱，營衛不和。寒為陰邪，陰勝則脈拘急而為緊；風為陽邪，陽勝而脈馳縱，故脈緩。其緩也，因氣血受風陽之鼓動，故緩而兼浮。

(2)脾虛濕盛：濕性濡，濕盛可令經脈弛張，故脈緩。

濕有内外之分，然皆以脾胃為重心。濕邪外受，必有内濕相合。外濕内濕雖然有别，但又密切相關，均可緻脈緩。濕盛者，脈緩且軟；脾虛者，脈緩而無力。以脾虛生化不足，氣血皆虛，其行徐緩，鼓搏不力，故脈緩。如《診家樞要》曰：“緩以氣血向衰，故脈體徐緩爾。”

(3)熱盛脈緩：熱盛則令經脈馳縱，緻脈緩；熱盛迫激血脈而脈大，故熱盛者，脈可緩大。如《傷寒論》278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……以脾家實。”脾家實，即脾經熱盛。熱盛脈縱，故見緩脈。景嶽雲：“緩而滑大者多實熱。”

脈學心悟： 芤脈

(一)脈象

芤脈浮大，按之邊實而中空，如按蔥管。

所謂“邊實”，是指脈的上下兩邊，還是指左右兩邊？衆說不一。《脈理求真》曰：“芤則如指著蔥，浮取得上面之蔥皮，卻顯得弦、大；中取減小空中；按之又著下面之蔥皮而有根據。”這是明确無誤地指上下兩邊。脈之上邊，易于觸知；脈之中間，搏指已然無力，有中空之感；再按之至沉，隻能更加無力或無，何以沉取反能強實搏指，這是不可能的。再者，脈的下邊，貼近筋骨，按之較硬，根本無法在沉按較硬的感覺中，分出那個是脈的底邊，那個是筋骨。試以蔥管置于桌子上，輕按觸知蔥管上部；重按至桌，闆硬之感上，難以分出蔥管底部及桌面。兩邊，應指脈的左右兩邊。邊實中空，是指中取時的感覺，此時上部之脈管已經按下，搏指之力頓減，現中空之感，而左右兩邊之脈壁抗指之力尚存，因而呈“邊實中空。”

(二)相類脈

芤、虛、革皆浮而大，按之無力，須加以鑒别。

1.芤與虛：芤、虛皆浮大無力，但虛脈之無力，甚于芤脈。中取芤脈兩邊實，但空豁之感甚于虛脈。
2.芤與革：革脈為弦、芤相合之脈，浮大有力，勝于芤脈。且有挺急之感，按之陡然空豁。
(三)脈理與主病

芤脈的形成，是由于亡血、失精、陰液耗傷，脈道失充而按之中空。氣失依戀而外越，故脈浮大中空而為芤。如張景嶽雲：“芤脈為孤陽亡陰之候。為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附，……總屬大虛之候。”

1.亡血失精

《傷寒論》246條：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。”精辟地闡明了芤脈脈理。“芤為陰”，是指芤脈中空，是由于陰液耗損，如亡血失精、傷津耗液等。“浮為陽”，是指芤脈之浮大，由于陰耗陽無所附而外越，于是形成芤脈的浮大之象。在《金匮》虛勞篇中，又進一步闡明了芤脈所主的病證：“脈極虛芤遲，為清谷亡血失精”，“脈芤動微緊，男子失精，女子夢交”。清谷、亡血、失精，均為陰液精血耗傷，血脈失充而中空，氣失依戀而外浮，形成浮大中空的芤脈。男子失精，女子夢交，亦為陰虛陽動之征，脈乃見芤。

芤脈以亡血為多見。亡血的原因，可因熱盛迫血妄行；情志所傷，氣逆血逆，肝血不藏；瘀血阻塞經脈，血不循經；陽虛不攝陰血；氣虛不能固攝；陰虛火旺，灼傷陰絡；或外傷出血等。因出血原因不同，雖皆可見芤，但兼脈、兼症有别。

