任之堂師徒問答錄最新章節

郁金、香附同用治肝氣郁結大家都知道。但是具體在怎樣的情況下使用，怎麼和柴胡、烏藥等藥物區别運用，我心裡卻還沒底。

今天天氣寒冷，又下着小雨，病人來得斷斷續續。我趁着沒人的間隙問老師：“臨床郁金、香附怎樣具體運用？”

老師說：“如果患者左關脈郁明顯，同時又看到舌兩邊有齒痕，說明肝膽氣血瘀滞嚴重，這個時候就可以用郁金、香附。”

我心裡覺得很奇怪：“齒痕舌不是脾虛的表現嗎？”如果沒記錯的話，大學時期的教科書一直都是這麼寫的啊。

老師解釋道：“舌兩邊主肝膽，舌邊齒痕是肝經氣血郁滞的表現。脾虛以舌質淡胖為主要表現。當然，肝郁患者多有脾虛，所以很多時候，齒痕舌和淡胖舌是同時出現的。”然後老師還叫我回去翻翻秦伯未寫的《中醫臨證備要》看。後來我找到這本書，果然書中“舌症狀”條目下寫得很清楚：舌邊緣凹凸不平如鋸齒狀，為肝髒氣血郁滞。真是感謝老師，一句話幫我走出多年的認識誤區！

“香附通行十二經，善于理氣解郁，但是性偏燥，燥性傷陰，能損肝血，所以我常常會加一味當歸養血潤燥，制約香附的燥性。因為肝為剛髒，喜潤惡燥，且如果肝血不足，也會影響肝氣的疏發，所以臨床上治療肝郁，理氣的同時還要養肝血，否則越理氣病人肝血越傷，會變得越郁悶煩躁。而郁金味苦性寒，質重而堅硬，能損胃中生氣，脾胃虛弱的患者要注意搭配黨參、白術或者淮山使用。”

典型的肝郁脾虛舌象　（見彩圖6）

“那如果不用當歸用白芍可以嗎？”旁邊的張宇問。

“怎麼搭配可以靈活運用。如果患者性子很急，或者有腹痛的話，就可選擇用白芍。如果患者肝郁得厲害，肝火重的話，可以加虎杖。如果同時伴有臉上長斑的話，可以加玫瑰花和紅花。”老師答道。

“那柴胡和郁金、香附怎麼區别運用呢？”

“柴胡主升，能升提少陽氣機，還能祛除少陽邪氣，外感引起的少陽證用柴胡，氣機下陷可以用柴胡，陽郁化熱也可以用柴胡。郁金、香附主散，主要用于肝經氣血郁滞。” ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ

一個6歲的小女孩，因為“咳嗽痰黃、流鼻血、大便幹燥”前來就診。

家長對老師說：“小孩子怕喝苦藥，藥能不能開得好喝一點，不然小孩子喝不了。”

這确實是個問題，尤其小兒科醫生會經常碰到。所以，給小孩子處方的時候，除了辨證用藥以外，還要根據藥物的性味選擇味道口感好的藥物。民國兒科名醫徐小圃就特别重視這一點，那些特别難喝的藥如黃連、龍膽、獨活等他都很少用。

老師診畢後點點頭說：“可以，那就開好喝的，一點都不苦的。”然後處方：

木蝴蝶 12克 鳳凰衣 15克 木賊草 10克 炙桑白皮 10克 桑　葉 15克

炙甘草 6克 柴　胡 6克

我在一邊暗自思索：老師開的這個方子是什麼意思？怎麼看起來感覺有點淩亂，沒有章法的感覺。

這時候老師仿佛知道我的心思似的，轉過頭來問我們：“木蝴蝶有什麼功效啊？”

“清咽利喉。”我随口答道。

“不完全對。”老師說，“清咽利喉是木蝴蝶的功效之一，但是如果隻知道用這個藥來清利咽喉的話，那就是大材小用了。木蝴蝶還有一個很重要的功效，它能疏肝和胃，一味木蝴蝶的功效和小柴胡相當，而且它味甘，不苦，小孩子容易接受。”

“木賊草有通表理氣的作用，用在這裡就相當于桔梗、枳殼、木香一樣。”老師繼續解釋道。

聽老師這麼說，我想起《必效方》中有個方子，用麻黃、鳳凰衣兩味藥治療久咳不止。于是我問老師：“麻黃也能宣氣，和木賊草怎麼區别？”

