降尿酸藥物可能傷肝，尿酸高的人要“小心肝”，痛風治療怎麼辦？

“劉醫生，降尿酸的藥物傷肝，你有沒有别的方法幫我降尿酸？”李先生躺在病床上問我。

李先生，47歲，身高1.68米，體重180斤，明顯偏胖；整個人倒是保養得不錯，一張娃娃臉，總是笑嘻嘻的；牙齒也整潔，笑起來像是能讓人忘掉煩惱。

李先生因慢性痛風性關節炎住院。慢性痛風性關節炎是痛風進入了第四期，前三期分别是高尿酸血症期，急性痛風性關節炎期和痛風間歇期。而急性痛風性關節炎反複發作，就會出現多關節受累，并且從急性期的關節局部腫脹，發展為慢性期的關節畸形、局部骨質破壞、痛風石等表現。

很不巧，李先生的慢性痛風性關節炎，正是長出了痛風石；而他自己毫無察覺，這還是因為他身材過胖的原因，長在腳上的痛風石，隻是讓腳看上去大了一圈：如果不是體查時發現腳面發硬，我也不會建議他做一下肌骨超聲檢測；如果不是肌骨超聲檢測發現尿酸鹽沉積的雙軌征，我想還可能會将他當作普通急性發作的病人。

李先生由于腳比較胖，所以看出痛風石不容易，需要輔助其它相關檢測

李先生确實也是痛風急性期，整個腳面都出現紅、腫、熱、痛的體征，他自己告訴我：“劉醫生，很奇怪的是，現在我的急性痛風發作，還沒以前疼了。”這是因為當進入慢性痛風性關節炎期後，反複發作的疼痛讓神經的觸感降低，另外因為持續的疼痛也會導緻尿酸鹽結晶的刺激性不會那麼強烈。

李先生問我：“劉醫生，剛剛做血常規檢查時，我發現我的尿酸怎麼比420還低呢？”

我回答他：“其實這很常見，因為急性期大量的炎性因子産生才導緻出現疼痛的情況，另外一方面是應激激素水平升高，腎代謝性尿酸排洩增加，所以這個時候你的血尿酸水平要比平時低60~100μmol/L。李先生，不僅是您，有大約三成的患者急性痛風發作，血尿酸可以處于420μmol/L的正常水平甚至還要低一些的。”

急性痛風關節炎發作是因為尿酸鹽晶體沉積導緻身體的炎性反應

我正打算安排為李先生做急性期消炎鎮痛處理，可是他一把拉住我：“劉醫生，我一直都不願意吃那些消炎止痛的藥物，因為我聽說對肝有損傷。”

我笑了笑：“那你這麼多年就這麼忍着的？難怪發展到慢性痛風性關節炎。”我又轉頭問了他一句：“李先生，您喜歡喝酒吧？”

李先生有些疑惑：“劉醫生，您是怎麼知道的呢？我自己可沒主動給您說，您也沒問我啊。”

我拿着他的病曆，對他說：“我都已經寫進病曆了。誰叫您急性痛風過來時，嘴裡還冒着酒氣呢。”我話鋒一轉，“李先生，您知道喝酒也傷肝嗎？如果要好好治療痛風，我們該來權衡一下利弊了；如果您不願意，即使痛風石取出來後，您不正常降尿酸，那還是會再次長痛風石的。”

這時候，李先生才問出開始的那句話，就是關于降尿酸藥物對肝的影響。今天，我就來好好分析一下：是藥物傷肝厲害？還是尿酸傷肝嚴重？有沒有兩全其美的辦法？

喝酒、抽煙、熬夜、尿酸、吃藥都可能傷害到肝髒

藥物能傷肝嗎？當然能。比如抗生素、消炎鎮痛藥、消化系統用藥、免疫抑制劑、抗病毒藥、他汀類降脂藥、抗結核藥、口服避孕藥等西藥，以及苦杏仁、木薯、毛冬青、蒼耳子、蒲黃、姜半夏、黃藥子、石菖蒲等中藥使用不當也可能導緻肝損傷或者肝炎。

治療痛風的藥物能傷肝嗎？能，我們不能否認。包括急性痛風性關節炎期的消炎鎮痛藥物以及間歇期的降尿酸藥物，都有可能傷肝。這些藥物所緻肝髒損傷與其他藥物性肝病一樣，其發生機制有兩種：