出血尚有緩急之分，量有多少之别。緩慢而少量出血，脈多呈細數、微弱之脈，少數亦可見洪大、虛大的脈象。大量急性出血，血暴脫而氣暴浮，多見虛大、洪大、芤或革，少數亦有細數虛弱之脈。筆者曾多次于大失血後，即刻診病人的脈，未診得典型的芤脈，倒是多見數大或細數之脈。
2.熱盛津傷

《靈樞》邪客篇曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”熱盛耗傷津液，脈道失充，陽失依附，可出現芤脈。如《溫病條辨》上焦篇第8條：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。”《金匮》中暍篇：“太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。”此為暑熱傷津耗氣，津氣兩傷，緻脈芤而兼弦細遲。

3.瘀血癰疽

(1)瘀血：《脈訣》首先提出芤主瘀血，曰：“寸芤積血在胸中，關内逢芤腸裡癰。”關于芤主瘀血，贊同者廖廖無幾。《診家樞要》：“右寸芤，胸中積血。”《醫學入門》：“芤主瘀血不通。”《瀕湖脈學》亦從此說，曰：“寸芤積血在于胸。”而大多數醫家對芤主瘀血持否定态度，甚至直斥為“邪訛”。李士材就對李時珍從“僞訣”之言深感遺憾，曰：“以李時珍之博洽明通，亦祖述其言為主病之歌，豈非千慮之一失乎。”

究竟芤脈是否主積血，筆者傾向于肯定的。臨床曾診治過多例屬于瘀血型的冠心病患者，其寸脈出現動脈。其中約半數獨左脈動，症見胸中悶痛，常于淩晨憋醒，以血府逐瘀湯加減獲效。雖動脈非芤，但二者病理意義相通。芤為亡血氣無所依，動為陰虛陽博陽失所附。動可主瘀血，芤當亦可主瘀血。
血脫氣浮而脈芤，易于理解。血瘀，脈當澀，何以會出現芤脈？蓋一則因瘀血不去，新血不主。新血不生而血虛，氣失依附而浮越；再者，血瘀既久則化熱，熱動而氣浮，故可造成芤脈。筆者雖未見
到胸中積血而出現典型的芤脈，但依動脈而據理推斷，芤主積血不無道理，難怪有些醫家亦持肯定态度。遽斥為“邪訛”，恐有偏頗武斷之嫌。

(2)癰瘍：關芤，為中焦失血。左關脈芤為肝血不藏，右關脈芤為脾血不攝。腸胃癰瘍，乃氣血為熱邪腐敗而為癰膿，緻血傷氣浮而為芤。尤其癰瘍破潰之後，氣血大傷易見芤脈。

脈學心悟： 弦脈
(一)脈象

弦脈的主要特征是指脈來端直以長，直上下行，狀如弓弦。弦脈對脈位、至數沒有特定要求。脈位可浮可沉，至數可快可慢。典型的弦脈，脈力當滿張有力，但亦可出現弦而無力之脈。脈體可細、可不細，或大，但定要長。

(二)相類脈

弦與長，因脈皆長，故常相混。長脈主要特征是脈體長，過于本位。弦脈雖亦長，但主要特征是指脈象端直如弓弦，直上下行，且脈力強于長。

(三)脈理與主病

弦為陽中之陰脈。其脈為血脈拘急，欠沖和舒達之象，故弦為陽中伏陰之脈。

經脈之柔和調達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。當陽氣或陰血不足時，脈失溫煦濡養而拘急，則為弦。或因氣機不暢，邪氣阻隔，氣血不得暢達，亦可使脈失陽氣之溫煦，陰血之濡養，拘急而弦。故仲景稱“弦則為減”。《診家樞要》曰：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。”