老師說：“麻黃主要成分在莖髓，它的節比木賊草明顯，莖不如木賊草中空。麻黃宣發陽氣外出力強，善解表，氣機有升無降。它的節明顯，又走肺經，因此還善治關節疾病，力大雄厚，能達于骨節之間。木賊草中空直長，因此長于通氣，能令氣機上下内外通行，而有桔梗、木香、枳殼同用的功效，但沒有解表的作用。直長又善引氣達于上焦，因此用木賊草可以引清氣達于上竅而能治耳鳴耳聾、頭暈等疾病。”

“木賊草通氣止咳效果好，而且藥性平和很安全。有個當地醫生就經常用木賊草30克來治療孕婦咳嗽，效果非常好。另外，還有人專門大劑量使用木賊草來治療高血壓，也常常收到奇效。”老師是生怕我們沒學到東西，巴不得把所有知道的都告訴我們。

木賊草擅長于通氣，某種程度上相當于西藥的擴血管藥物，氣機舒暢，血管壓力減輕，血壓就能降低。這個倒是不難理解。但是，什麼情況下能用木賊草降壓，大劑量使用用量該是多少呢？杜姐向老師提出了我心中的問題。

“我也專門向他請教過這個問題，但是人家不肯說。真要用這個思路治療高血壓的話，隻能自己慢慢摸索了。”老師苦笑着答道。

聽老師這麼一番解釋，我發現原來這木蝴蝶、木賊草、鳳凰衣搭配，治療小兒咳嗽實在是匠心獨運。

原來，鳳凰衣是雞蛋殼的白色内膜，它體輕色白通于肺氣，能包裹保護蛋清，有收斂肺氣的作用，凡是久咳不愈者，用之均有良效。它亦常常用來收斂瘡口。它和木賊草搭配，一斂一通，使得肺氣宣發肅降如常。木蝴蝶也是色白能入肺，它形如蝴蝶一般薄而輕盈，故善走上焦。臨床亦常用來斂瘡，說明也有收斂肺氣的作用。更重要的是用在這個搭配中疏肝和胃，令中焦運轉，有小柴胡湯一樣的功效，與小兒肝常有餘，脾常不足的體質十分合拍。三藥合用，斂降宣通舒解兼具，且藥力輕宣柔和，與小兒嬌弱的髒腑氣機特點相宜，故用之則肺行宣降之令，中焦行運轉之職，咳嗽自然能愈。

而方中桑葉、炙桑白皮同用清瀉肺熱并能通導大便，柴胡疏解少陽之氣，炙甘草味甜調和藥味。整個方子立意明确，搭配嚴謹。

3天後，這個小患者回來複診。家長告訴我們，小朋友吃了藥後，咳嗽好轉很多，一天隻偶爾咳一兩聲。但是今天在學校吃了水果以後，咳嗽又反複了。這真是患者不忌口，醫生忙斷手啊。老師很生氣：“我反複跟你們強調不要吃冷的東西和水果，偏不聽，這樣子病怎麼能好的了呢？”家長唯唯表示知錯。老師狠訓一通家長後開方，就在原方基礎上加少量幹姜和小茴香暖胃腸祛寒濕。 ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ

疏通腸道在臨床中的重要性相信大家都很清楚。老師通腸洩濁，有時候用腸六味，有時候用附子、大黃，有時候重用白術，還有的時候會用當歸、鬼針草、桑葉等等。到底如何區别應用呢？趁着今天病人相對較少，我向老師提出了這個問題。

老師回答道：“這些藥物各有各自的特點，用得好可以事半功倍，用得不對，則有可能會适得其反。”然後，老師将這些常用的通腸藥物列出來，給我們一一講解。

當歸： 長于補血，用于血少腸道失于濡養，腸膜幹枯導緻的大便幹結難排。當歸含有油脂，藥品以油性好的為佳，如果是很幹沒有油性像幹柴一樣的，質量就不好，潤腸通便效果也差。我們臨證時可以根據脈象來判斷，如果脈摸上去細而弦的話，那就說明是血少不濡。但是最準确而又簡單易行的方法是看患者的指甲，如果指甲上像瓦楞一樣的豎紋很多的話，則說明肝血虧虛嚴重，這種便秘患者就可以重用當歸。老師告訴我們，有個長期便秘的患者，在很多地方都看過，用了很多方法效果都不好。老師看到他手指甲上的瓦楞紋十分嚴重，就給他在辨證的基礎上重用當歸至50克，效果就十分的理想。

指甲上有瓦楞樣的豎紋　（見

白術： 性偏溫燥，能健脾胃，化水濕。用以治療便秘，始見于《傷寒論》桂枝附子去桂加白術湯：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”可知白術能用來治療因為水濕内盛，脾虛不能運化水氣，緻津液不足，而出現的大便幹而秘結。我們臨床上如果看到患者長期大便幹結，同時舌體又很胖大，這個時候就可以重用白術來通便。白術量可用到60克到100克，效果才好。