内髒肝髒毒性：呈劑量依賴性，為藥物的直接肝毒性，也就是攝入體内的藥物和其代謝産物對肝髒的産生的直接損傷，一般與服藥劑量有關。

特異體質反應：依賴個體的易感因素與暴露于一定劑量的藥物或其毒性代謝産物協同的作用，一般與劑量無關，但是與個體易感性相關。

為什麼肝髒這麼容易受傷呢？因為肝髒是人體内主要的解毒器官。在身體代謝過程中，門靜脈收集來自腹腔的血液，而這些血液中的有害物質及微生物抗原體物質，都在肝内被解毒和清除。

肝髒解毒主要有幾種方法：氧化、還原、分解、結合和脫氧的化學方法，讓有毒物質變成無毒物質或合成後經尿液或糞便排出；有些有毒物質分泌後随膽汁排出；有些有毒物質被貯積在肝髒然後小量慢慢排出；有些有毒物質被肝細胞直接吞噬。

肝髒中的有些細胞有吞噬能力，可以吞噬病菌保護肝髒

那麼，降尿酸和消炎鎮痛的藥物，是如何讓肝出現損傷的呢？這主要是看相關的藥物是不是通過肝腎代謝，已經對肝腎是否造成毒性。我們可以來了解一下，相關常用藥物是否有相關不良反應或禁忌症。

秋水仙堿：常用急性痛風消炎鎮痛藥物，其不良反應包括少數患者可出現肝功能異常和轉氨酶升高；長期大劑量使用秋水仙堿可能導緻肝功能損傷，肝組織病變等；禁忌症包括嚴重肝損害者應禁止使用。

非甾體抗炎藥：因使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）所緻的肝損害約占全部藥物性肝髒損害的9%，非甾體抗炎藥不僅用于痛風急性期止痛消炎，還用于包括類風濕關節炎、骨性關節炎等風濕免疫性疾病。其不良反應與急性病毒性肝炎相似，表現為惡心、乏力、食欲下降，嚴重者出現黃疸；生化改變主要是堿性磷酸酶與谷氨酰轉肽酶升高，丙氨酸轉氨酶與天門冬氨酸轉氨酶正常或升高。禁忌症包括肝功能損害的患者劑量減小，肝功能不全的患者避免使用。

常用非甾體抗炎藥對肝髒的損害

糖皮質激素：激素類藥物臨床應用廣泛，不僅僅應用于急性痛風消炎鎮痛，糖皮質激素藥物及其代謝産物均可引起肝髒損傷。糖皮質激素對肝髒的作用包括促進肝内糖異生、增加肝内蛋白質合成、抑制枯否氏細胞的吞噬作用。其不良反應包括不同程度的肝區脹痛、隐痛、乏力、食欲減退等消化道症狀，查體可以見肝腫大和脾腫大。禁忌症包括脂肪肝、酒精肝等肝髒疾病患者禁止使用。

别嘌醇：别嘌醇對肝髒傷害不大，主要表現為肝功能異常，這種不良反應出現的幾率比較低；還有一種是中毒性肝炎，主要是由于發生别嘌醇超敏反應導緻。别嘌醇超敏反應是服用别嘌醇後1~4周出現皮膚、肝、腎、眼、胃腸道、血液等全身反應，不僅是肝損傷出現。

非布司他：根據門診痛風患者不良反應或事件記錄，3.5%左右的痛風患者服用非布司他後轉氨酶升高，但停藥後肝酶恢複正常；非布司他導緻肝功能損害，主要與年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎的腎功能損害有關。

年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎的腎功能損害是使用非布司他發生肝功能損害的危險因素

苯溴馬隆：5.25%左右的痛風患者服用苯溴馬隆後會出現輕中度肝損害、肝功能異常、肝細胞損害、肝酶升高、肝炎和肝區疼痛等。苯溴馬隆導緻的肝損害多為遲發型，用藥時間越長，肝損害程度越嚴重，預後越差。苯溴馬隆造成肝損害主要與其他藥物不合理使用、年齡較大患者使用有關。

總而言之，對于痛風性關節炎而言，無論消炎鎮痛藥物還是降尿酸藥物，都有可能造成肝損傷，這與使用藥物的患者年齡、身體狀況以及對藥物的敏感度、藥物的劑量等有關。

我告訴李先生：“我們所說的藥物造成肝損傷，是可能，意思是有風險，其實幾率不會很大。相比其它藥物而言，比如降尿酸藥物造成的肝損害風險其實小了不少。”