弦脈因其脈力強弱不同，分為常脈、病脈、真髒脈三種。

1.常脈

春脈弦。肝應春，故肝之常脈亦弦。

春令，陰寒乍退，陽氣升發之時。此時，陽氣始萌而未盛，溫煦之力未充，《内經》稱之謂“其氣來軟弱”，故脈尚有拘急之感而為弦。肝為陰盡陽生之髒，與春相應，陽始生而未盛，故脈亦弦。
常脈之弦，當弦長和緩，正如《素問?玉機真髒論》所雲：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長。”《素問?平人氣象論》曰：“平肝脈來，軟弱招招，如揭長竿未梢，曰肝平。”揭乃高舉之意。手舉長竿之未梢，修長且悠揚，喻弦脈之狀，甚為妥切。
2.病脈

弦有太過與不及。

(1)太過：弦脈太過之象，在《素問?平人氣象論》中說得很清楚，曰：“病肝脈來，盈實而滑，如循長竿曰肝病。”盈實而滑，乃有堅意。狀如循長竿，為弦長堅挺，已乏柔和之象。

何以脈弦達過？不外氣逆、邪阻、及本虛标實三者。

氣逆：因情志拂逆，氣機逆亂，或氣機亢逆，或氣機郁結，脈皆可弦。氣逆者，氣升血升，氣血搏擊于血脈，緻脈弦長而強勁搏指。氣機郁結者，氣血不能暢達敷布，脈失氣血之溫煦濡養，故拘急而弦勁。

邪阻：邪氣阻遏，氣機不暢，氣血不得宣發敷布，脈失氣血之溫煦濡養，故拘急而弦。阻遏氣機的邪氣包括很廣，除七情之外，尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。

邪客少陽：少陽主樞，乃陰陽出入之樞。少陽為邪所客，樞機不利，陰陽出入乖戾，氣血運行失常，脈失氣血之溫煦濡養，緻拘急而弦。瘧屬少陽，故瘧脈自弦。痙乃筋之病，因邪客而氣機乖戾，筋失柔而拘急為痙；脈失柔而拘急為弦。故“痙脈按之緊如弦，直上下行。”

肝為厥陰，為剛髒，為陰盡陽生之髒。邪客于肝，陽氣之升發失常，陽不勝陰，溫煦不及，緻脈拘急而弦。

弦主痰飲：痰飲為陰邪。痰飲的産生，緣于陽氣不振，溫煦不及，故脈弦。且痰飲既已形成，複又阻隔氣機，氣血不得暢達，脈失溫煦濡養，故爾脈弦。此即仲景所說：“脈偏弦者，飲也。”
弦主寒，主痛：寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦。痛乃因經脈不通而作。既已不通，經脈拘急必矣，此于脈為弦，于症為痛，機理一也。

弦主癥瘕：癥瘕乃氣血痰搏聚而成。癥瘕阻滞氣血，則脈失溫煦濡養而為弦。至于宿食緻弦，其理亦如癥瘕，皆緣氣機阻滞使然。

本虛标實：肝為剛髒，賴脾胃生化水谷精微的濡養，腎水之滋涵，腎陽之溫煦，肝木方能升發條達，脈乃弦而舒緩悠揚。若脾胃虛弱，化生不足，肝失濡養，或腎水不足而失于滋涵，腎陽不足失于溫煦，則肝失沖和舒啟而亢逆，脈皆可弦。此弦，可弦勁搏指，但不可以弦而有力誤認為亢逆，脈皆可弦。此弦，可弦勁搏指，但不可以弦而有力誤認為實證，妄予開破降洩。此乃胃氣不足，弦多胃少，本虛标實之證。故仲景明确指出：“弦則為減”。減即不足之意。治當培土或益腎，以使肝木條達。
(2)不及：弦而無力為不及，乃正虛所緻。所謂正虛，當包括肝氣虛、肝陽虛、肝血虛。陽氣、陰氣不足，脈失溫煦濡養而弦。肝氣虛者，弦而無力，或弦而不任重按，伴頭昏氣短，胸脅脹痛，脘滿不食，倦怠無力等症。肝陽虛者，脈亦弦而無力，伴畏寒肢冷等寒象。肝血虛者，因血虛常伴氣虛，故脈多弦細無力，症見頭昏目眩，心悸氣短，瘛疭轉筋，面色無華等。肝陰虛者，脈多弦急細數，或弦勁搏指，少有弦細無力者。