但是白術性偏溫燥，他是通過化脾胃痰濕為津液而達到濡潤大腸的目的來通便的。如果脾虛但是沒有濕邪的話，用白術反而會燥傷津液，損傷脾陰，大便會更加幹結難排。所以，對于那些舌體很瘦很細，舌質紅绛的患者，即使大便幹結，同時又有右關脈濡弱，這時候也不能用白術來通便。

舌體胖大，說明體内水濕重

老師還告訴我們：“如果是舌體胖大同時水濕很重，舌面很水滑的話，這時候用炒白術效果好；如果是舌體胖大，但是舌苔又偏燥一些的話，這時候用生白術效果會更好一些。”

腸六味（豬甲、紅藤、雞屎藤、火麻仁、艾葉、苦參）： 其中豬甲善下行排濁。紅藤通肺與大腸氣，雞屎藤長于化腸積，紅藤、雞屎藤是藤類，又能通腸中經絡。火麻仁能潤滑腸道。艾葉、苦參一寒一熱，一升一降，能化腸道濕濁。所以這個藥物組合，寒熱平調，面面俱到，凡是長期的頑固性的便秘，兼見左寸脈不足的，都可以使用。

焦三仙（炒神曲、炒麥芽、炒山楂）： 痰瘀濁食積聚，阻滞中焦，導緻中焦運轉無力，也可以導緻便秘。所以凡是便秘兼見右關脈郁，舌下靜脈曲張明顯的，就可以用焦三仙。

大黃、附子： 大黃性寒，質重，力沉不浮，能洩至高之熱。附子辛而大熱，能壯丹田之火。所以用于便秘兼有上熱下寒的效果好（具體辨識方法請參閱“調和寒熱陰陽的半夏瀉心湯”篇）。或者因為腸道寒氣郁閉陽氣，以緻陽郁化生痰熱，寒熱膠結導緻的便秘也可以使用（具體辨識方法可參閱“邪實陽郁之活用麻黃附子細辛湯”篇）。

鬼針草： 野外到處都可以看到，它結的果一簇簇的，像針一樣，能鈎住人的衣服。别名又叫“盲腸草”，善治腸炎，用之能掃除腸道垢積。同時它還能除下焦濕熱，善治泌尿系感染疾病。它水陸兩通，水濁并除，是一味難得的好藥。腸道有濕，大便黏而難排的時候就可以用它，效果比胡黃連還要好，但是價格卻比胡黃連便宜得多。真是價廉物美。

火麻仁： 凡是仁都多油，能潤滑腸道而通便。臨床上見大便不通，同時又兼有左寸不足的患者，說明小腸不通的同時心氣也弱，這時候單用通大便的方法不行，因為腸道通了以後，心陽得以宣發，反而會走洩心氣。如果單獨使用補心氣的方法也不好，因為小腸不通，心氣不能下行，純補反而會産生郁熱。這種情況下，用火麻仁配合紅參、銀杏葉來通便，效果就好。平時使用的時候還要注意，火麻仁有滑洩的作用。記得我曾看過好幾個脈弦亢上越而大又兼有便秘的老年患者，用濟生腎氣丸吃了效果還不錯，但是一旦加上火麻仁，患者就會出現腹瀉便溏。所以對于一些下焦元氣不固的患者最好不要使用火麻仁來通便。

桑葉： 性涼而潤，能入肺經，疏散肺經風熱。用于肺火亢，大便幹結，見右寸脈亢越的患者。而且桑葉藥性平和，治療老年人便秘的時候，可以用來取代大黃，效果不差，而且更加安全。老師告訴我們，有一次，他看到一個老人家長期便秘，但他又不想看醫生不想喝藥，就自己堅持用桑葉泡水喝。老師問他：“你這樣自己用藥，不怕出問題嗎？”老人家說：“怕什麼，桑葉安全得很。你看那個蠶，天天都吃桑葉，不但沒事，還長得白白胖胖的。”老師無語。後來随訪發現，老人家堅持用桑葉泡水喝以後，大便變通暢了，人也好好的沒有什麼不舒服。可見這桑葉藥性是比較平和的。老師臨床應用，用量一般都是20克。而且桑葉用來治療肺火亢導緻的月經提前或者崩漏，以及脫發等，效果都不錯。實在是一味好藥。

車前子： 車前子是一味通淋利濕的藥物，但是它非常的滑膩，油脂很多，所以也能用來通便，隻不過用量要大，一般用到30克，才會有通便的效果。臨床上如果看到大便幹同時又有小便澀痛的患者，用這個藥物效果就好。但是要注意的是，車前子利濕，大量用以及久用有可能會傷及陰血，這時候要搭配點活血養血的藥物，如丹參等才行。

