掌握病機十九條，輕松治療疑難病

《素問·至真要大論》中的“病機十九條”，古往今來，多有闡述，但每人都有不同角度、深度的體會。浙江省中醫院主任醫師李學銘是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾師從葉熙春、史沛棠，對《内經》有深刻的研究心得，擅長應用經典理論指導臨床。現刊登李學銘對“病機十九條的研究體會，”希望有助于讀者對經典的研讀和運用，我們學習“病機十九條”，應結合《内經》本身的有關内容相互印證，參考後世諸賢的有關注述加深理解，更要注意連系臨床實例深入思考，想想原文的内容是否切合臨床，是否能應用于臨床，在臨床中如何應用，這樣才能增加收獲，提高理論與學術水平，達到學有所本、論有所據、法有所依，臨床工作時視野開擴、思路活躍、辨證精細、治法多樣、處方簡約、用藥靈動，療效不斷提高。最後補充一點，在十九條病機中，每條所涉及的症狀多少不一，其間或由病因所聯系，或因辨證所需要，把幾個症狀聯系成一組，一般來說不要把它割裂成為一個個單獨的證候或症狀去理解，以免有失偏頗。病機是病能中的一部分，病機二字的意思，王冰解釋為“病之機要”，謝利恒解釋為“病之機括”，我們可以把它解釋為引起疾病發生、症狀出現與變化以及病情發展的原因與機理，與現代醫學的“病理”有所近似。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
　　病機十九條載于《内經·素問》二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機十九條的内容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與内傷）、出現各種症狀的機理、衆多症狀之間内在聯系、辨證方法等，還通過一種病因能夠引發幾種不同症狀與不同病因也能引發相同症狀的現象，說明治療疾病不能采用見症治症的簡單方法，強調對于病因病機的了解分析，應該“審察病機，無失氣宜”，做到“謹守病機，各司其屬”，才能達到“疏其氣血，令其條達，而緻和平”的治療目的。
　　曆代先賢對此十分重視，詳加注釋并代有發揮，尤以金元劉河間為最。他應用運氣理論對本文進行深入研究，按照内傷與外感的屬性歸屬為五運主病與六氣主病，發現在六氣主病的内容中，獨缺燥氣，于是補充了“諸澀枯涸，幹勁皺揭，皆屬于燥”一節，通過對病機發展的分析，在其所著《素問玄機原病式》一書中，對病機十九條所涉及的證候與症狀加以補充，還通過“五氣俱從火化”的病機演變，産生了“主火論”，發前人之未發，補仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖。在河間主火理論的指導下，一改以辛溫發散治療外感熱病的一統天下，倡用辛涼苦寒，對于外感熱病初起階段，不再應用辛溫發汗，改而采用辛苦涼透的治法，明顯的提高了臨床療效，推動了中醫學說與學術的進步，為以後中醫學說的發展開了先河。

　　我們解讀病機十九條，首先應正确理解“諸”字與“皆”字的涵義，不能解釋為“所有”與“都是”，隻是針對病機十九條中所涉及的内容而不是包羅一切，甚至還不能包括《内經》其他篇章中提到的有關證候、症狀與病機。病機十九條雖然意義重大又切合臨床實用，但有它的局限性，因此應結合後世的醫學發展與所面對的臨床實際，用發展的眼光、動态的思維與實踐的方法去學習病機十九條，不能為“諸”、“皆”二字所囿，不可用“病機十九條”去概括一切。

　　一、諸風掉眩，皆屬于肝。
　　本條涉及的症狀為“掉眩”，病因為“風”，病位所在的髒腑是“肝”。肝屬木，木生風，肝為風髒，風氣通于肝，肝病可以生風，發生以動為特征的證候。本條所論屬于内傷，所指乃肝病生風引發的掉眩症狀，屬于内風範疇，如：肝熱生風，肝陽化風，郁勃生風，此為肝髒本身的病證，又腎者水髒，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養肝，若腎陰内虛，水不涵木則木燥而生風，精虛血少，血不養肝則血虛而生風，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮，或佐通絡治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他髒之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細細推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《内經·素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匮要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所緻眩暈，我常用黃風湯、補中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匮要略》已有澤瀉湯成法。

　　
二、諸寒收引，皆屬于腎
　　本節緻病之因為“寒”，出現的症狀是“收引”，病在五髒之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而内藏元陽。《靈樞·本髒篇》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節”。《靈樞·調經論》雲：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經脈喜溫而惡寒，血氣在經脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，内生陰寒，不能正常地溫煦經脈，則經脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存内，邪不可幹”，陽氣既虛，血行不暢，局部經脈缺少血氣的正常涵養，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經脈，初則關節疼痛，活動不利，久而出現經脈攣急，關節拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節所病之寒邪，既有陽虛之内寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，内外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾，已不能單純應用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經補虛，也許尚能減輕症狀。以上所說的證候以經脈攣急，關節曲伸不利為主症，臨床中也有因經脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫稱之為轉筋證，同樣可以應用本節原文的理論指導治療。所以讀《内經》不能死啃，必須活解，要結合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。

