白術之解讀

半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，都可以看做是理中湯（人參、白術、幹姜、炙甘草）去白術，加黃連、黃芩、半夏、大棗等加減而成。這就涉及到一個問題：為什麼去白術？157條生姜瀉心湯下，有“生姜瀉心湯，本雲理中人參黃芩湯，去桂枝、術，加黃連，并瀉肝法”的描述，可見不用白術，是有意去之，是何道理？

白術的功效被描述為“健脾益氣，燥濕利水”，但是仍然缺乏對臨床運用更精确的指導。就比如瀉心湯中，胃腸功能障礙是顯而易見的，此時确确實實需要健脾益氣、燥濕利水啊，從功效對應的角度來看，白術似乎是非用不可的，然而卻偏偏不用。說明對于藥性的理解，不能僅僅停留在“健脾益氣，燥濕利水”這樣的粗略層面，更要了解它“如何健脾益氣、如何燥濕利水”的原理，方可做到精确運用，不被字面上的功效所迷惑。

這個問題要結合386條的理中湯條文來分析，弄清楚了理中湯中白術加減的原理，也就明白了瀉心湯中為何不用白術。
“386霍亂，頭痛、發熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。。。。。。若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩；吐多者，去術加生姜三兩；下多者還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加幹姜，足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。”霍亂的特征是“嘔吐而利”，即上吐下瀉，可見胃腸處于劇烈運動狀态，這是一種應激狀态。

理中湯的原理，是拮抗應激并保證胃腸運動的正常，方中人參增進胃腸機能、幹姜促進胃腸收縮、炙甘草促進胃腸舒張。白術則是“穩态”作用的關鍵：既能防止胃腸運動過于劇烈、又能防止胃腸運動過于低下，将胃腸運動的程度限制在一定範圍之内。

“若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩”：臍上築動即腸道振動抽搐，腸道通過這種方式來進行特殊調動以嘗試恢複功能，與“戰汗”有相通之處，去術之目的是為了因勢利導、解除限制、聽其發展，加桂的目的是為了增進循環、保障後勤，最大限度地利用和把握機會、協助生理趨勢。“腎氣動也”應理解為腎氣發動、陽來祛邪、火能生土之意，後人解釋為腎氣虛而水氣上沖，似不妥，如果是水氣上沖，那麼加桂枝可以理解，但去白術解釋不通，因白術有健脾利水、補土制水之功，賊邪來犯，豈有自撤鎮守大将之理？也有認為白術壅塞，不利于治水，豈知治水之法必須通塞并用，苓桂術甘湯之屬也。可見“臍上築”的應對原則，是“助其動”，而非“不許動”，如果是前者，當然要去白術之限制，如果是後者，不但不應該去白術，反而應該加白術才對。

“吐多者，去術加生姜三兩；下多者還用術”很有意思，涉及到一個理中湯作用部位的概念，須結合159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當利其小便”來理解：“醫以理中與之，利益甚”，服了理中湯，不但不見效，而且腹瀉加重，為什麼？後面給出了理由：“理中者，理中焦，此利在下焦”，也就是說，理中湯的作用部位，應是胃、十二指腸、小腸的一部分，而對大腸影響不大。痞證的病理是胃腸收縮和擴張都受到抑制，用了理中湯之後，中焦的胃腸運動功能得以恢複，但作用不影響大腸，大腸仍因下藥而處于運動失常狀态，由此形成了中焦“推動力”與大腸“留着力”之間的失衡，導緻“利益甚”。以此類推，“吐多者”，消化道上段相對松弛、中段相對緊張，因而逆而緻吐，生姜能使中上段緊張、且有止吐之效，用之最适合，去白術之意，是暫時解除限制，以發揮生姜效力，使中上焦腸胃通過動态調節而達成正常的平衡狀态，需要“變”時取消“穩态”因素，乃此中精義之所在。“下多者還用術”則容易理解，穩定中焦胃腸運動而止瀉也。

“渴欲得水者，加術，足前成四兩半”也非常值得琢磨。白術不是燥濕利水的嗎，渴欲飲水，不是減白術再加滋陰藥，反而加重白術用量，是何道理？首先，這個“渴”必然不是因上吐下瀉大量失水那麼簡單，而是“飲水不解”之渴，與五苓散的渴本質上是一緻的，造成本現象的原因是“水飲阻滞、不能氣化”，什麼叫“水飲阻滞、不能氣化”？其實就是組織間有多餘的水液滞留，影響了毛細血管的通暢，進而阻礙了循環系統向細胞輸送養分，說白了，渴的是“血”、而非“水”。這麼一分析就明白了，應對這種渴，不但不能喝水，相反要去水，組織間多餘的水液一去，循環一通，口渴自然解除，即便仍有口渴，此時再喝水就能起作用了，所以五苓散條文中有“多飲暖水”之說。那麼問題又來了，這裡為什麼不用五苓散？要注意“寒多”的場合。五苓散是利小便之劑，而小便增多必然會散失較多的熱量，這與“寒多”的場合不符，所以這個水要去，但又不能通過利小便的方式，權衡之下，加用白術至“4兩半”（按漢代1兩約等于15.6克計算，就是70克左右），白術能緩和而持久地**胃腸液分泌，以及胃腸壁的蠕動，通過這種方式，使周圍組織的多餘水分經由腸道排出，大量使用白術正是為了增強這一效果，以達到“緩藥急用”之目的。從這裡可以充分體會到《傷寒論》千錘百煉、深思熟慮之下的嚴謹與科學，感歎傳統醫學之博大精深！