3.真髒脈

《素問?玉機真髒論》曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦。”脈弦勁不柔，失沖和之象，乃胃氣已敗。

同一正虛脈弦，有的可本虛标實，出現弦勁搏指，太過之脈；有的出現弦而無力，本虛标亦虛；有的可出現弦勁不柔，如循刀刃，何以然也？蓋因禀賦不同，正氣強弱之殊使然。正虛不甚，尚可動員全身之氣血，奮力搏擊，而現本虛标實之脈。若正虛已甚，拼掙之力亦弱，則正虛标亦虛。若正氣衰敗，胃氣已絕。脈可弦勁不柔，如循刀刃，乃真氣外洩之象，為肝之真髒脈。

脈學心悟： 濡 脈

(一)脈象

濡即軟。《素問?平人氣象論》：“平肝脈來，軟弱招招。”軟脈，即是濡脈。

軟脈的特點，就是脈來柔軟，仿佛水中之棉。所謂軟脈，就是脈力遜于平脈，但又強于弱脈。對脈位的浮沉，至數的疾徐，脈體的長短闊窄，都無特定的要求。

《脈經》曰：“軟一作濡。一曰細小而軟。”其形 “極軟而浮細”。後世脈學皆以《脈經》為準，将浮細無力之脈稱為濡。

可是，微脈脈象也是浮細無力，《脈經》稱之“極細而軟”，《活人書》亦曰：“極細而軟。”《察病指南》曰：“極細而浮軟。”關于微脈的這些描述，與濡脈是一樣的，隻是加上了“若有若無”或“按之欲絕”的描述。濡脈已然如水中之浮棉了，與微脈之“若有若無”、“按之欲絕”是很相似的。隻是在字面上還可勉為區分，到臨床上就很難區别了，二者徑可視為一脈。所以，濡脈就是脈體柔軟。為了與浮而柔細之濡相區分，這種脈體柔軟的脈，可稱為軟脈或柔脈。

(二)脈理與主病

此處所說的脈理與主病，是指軟脈，而不是通常所指的浮而柔細的濡脈。

軟脈的形成，是由于氣血鼓蕩力弱而脈軟。何以鼓蕩力弱？可因于氣血虛、脾虛、陽虛、濕盛所緻。
1.氣血虛

脈賴氣血之充盈鼓蕩。氣血不足，鼓蕩之力弱，則脈力減，故按之軟。

2.脾虛

脾為生化之源，脾虛則氣血虧，鼓蕩之力弱，故脈軟。

3.陽虛

陽主動。溫煦推動血脈。陽虛鼓蕩力弱，故脈軟。陽虛者，常伴畏寒肢冷等寒象。

4.濕盛

濕為陰邪，其性濡。濕盛者，大筋軟短，血脈亦軟，按之軟。再者，濕阻氣機，氣機不暢，氣血不能鼓蕩血脈，亦是濕盛緻脈軟的一個因素。痰、飲、水等與濕同類，皆可緻脈軟。

軟脈與濡脈主病有異，濡可主陰虛，但軟脈一般不主陰虛.

脈學心悟：弱脈 弱脈居于沉位，按之細而無力；(二)脈理與主病；弱脈是由于陽氣、陰血的虛衰，氣血無力敷布于外而脈；弱脈主陽虛、氣虛、血虛是肯定的；脈學心悟：革脈；(一)脈象；革脈乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按；(二)脈理與主病；革脈何以中空？陰血不足，血脈失充，脈中無物故爾按；血虛，氣無所倚而浮越，搏擊于外面為革；《金匮?驚悸篇》曰：“虛寒相搏，此名為革，婦人則
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弱脈居于沉位，按之細而無力。

(二)脈理與主病

弱脈是由于陽氣、陰血的虛衰，氣血無力敷布于外而脈沉；充盈鼓蕩無力而脈細無力。

弱脈主陽虛、氣虛、血虛是肯定的。弱脈是否主陰虛？這裡所說的陰虛，是指狹義的陰虛，是指伴有骨蒸潮熱、盜汗、五心煩熱、顴紅、舌绛紅少苔的陰虛。一般來說，陰虛内熱者，脈當浮而細數，不當見弱脈。