　　三、諸氣月贲郁，皆屬于肺
　　張景嶽解釋：“月贲，喘急也。郁，痞悶也。” 肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權，肺氣上逆，氣結胸中，則出現胸部塞悶、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本節描述的症狀類似以胸悶氣急為主症的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現呼吸失常，胸悶喘息的臨床症狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以緻氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗洩，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而緻胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實喘之一。所以出現月贲郁症狀，除了肺髒本身以外，涉及肝腎二髒，病在的髒腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區别，治法迥異，必須詳為辨析。

　　四、諸濕腫滿，皆屬于脾
　　本節病證的症狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹内脹滿，腫者現于外而醫者可見，滿者病于内唯患者自知。引發的病因為“濕”，病在的髒腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，号稱陰土，脾居人體之中，轉運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽内虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經焉得并行，揆度失其常态，導緻清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以緻水濕泛濫，發為浮腫，濕乘于脾，而緻脹滿，此屬《金匮要略》之風水證，其病在肺，但細究病機，脾病亦包括在内，故立方用越婢加術湯、黃芪防已湯。再者腎為水髒而内寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運随之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滞，溢于外則浮腫，郁于内則中滿，治用《金匮要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結而水腫脹滿嚴重者，治用實脾飲，此方以附子溫腎，幹姜溫脾，白術健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所雲，水濕内停而生腫滿，雖首責脾土，實非局限在脾。

五、諸痛癢瘡，皆屬于心
　　本節原文應改為“諸瘡痛癢，皆屬于心。”這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此後迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓雲：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡疖癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《内經》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡疖時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節心字的涵義所在，雖然個别疔瘡、發背重證，熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的症狀，屬于邪入營血、熱傷心神，這屬于疾病反常發展的個例。因此本節“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。

　　六、諸痿喘嘔，皆屬于上。
　　病機十九條中“上”、“下”二條的内容與其它各條不同，隻有症狀，沒有病因，隻有上下的部位，未點明确切的髒腑，因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節症狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心與痿、吐二症無直接的關聯，惟有肺與痿、喘、嘔三症的關系密切，如《素問·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發為痿躄。”又痰壅于肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以緻肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香岩應用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《内經·素問》太陰陽明論“四肢皆禀氣于胃，而不得至經，必因于脾乃得禀也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得禀水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”與《素問·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、複中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應的清養肺陰、滋養肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、複中運的治法。

　　七、諸厥固洩，皆屬于下
　　本節涉及的症狀有“厥”、“固”、“洩”，病變所在為“下”。“下”即“下焦”，五髒中位于下焦的有肝、腎二髒。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《内經》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬于因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，煩勞陽氣内張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風火相煽，以緻血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質講有虛寒、實熱之異，從标本論，有在腎、在肝之别，從緻病的原因來說，主要在于下焦之腎。固是前後不通，洩為二陰不固。腎主二陰，前後二陰之不約或不利，與腎的關系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更洩瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿後餘瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。

八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。
　　本節症狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因為“火”。熱為發熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發熱昏昧與抽搐症狀同時存在，屬于火邪所緻。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質本一體，程度不同而已。外感溫熱之邪，表邪内傳，陷入厥少，每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中醫把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，當熱病（不論傷寒、溫病）極期，發熱不退，營陰内耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風，風淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥範疇。瞀瘛症狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛，不緻于出現發熱與瞀瘛并見的危重症狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以緻發病未幾，随即内傳，陷入心包，熱擾心神，風因熱起，此為逆傳心包之證，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆傳心胞均屬重證，症狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區别，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。

　　九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。
　　本節症狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓颔，戰齒也；慄為身體抖動，即寒戰；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛表，不緻出現上述嚴重見症，當外感熱病發病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則裡熱難以外達，陽郁不伸，出現真熱假寒，寒戰、戰齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現，屬于表邪傳裡，裡熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢将入營劫液，直至耗血動血，昏昧狂亂，種種危象相繼叠現。本條的症狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外，應當與上條一樣具有發熱症狀，在原文中沒有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同症狀都是發熱、神昏（失語），前者伴有抽搐，後者兼見寒戰、戰齒，病因都是火邪，症狀的差異，尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象，隻有通過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機十九條”所體現的強調辨證的核心思想，顯示了中醫學的客觀與科學。

