其一,以清肝涼血藥為基礎,消除出血之因,體現這麼一個治法,這個是我們首先要考慮到的,正本清源。
其二,根據出血的部位,選擇止血藥物來治療主證,體現塞流之法,這也是我們應該考慮到的。
第三,根據血遇寒則凝的特性,在清熱止血方中配伍少許活血的藥,防止血瘀。
第四,根據氣血間之依存關系,配伍調氣藥以複氣機升降之常。
第五,根據肝疏洩失常的原因來配伍疏風平肝的藥物,來調理肝的功能,使其它複歸于正。
其六,根據出血的部位來配伍兼顧該髒生理功能的藥物,以利五髒協調。這裡我就舉個例子,比如肺主宣降津氣,肺部出血往往有肺的宣降失常,以喘咳同時存在,你就應該兼配伍宣降肺氣和化痰生津的藥物來恢複肺的功能。
白及枇杷丸就是治肺出血的方劑,你看它為什麼要加枇杷葉呢?就是在于恢複肺的宣降功能,就是因為兼有咳嗽,要照顧它的兼證,每一髒都有它的特殊之處。
如果是泌尿系統出現病變,往往兼見小便不利,如果是肺部出現病變,往往兼見咳嗽有痰,是不是都要兼顧一下呢?你看朱丹溪的咳血方用焦栀、青黛去清肝止血,但是為什麼要加點诃子、海粉、瓜殼這些止咳化痰的藥物呢?就是由于肺上容易引起咳嗽有痰,那麼在止血的同時應該加點止咳祛痰的藥物才對,這是一個道理。
又如腎為主水之髒,小便下血,多有水液失調和小便淋澀灼痛同時出現,應該兼配利尿的藥物等等。
我們了解了上述的配伍常規,對于清熱止血的方就了如指掌了。随便怎樣,思路就從這幾方面來考慮,你就可以用了。但是我們還有一個最關鍵的問題,在臨床上看問題不要把它看得太單純,熱證出血有時是兩種病機同時存在。那麼如果是兩種病機同時存在,你單用一個清熱止血法就不行。
我就舉個例子,1970年的時候,我們跟華西醫科大學在鹽亭縣去辦貧下中農醫學院,有個流鼻血的病人,流的特别厲害,找到華西醫科大學的醫生給他治,把西藥裡面的各種止血藥用了都止不到,就說你們中醫來試一下。現在我們内科教研室的張發榮教授,他一看就開了犀角地黃湯,犀角地黃湯本來是對的,但是吃了三天仍然流(鼻血)。
後面張發榮教授就去問李克光老師,說:“李老師,這個病明明是個熱證,怎麼我給他用了犀角地黃湯,用了三天都仍然流鼻血”。李老師想了一下,他說:“你給他加點人參在裡面。”後來就用犀角地黃湯加人參吃下去血就止住了。這就是兩種病機同時存在,它既有氣不攝血的機理存在,又有血熱妄行的機理存在。那麼脈内有血熱,脈外有氣虛,這兩種機理同時存在,你該不該給他合用呢?該用,對不對?
又如《金匮要略》裡面的黃土湯,它既用黃芩、地黃。幹地黃是因為離開了産地,所以才叫此,隻有産地才用得到生地黃,它就有涼血止血的功效。黃芩也有清肝熱、清熱涼血的作用,但是黃土湯偏偏要用甘溫的黃土和附子。這個方很多人解釋都說是用竈心黃土去溫陽止血,然後用附子去振奮脾腎之陽。但是說勿諸藥多過燥,才用黃芩去兼制它,說它溫得太厲害了才用黃芩去兼制它。
我就不信,因為我講這個方的時候也講得多,年年都要講到它,我就反複琢磨,我說為什麼甘草幹姜湯也可以治出血,怎麼沒有勿諸藥之燥,就把血止住了?理中湯也可以治療出血,但是它為什麼沒有說溫燥過甚才用呢?還有上海中醫藥大學的有個老中醫用附子理中湯來治療出血,怎麼他就單純用溫藥,而沒有勿諸藥之過燥呢?但是偏偏黃土湯你說黃土和附子的溫性太大了,要用黃芩去兼制它呢?我後來我才從這裡悟出來,這是兩種治法的同時存在。它既有肝上有點熱,肝不藏血;它又有脾不統血、陽虛,這才成這個樣子,這是兩種機理并存的結構。你看,所以我解釋黃土湯的時候,我就不說它是勿諸藥多過燥,用黃芩去監制它,我認為它是兩種機理同時存在,這種情況是有的。
甚至還有三種都同用的。又比如說小柴胡湯加烏梅,楊仁齋的《直指方》裡面他那個加法真妙啊!妙到極點了,他是把收斂止血、清熱止血、益氣攝血三法集于一方,把一個治療少陽半表半裡、氣分熱甚的小柴胡湯加一味烏梅,說治諸熱出血,主治就是諸種熱證的出血。
我就說這個方啊,如果是表衛的氣虛而引起的,小柴胡湯本身就有人參、甘草、大棗,《傷寒論》第九十七條裡面明明就講了“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”本身就是衛氣虛損了,邪氣才因入,它就是治衛氣虛的,你說人參、大棗、甘草在裡面幹什麼呢?就是幹這個事,當然就是益氣攝血了。如果出血是由于表衛不固引起的氣不攝血,它有人參、甘草、大棗。
那麼你如果是說熱證出血呢?它裡面有黃芩去清肝熱,因為肝不藏血,迫血妄行的話,裡面有黃芩清肝熱。那麼如果說肝的疏洩失調了,它裡面有烏梅斂肝止血,烏梅本身既是止血的藥又是收斂的藥,斂肝止血。你說他這個方加一味烏梅就把三種病機都集中在一個方裡面來了,我認為楊仁齋确實是一個了不起的人,他很多論述都很好,可惜現在《直指方》沒有單行本賣了。很多《内科學》裡面引他的東西,而他自己單獨的《直指方》我們沒見到。我覺得楊仁齋這個醫生确實是一個了不起的醫生。宋代那個時候還沒有内科、婦科等的分化,在那個時候他的理論是鑽(研)地相當深的,你們注意看沒有,是不是有三種機理。
有話要說...