脈學心悟：革脈

(一)脈象

革脈乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取則豁然中空。《金匮?血痹虛勞篇》曰：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。”後世皆宗仲景之說。

(二)脈理與主病

革脈何以中空？陰血不足，血脈失充，脈中無物故爾按之空。革脈何以外急？乃血虛不能内守，陽氣奔越于外，搏擊血脈，脈乃浮大而繃急。氣越的原因，包括血虛、氣虛、陽虛、陰虛四類。
血虛，氣無所倚而浮越，搏擊于外面為革。氣虛，不能固于其位，浮越于外而為革。陽虛，陰寒内盛，格陽于外，搏擊血脈而為革。陰虛不能内守，陽浮于外，脈亦為革。這四類原因，其實仲景都早已闡明。

《金匮?驚悸篇》曰：“虛寒相搏，此名為革，婦人則半産漏下，男子則亡血。”虛寒，即指陽虛而生寒；亡血，即陰血亡矣，皆可緻革。後世醫家多遵仲景之說。如《診家樞要》曰：“革，氣血虛寒。”《脈确》曰：“主陰虛失血。"

脈學心悟：牢 脈

(一)脈象

牢脈居于沉位，弦長實大，堅挺搏指。《醫家必讀》曰：牢“兼弦長實大，四象合為一脈也，但于沉候取也。”

(二)脈理與主病

牢脈位沉，弦長實大，乃正強邪盛，正邪奮力交争，激揚氣血，鼓搏血脈使然。

諸醫家論牢脈，皆雲主陰寒堅積。《診家正眼》曰：“以其在沉分也，故悉屬陰寒；以其形弦實也，故鹹為堅積。”陰寒堅積内盛，則收引凝泣，阻礙氣機，氣血不得外達故脈沉；陰寒堅積内盛，正邪交
陰寒内盛，固可脈牢，若因其脈沉，屬于陰位，即雲悉屬陰寒，則火郁之脈可沉；伏脈位較牢更沉，亦可主火郁，何不以其脈位沉、伏而悉主陰寒，反主火熱？可見以脈位來解釋，是難以圓通的；以牢脈惟主陰寒堅積，也是片面的。

牢脈不僅主陰寒堅積，亦主氣塞、積熱、頑痰、食積、瘀血等。因這些邪氣，皆可滞塞氣機，使氣血不得外達而脈沉，正氣與邪相搏而見弦長實大有餘之象。臨床也确有一些見牢脈的病人，并非皆屬虛寒之證。《四診抉微》就提出了與諸家不同的看法，曰：“牢為氣結，為癰疽，為勞傷痿極，為痰實氣促。牢而數為積熱，牢而遲為痼冷。”這是很有膽識的見解，不是人雲亦雲。 若牢而過于堅搏，毫無和緩之象，乃胃氣不絕。如腎之真髒脈，即按之如彈石，噼噼然，即屬但石無胃之真髒脈。
脈學心悟： 散 脈

(一)脈象

散脈舉之浮大，渙散不收，按之則無，漫無根蒂。其狀如楊絮之飄落，輕虛飄忽，蹤迹散漫。
(二)脈理與主病

1.常脈

《内經》雲：“心脈浮大而散”，“肺脈短澀而散”。此散乃常脈，當為脈來舒緩不拘之意，為有胃氣、有神的表現，與病脈之散不同。若果為散漫無根的散脈，則為死脈，起碼也是危重的病脈，根本不是常脈。

臨産之際，百脈開，血大下，氣浮而散，此為離經之脈，屬生理現象，見散勿驚。

2.病脈

散脈的形成，是由于氣血耗散，浮散于外，故渙散不斂，浮而無根；正氣虛極，故極無力，按之則無，漫無根蒂，形成散脈。

散脈當分新病與久病。久病，正氣漸被耗竭，緻真氣極虛浮遊于外，已屬臨終狀态，勢難挽回。故《醫宗金鑒》雲：“散為虛劇。”《脈如》曰：“散為元氣離散之象。”一般認為久病脈散為死脈。
若新病，津氣為暑熱耗散而見散脈，或急劇吐瀉、大汗、失血，氣驟失依附而浮越，出現散脈，尚可救療，當急予收斂浮散之元氣。如暑溫之津氣欲脫，喘而脈散者，予生脈散救之.