　　十、諸痙項強，皆屬于濕。
　　本節症狀“痙”、“項強”，病因為“濕”。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉側，二者性質相同，惟有程度上的區别，以上症狀由濕邪所引發。對于本節原文，先賢頗有争議。姑且存而不論

十一、諸逆沖上，皆屬于火
　　本條涉及症狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個沖字，它含有突然與相對嚴重的意思，與中風證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上症狀如外風引動内風，風氣上逆，升而不降的中風；外感風熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上，暴病多實，李士材曰：“陽邪急速，其病必暴。”以上病證發病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實、降逆為法。

　　十二、諸腹脹大，皆屬于熱
　　本條症狀“腹脹腹大”，病因為“熱”。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現代醫學的腹水征。按河間解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也。”李中梓曰：“大抵陽證必熱，熱者多實。”可見本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思，但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬于有餘之陽證與實證，有表現為熱證的，也有表現為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實脾飲、附子理中合五苓、已椒苈黃合四苓等治水臌，調營飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實積除脹滿為其共同功用。

　　十三、諸躁狂越，皆屬于火
　　本節症狀是“躁”、“狂越”，病因為“火”。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危笃。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所緻。臨床中常見外感熱病出現躁狂越症狀者，躁證多見于氣分無形熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現為神情煩躁，躁動不安，有時谵語而問之能答，應用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以洩熱，熱清則神安，自然告愈。狂者多見于邪陷厥少之候，熱傷營陰，邪熱熾盛，内陷心包，神明被擾，神識昏昧，胡言谵語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項強，治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。

　　十四、諸暴強直，皆屬于風
　　本節症狀“暴”、“強直”，病因為“風”。暴，形容發病之突然與病勢之危重；強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張。對于四肢強直，角弓反張症狀，在《金匮》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風所緻，柔痙系内風引發，剛痙屬外感，柔痙為内傷，外感之痙，起病急驟，内傷之痙，發展稍緩，但證情同樣嚴重，而且具備風的特征。本條證候起病驟急，當屬外感所緻，由外邪襲傷而驟發強直症狀者如小兒臍風（破傷風），亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之熱極生風而緻的痙搐者。“風性動”、“風者善行而速變”，正由于本證發病驟急、病情進展迅速、症狀變化多端，具有動的特征，因此曰“皆屬于風。”但臍風傷于外風襲入，熱病中出現之強直症狀為熱極生風所引發，屬于内風範疇，二者治法迥異，不可同日而語。

　　十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱
　　本節所述症狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫在診斷臌脹證時也采用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滞，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節症狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特征，常見于氣臌。氣臌由肝失疏洩，氣滞失運，結于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結之氣，其證為實但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。

十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。
　　本文提到的症狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因為“火”。張景嶽《類經》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫經精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合适。臨床中出現足部浮腫，伴有酸痛，同時因此而出現驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風性關節炎、急性風濕性關節炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會出現驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火。”本節原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現上述症狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機特點，治則亦基本類同。

　　十七、諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。
　　本節症狀有“轉”、“反戾”與“水液渾濁”，病因為“熱”。轉為扭轉，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張症狀者，有“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風”，與本條“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風為百病之長，三者的屬性不同而引發的症狀相同，因此本節原文中水液渾濁的現象，是反映熱邪緻病的症狀特點之一，也是與由風濕二邪緻病相區别的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要，必須根據細微的症狀變化，通過辨證，才能進行正确的病機分析，進而确立恰當的治則方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個并列的症狀進行诠釋，似乎欠妥。

　　十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。
　　本節無具體症狀，隻指出“水液澄澈清冷”，病因為“寒”。水液，泛指人體所有的排洩物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑒别證候之寒熱虛實的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱，涕出清稀者多風寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有别，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個特定的證候，而是一種辨證的方法，病機十九條體現了辨證在中醫治療中的重要地位。

　　十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。
　　本條症狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因為“熱”。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢之甚；暴注即嚴重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫症狀，如裡急後重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有裡急後重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂緻嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實熱腹瀉。

　　我們學習“病機十九條”，應結合《内經》本身的有關内容相互印證，參考後世諸賢的有關注述加深理解，更要注意連系臨床實例深入思考，想想原文的内容是否切合臨床，是否能應用于臨床，在臨床中如何應用，這樣才能增加收獲，提高理論與學術水平，達到學有所本、論有所據、法有所依，臨床工作時視野開擴、思路活躍、辨證精細、治法多樣、處方簡約、用藥靈動，療效不斷提高。最後補充一點，在十九條病機中，每條所涉及的症狀多少不一，其間或由病因所聯系，或因辨證所需要，把幾個症狀聯系成一組，一般來說不要把它割裂成為一個個單獨的證候或症狀去理解，以免有失偏頗。