回到最初的問題：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯為什麼不用白術？現在看起來答案很簡單，瀉心湯應對的是“痞證”，痞證的實質是胃腸動力不足，治療上須促進收縮與舒張雙管齊下，使胃腸“由靜而動”，由于不需顧慮胃腸運動過于劇烈的問題，所以不用白術。

看到這裡，有人可能會有疑問：怎麼白術既有“穩态”的限制作用、又能緩和而持久的**作用，兩者之間難道不矛盾嗎？應該是不矛盾的。從現代臨床發現的角度，白術正常量使用有止瀉作用，而大量使用（60克以上）則有通大便的作用，顯示随着用量的變化，白術的效用會出現性質上的變化，這是什麼原因？可以嘗試從現代生理學的角度去理解：個人認為（猜測），白術所含成分可能對M型受體（即毒蕈堿型受體）有較強的親和力，在病理條件下，神經系統産生的乙酰膽堿與胃腸壁的M型受體結合，是導緻胃腸劇烈運動（如霍亂的上吐下瀉）的直接原因，此時使用白術，能競争性地與M型受體結合，進而減少乙酰膽堿與M型受體結合的數量和機會。同時，白術所含成分并不是簡單意義上的受體阻滞劑，它本身具有一定的效用價值，即與M型受體結合後，能産生類似于乙酰膽堿的效果，隻不過這種功效要緩和的多。這麼一來，白術的“穩态”和“激動”雙向作用就能解釋得通了，尤其是大量使用時，盡管效率不高，但仍然是一種“激動”效果，從而使胃腸蠕動、分泌增加而出現通便的功效。

以上主要是個人分析、理解和猜測，是否屬實仍有待進一步證實。但無論如何，藥理的體會與掌握，既要知曉功效的歸納性描述，同時也要結合實驗及臨床之發現，更要讀百書、采衆長，并退而思之，探求其或同或異的本質，因為療效僅僅是一種結果表現，而決定這種表現的機制，才是藥理的根本。理得其本，方可胸有成竹。

《綱目》：姜黃、郁金、蒁藥三物，形狀功用皆相近，但郁金入心治血，而姜黃兼入脾，兼治氣，蒁藥則入肝，兼治氣中之血，為不同爾。古方五痹湯，用片子姜黃治風寒濕氣手臂痛。戴原禮《要訣》雲，片子姜黃能入手臂治痛，其兼理血中之氣可知。

劉渡舟和胡希恕兩位先生都是經方界泰鬥級的人物，是我所十分敬仰的經方老前輩．有時，我常常将二老作些比較，發現兩人各有千秋．

１．從為人上說，劉老可能比較活潑些，而胡老則比較低調．劉老著作很多，胡老一生隻發表一篇文章，還是在人家要求下寫的．他的研究成果也是身後由**馮先 生整理的．劉老悔人不倦，言無不盡；胡老則非常謹慎，惟恐言有不當贻害後人．二老都對經方兢兢業業，為之付出畢生精力，并取得令人仰視的造詣．二老的品德 都是非常高尚，屬于”仁者”．儒家說”仁者壽”，故二老皆度耄耋之年而歸．

2.從學術特點來說,劉老是經方派中的通俗經方派,他比較偏于後世思想,比較為大多數同道所接受,因此有更多的跟随者.而胡老則是堅定的古方派,屬于經典 經方派,不易被常人所認可,因而私淑者寡.前者在用方時常有加減或與後世方合方,謂之古今接軌.後者則純為經方,不作任何變通.如果用西施來比喻劉老,那 麼胡老就是無娴女.前者為四大美女,是吳王的妃子,後者相貌醜陋,衣着樸素,是齊王的後,幫助齊王成就大業.當然,這隻是比喻,不一定恰當.

3.從學術形成的根源來說,劉老的學術受中國古代的經方家影響多,而胡老則更多的受到日本經方家的影響.前者在解釋病理時多從髒腑經絡着手,後者則多采用 氣血水理論而脫離髒腑.前者注重内經理論體系,後者則輕之.後者一生堅守方證相應,前者在晚年才有"方證相應

4.從學術繼承來看，劉老的**很多，他的一 支發揚很大。網上也出現了紀念他的網站。而胡老的繼承者則不多，也許是道高者和寡吧！其實，真正願意繼承他的人是不多的，許多人也隻是追求繼承的形式。馮 先生要算是嫡傳了。私淑者也一定會有，必是識高之士。
說".

5.從年齡上講，胡老長于劉老。他出道早，但當時的中醫發展環境不利于他本人的發展。若天假十年，或許他的影響會更大。胡懂英文，喜讀漢書。具有接受新知識的理念，決非抱殘守缺之人。

從關于胡老的相關資料中,本人學到了一些東西,分享如下:

1.做人要低調,不要過于張揚."桃李不言,下自成蹊."

2.做學問要求真務實,避免不切實際的發揮.理論創新要慎重.

3.把心思放在臨床上,而不是無意義的争論.

4.水向一個方向流才能形成河流,專注于一個領域才能達到精深.

5.鄰居家的井水不一定都是苦的.

由于在下的研究水平有限,對劉渡舟和胡希恕兩位先生之比較一定存在許多不到,歡迎進一步交流.最後,特别聲明,人是同氣相求的,我比較喜歡胡老.但本貼決無貶劉之意!

胡希恕一生研究仲景學說，有着獨特的見解，六十年代所做《的六經論治與八綱的關系》報告，《人民日報》給予高度評價，認為是"曆代醫家缺**述的難題"