脈學心悟： 細 脈

(一)脈象

細脈的主要特征就是脈體細。至于脈位、脈率、脈力，均無特殊限定。

(二)脈理與主病
細脈的形成，是由于氣血不能充盈鼓搏血脈而緻脈細。

血脈不能充盈鼓搏血脈的原因，一是因氣血虛衰，無力充盈鼓搏；二是因氣機郁滞，氣血不能充盈鼓搏于脈。二者皆可緻細，然虛實不同，以細而有力、無力别之。

因虛而緻細者，包括陰、陽、氣、血的虛衰，當細而無力。

因實而緻細者，包括七情所傷、六淫所客、氣血痰食壅塞，皆可郁滞氣機，束縛氣血，而緻脈細。邪阻氣滞而細者，有沉按之覺有力之感。

脈學心悟：伏脈
(一)脈象

伏脈位極沉，須重按至骨方能覓得。《脈經》雲：“極重指按之，著骨乃得。”後世論伏脈，皆宗《脈經》之說。伏脈除脈位的特點之外，對脈體、脈率、脈力等無特殊限定。

(二)脈理與主病

伏脈有虛實兩類。

1.正虛：由于陽氣虛衰，無力推蕩氣血外達以搏擊血脈，緻脈伏。此伏，當細而無力，伴肢厥、腰臍冷痛等，此屬虛寒證。

2.邪實

(1)寒盛則氣血凝泣，氣機閉郁，氣血不得外達以鼓擊血脈而脈狀。其伏，當兼弦緊拘急之象，症見惡寒肢冷身痛等。 (2)火熱郁伏：火熱亢極，氣機閉塞，氣血不得外達，緻脈伏。此乃火極似水，反兼勝已之化。此伏，當兼奔沖不甯躁急之象，症見肢厥等，此熱深厥亦深。《冷廬醫話》雲：“如極微之脈，久久尋而得之于指，至骨愈堅牢者，不可認為虛寒，陽匿于下，亢之極點。”

3.戰汗

先戰而後汗者為戰汗。戰汗欲作，先懔懔寒戰，唇甲青紫、肢冷脈伏，繼而身熱汗出。戰汗，可因邪氣阻遏，正邪交争而作。《傷寒論》94條：“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。”此即邪郁，正邪交争，戰汗而解，“陰陽俱停”，實乃脈伏或厥。脈之伏，因邪氣閉郁太甚，緻氣血滞遏不達而為伏。《傷寒論》101條、149條，柴胡證誤下，其證未罷，“複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解”，此為戰汗之輕者。《溫疫論》雲：“時疫解以戰汗”，亦為邪氣壅閉而脈伏。潰其伏邪，表裡氣通，戰汗乃解，此類戰汗屬邪實者。

除正虛，寒盛，熱極、戰汗可緻脈伏外，其他邪氣閉阻，亦可緻脈伏，如食積，痰飲、瘀血、糟粕，以及劇痛等。《脈理求真》曰：“伏為阻隔閉塞之候，或火閉而伏，寒閉而伏，氣閉而伏。”

脈學心悟：動脈

(一)脈象
動脈之形，獨一部脈凸起如豆，無頭無尾，滑數躁動。脈位可在關，亦可在寸或尺。《傷寒論》辨脈法：“若數見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖，名曰動也。”

(二)脈理與主病

《傷寒論》辨脈法：“陰陽相搏名曰動。”陰陽相搏有二，一是陰虛陽搏；一是陽亢搏阻，二者一虛一實。

陰虛陽搏：由于陰虛不能制陽，陽動而搏擊于脈，故脈凸起如豆，厥厥動搖，《内經》曰：“陰虛陽搏謂之崩。”導緻血崩或其他部位出血。仲景曰：“陽動則發熱。”此熱乃陰虛内熱。