桔梗、枳殼、杏仁： 這是清代名醫陸潤養的經驗，凡是老年人便秘，百藥不效的，都可以考慮用這個藥物組合。我自己在臨床也經常使用，效果的确不錯。這其中，桔梗、枳殼開通上焦氣機，杏仁降肺氣，很平常的藥物組合，為什麼适用于老年人便秘呢？以我自己的觀點來說，人中年以前，氣機整體以宣發向上為主，從中年以後，氣機就以下降收斂為主了。人到老年，就像一年之中到了秋天和冬天。所以老年人氣機大多偏于收斂，肺氣過于收斂，大便就會不通，這時候用枳殼、桔梗将肺氣打開，用杏仁将肺氣通下來，就能解決便秘問題。

一個44歲的男性患者，排便困難，大便幹硬，像羊屎一樣，而且一周才拉一次大便，期間大便偶爾會稀溏不成形，同時還伴有尿頻，尿急，小便澀痛，腰酸痛。症狀反複已經有兩年了。

老師診畢後，搖搖頭說：“你這個病不好治。”

老師很少這麼說的。我趕忙抓緊時間給患者摸脈，發現他雙寸脈不足，雙關尺脈沉弦，脈象整體下陷，脈氣疲弱無神，動力不足。

再看患者舌頭，舌前端偏紅，後端近舌根處偏白，舌根部舌苔偏厚而膩，舌根中間部位可見裂紋。舌面整個給人一種光瑩而少津液的感覺。舌底靜脈稍曲張，舌形偏細小。

“這個患者應該怎麼分析呢？”我問老師。

“他的脈象疲弱無神，是陽氣不足。舌面少津而偏光滑，舌根有裂紋，舌體偏小，說明精血不足。舌上部偏紅，根部偏白，說明上焦有郁熱，腸道有寒濁。舌下靜脈曲張，說明體内有瘀血。這種情況屬寒熱虛實錯雜，很不好治。”

“患者大便有時幹結，有時溏稀是怎麼回事？”我問道。

“患者精血不足，腸道不濡，所以大便幹結。脾虛嚴重，有時脾胃受寒濕侵襲，脾虛無法運化，水濕直接注入大腸，就會導緻大便稀溏。”老師答道。

舌體小，舌面少津，說明精血

“脾虛大便幹結，這時候可以重用白術來通便嗎？”我問。

“不行，像這種舌面光，舌體小，津液不足的患者不能用白術來通便。因為患者雖然脾胃虛弱，但是身體并沒有痰濕邪氣。白術是通過化痰濕為津液而達到通便目的的。這個時候用白術的話，無痰濕以供白術運化，白術溫燥之性會耗損體内原本就不足的陰精，反而會導緻便秘加重。”

“便秘伴有上熱下寒，可以用附子和大黃來瀉濁通便嗎？”我問。

“附子、大黃攻逐力量強大，會傷津液導緻腸道更幹枯，要配合養脾陰的藥物才能使用。”老師繼續解釋說，“還有車前子也不能用，因為車前子滲利傷陰，用之則腸幹，也不能用火麻仁，因為火麻仁滑洩，不宜于脈氣不足的患者。”

“那應該怎麼治療呢？”

“先把中氣扶起來，讓中焦運轉，中焦脾胃健運，氣血生化，正氣充足，濁氣自然能運化排出。”老師說完，開方如下：

黃　芪 50克 桂　枝 15克 白　芍 20克 大　棗 5枚 生　姜 15克

淮山藥 40克 炒神曲 15克 炒麥芽 20克 炒山楂 30克 大　黃 10克

附　子 10克 鬼針草 20克 腸六味 （豬甲　5克、紅藤　20克、雞屎藤　30克、火麻仁　20克、艾葉　5克、苦參　5克）

方中用黃芪建中湯［黃芪、桂枝、白芍、大棗、生姜、淮山藥（代饴糖）］扶中益氣升陽，其中淮山還是平補肺脾腎陰精的佳品。配合焦三仙（炒神曲、炒麥芽、炒山楂）運轉中焦。用大黃、附子、鬼針草、腸六味通腸洩濁。其中，鬼針草善于清膀胱熱，用于治療小便頻急澀痛效果好。

最後，老師告訴我們，臨床上我們用桂枝、白芍這兩個藥的時候要知道，白芍長于斂陰，桂枝長于通陽。所以，當以發汗為目的的時候，桂枝用量要比白芍大些；當以養陰為目的的時候，白芍用量要比桂枝大些。 ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