陽亢搏陰：陽熱亢盛，搏于陰分，激蕩氣血外湧而脈動。仲景曰：“陽動則汗出。”此乃熱盛，迫津外洩而為汗。

驚則脈動：因驚恐者，驚則氣亂，氣血妄動，搏擊血脈，脈亦動。

瘀血痰飲緻動：臨證确有一些“冠心病”而屬中醫瘀血型者，出現寸動，尤多見于左寸。此動，當因瘀血所緻。瘀血何以緻動？因瘀血阻滞于血脈，氣血流經之時，與瘀血搏擊而為動。猶河中之石，水流經時，激起波瀾。臨床亦見痰濁湧肺之哮喘病人寸脈動者，此動當因痰飲所緻緻。其理，同于瘀血緻動。

動而按之無力為虛，乃陽氣浮越，根本動搖之象。動而按之有力者為實，為陽熱亢盛或瘀血痰濁阻滞。

脈學心悟：結脈
(一)脈象

結脈緩中時一止。《傷寒論》178條曰：“脈按之來緩，時一止複來者，名曰結。”

(二)脈理與主病

結脈之止，亦分兩類：

1.氣血虛弱

氣血虛衰，無力相繼而脈見止。其緩也，因氣血虛，運行緩慢而脈緩。緩中時一止，結脈乃成。此結當無力，屬虛。

2.邪氣阻遏

邪氣阻遏，氣血運行滞遏，不能相繼而時止。其緩也，因邪阻氣血運行不暢而脈緩。此結當有力，屬實。阻遏之邪，當包括氣、血、痰、飲、食五者，亦可見于熱盛者。

促與結，雖有緩數之異，然皆有歇止。造成歇止的原因，有虛實兩類，機理是相同的。當全面分析，不可囿于促為陽、結為陰，而以偏概全。
脈學心悟：促脈
(一)脈象

促脈數中時一止。

(二)脈理與主病

脈何以數中時一止?無非兩類原因。

1.氣血虛衰

氣血虛衰，無力相繼，緻脈數中時一止。其數，乃因虛而數，且愈數愈虛，愈虛愈數。此促，必按之無力。如《傷寒論》349條：“傷寒脈促，手足厥逆可灸之。”既已手足厥逆，且以灸法回陽，其證屬陽衰可知。其促也，亦必因虛所緻。

2.邪氣阻遏

邪氣阻遏，氣血不得暢達，氣血為邪氣羁絆而時一止，故脈促。《瀕湖脈學》曰：“一有留滞，脈必見止也。”真乃一語破的。嘗見心律不齊而脈見止者，動辄灸甘草湯、生脈散，逾百劑而罔效，蓋隻知因虛可促，而不知邪阻亦可促也。

阻遏氣血而緻促的邪氣，不僅包括氣、血、痰、食，亦包括火熱之邪，如《傷寒論》34條之葛根黃芩黃連湯證，其脈促，乃熱遏所緻。因邪實而促者，當按之有力。《診家正眼》曰：“促脈之故，得于髒氣乖違者，十之六七；得于真元衰憊者，十之二三。或因氣滞，或因血凝，或因痰停，或因食壅，或外因六氣，或内因七情，皆能阻遏其運行之機，故雖當往來急數之時，忽見一止耳。"

脈學心悟 代脈

(一)脈象

代脈脈象，皆雲動而中止，止有定數。對此，筆者不敢苟同。

代脈，除孕及暴病外，皆認為代為髒氣衰敗，主死脈。可是臨床見許多止有定數的脈，即使是二聯律、三聯律，亦未必死，而且很多都可經治療而消除。根據這個臨床事實，必然出現兩個問題：一是假如代脈為止有定數的脈，這個前提是正确的，那麼，稱代為死脈就不正确，因止有定數的脈象并非死脈。二是假如代為死脈這個前提是正确的，那麼代脈的特征就不是動而中止，止有定數。我認為後者正确，代脈确屬髒氣衰敗的死脈，但其脈象的特征卻非止有定數。

何謂代脈？代，乃更代之義，是指不同的脈象相互代替、更換，交錯出現。其脈象為乍疏乍數，乍強乍弱，乍動乍止。《靈樞?根結篇》曰：“五十動而不一代者，以為常也，以知五髒之期。予之短期者，乍數乍疏也”。《傷寒論》178條：“脈來動而中止，不能自還，因而複動者，名曰代，陰也。”這說明代脈不僅有更替，還有歇止。假設原為脾之緩脈，在緩脈的脈律中，出現歇止，止後，“不能自還”，不能繼續恢複原來的緩脈脈律。因脾氣已衰，無力自還，必須由他髒之脈代之而動，出現“更來小數”的脈象。之後才又轉換為緩脈脈律，這就是“因而複動”。亦即緩脈歇止之後，不能自還，由“更來小數”的脈來帶動，才繼續恢複緩脈的脈律；由緩至停，由停至小數，由小數至緩，這就出現了三種脈象的 變不常，則均為之代；為了說明問題，借助一點西醫知識；通過上述分析，可得出如下結論：以止有定數來界定代；(二)脈理與主病；代脈可分為生理之代、病理之代、正氣衰敗之死代三種；1.生理之代；《素問?宜明五氣篇》曰：“五髒應時……脾脈代；孕脈三月而代，此因胎兒發育，氣血相對出現不足，故；2.病理之代；病理之代，一般指暴病而言，氣血乍損，一時不能相繼；3.髒衰死代；髒
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變不常，則均為之代。”景嶽雲：“凡見忽大忽小，乍遲乍數，倏而變更不常者，均為之代。自王叔和雲，代脈來數中止，不能自還，脈代者死，自後以自相傳，遂失代之真義。”景嶽所雲極為正确。
為了說明問題，借助一點西醫知識。假如因功能性的心律紊亂，出現乍強乍弱、乍疏乍數的脈象，并非死脈。若在器質病變的基礎上，出現乍疏乍數、乍強乍弱、乍大乍小的代脈，就要引起足夠重視。這就說明為什麼有些病見代不是死脈，有些病見代卻是死脈。

通過上述分析，可得出如下結論：以止有定數來界定代脈的特征，是不确切的。代脈，當為脈無定候，更變不常，出現歇止、疏數、強弱、大小交替出現的脈象，此即為代脈。

(二)脈理與主病

代脈可分為生理之代、病理之代、正氣衰敗之死代三種。

1.生理之代

《素問?宜明五氣篇》曰：“五髒應時……脾脈代。”謂髒氣随時而更，脈亦随時而更代。此四時之代也。《靈樞》根結篇曰：“五十動而不一代者，以為常也，以知五髒之期。”此至數之更代。因四季陰陽升降不同，主氣不同，人與天應，故脈應時而更代。

孕脈三月而代，此因胎兒發育，氣血相對出現不足，故脈代。當生化之力增強，代脈自除。
2.病理之代

病理之代，一般指暴病而言，氣血乍損，一時不能相繼而出現代脈。此代非髒氣衰敗之死代。滑伯仁曰：“有病而氣血乍損，隻為病脈。”如霍亂吐瀉而脈代，《四言舉要》雲：“霍亂之候，脈代勿訝。”
3.髒衰死代

髒氣衰敗的死代，多見于久病之人，元氣衰敗者。《素問?平人氣象論》曰：“但代無胃、曰死。”此為死代。

《瀕湖脈學》曰：“五十不止身無病、四十一止一髒絕，四年之後多亡命……兩動一止三四日。”這不僅是以至數歇止定代脈，而且是以動止之數來判定死期。《脈訣彙辨》曰：“夫人豈有一髒既絕，尚活四年”!誠然。以脈代而判其生死之期，當結合氣色形症，綜合分析，不能僅據動止之數，此當活看。