也正因為如此，醫生才會建議痛風患者在使用降尿酸藥物之前檢查肝功能。如肝功能正常，那麼在用藥後發現轉氨酶升高，就有可能是藥物引起的不良反應，因此就需要停藥或減量；如肝功能本來就已經有損傷，那麼就需要根據肝損傷情況進行合理用藥，尤其對用量以及藥物相互作用上要多注意。

藥物損傷肝損傷的機制

我對李先生說：“不要以為隻有藥物可能對肝造成損傷，尿酸本身就能對傷肝。”我告訴他，“如果您的尿酸持續居高不下，也許您的肝髒已經出了問題。”

有些痛風患者也會出現肝疼痛的情況，肝疼痛是怎麼回事呢？一般位于右側脅肋下，也就是右上腹麥氏點附近，有時還會牽扯到右下腹導緻全腹部疼痛。普通的肝損傷可能無法出現肝區疼痛，當有肝硬化、肝炎或脂肪肝時，肝髒可以不同程度腫大，導緻肝包膜過度擴展拉伸引起苦楚悲痛或者不适。

肝髒疼痛的部位一般出現在右上腹，還會牽扯到右下腹

在沒有使用藥物急性痛風止痛或者降尿酸，而痛風患者出現肝疼痛的情況，還是因為尿酸本身對肝髒的影響。

為什麼尿酸會對肝髒造成影響呢？也許在大家意識中，尿酸80%是經過腎髒排洩，所以對腎髒影響較大。但我們不要忘記，20%來自于食物中攝取的嘌呤和80%體内生成的嘌呤，在肝髒中被分解後形成的尿酸。

人體參與尿酸的合成有兩種途徑，一種是非嘌呤基的前體經過一系列步驟合成次黃嘌呤核苷酸，轉化為腺苷酸和鳥苷酸，從而生成尿酸；一種是直接從肝髒中來的嘌呤堿或嘌呤核苷合成嘌呤核苷酸。

我們也知道，如果肝髒代謝嘌呤功能異常，那麼就會生成過多的尿酸，這一部分高尿酸血症患者就屬于尿酸生成過多型；而如果肝髒代謝嘌呤功能正常，而腎髒排洩尿酸功能不正常，這一部分高尿酸血症患者就屬于尿酸排洩減少型；如果肝髒代謝嘌呤功能和腎髒排洩尿酸功能都異常，這一部分高尿酸血症患者就屬于混合型。根據這個原理，現在部分科學家也在研究如何讓肝髒分解尿酸能力恢複正常的相關藥物。

嘌呤前往肝髒分解後合成尿酸，尿酸在腎髒及腸道排洩

因為尿酸在肝髒從頭合成和補救合成，所以高尿酸血症與肝髒疾病存在獨立的相關性。我們可以來看看相關研究：

脂肪肝組與非脂肪肝組患者相關臨床指标比較

相關前瞻性随訪研究也證實了血尿酸水平與脂肪肝的發生及進展顯著相關，血尿酸水平是脂肪肝進展的一個風險因素，會促進肝細胞脂肪化過程。高尿酸血症導緻脂肪肝的研究并不多，但是流行病學已經顯示，脂肪肝與高尿酸血症的出現會極大程度提高心血管疾病的危險性及患者死亡率。

脂肪肝緻原發性肝細胞癌的可能機制

高尿酸血症與脂肪肝以及肝損傷的相關機制可能為：

高尿酸血症與脂肪肝都與代謝綜合征緊密聯系，可能通過尿酸引起胰島素抵抗，進而出現代謝綜合征，過高的血脂讓脂肪蓄積于肝髒細胞，長成脂肪肝；也可能是代謝綜合征，一方面通過升高的甘油三酯引起肝髒脂肪的蓄積，一方面對腎髒對尿酸的排洩進行有效抑制，促進血尿酸水平的上升。

尿酸通過直接誘導肝損傷，已有的基礎性研究表明，尿酸通過直接誘導的肝脂肪沉積、氧化應激、升高炎症因子水平、誘導凋亡等，在慢性肝炎肝纖維化中，發揮重要作用，成為肝髒纖維化的促進因子，也就是說，尿酸可能是肝病進展的直接和間接促進因子。

尿酸可以促進脂蛋白的氧化和炎症，它們被認為是在非酒精性脂肪肝發生和發展的兩個重要因素，血尿酸和許多炎症标志物之間存在顯著的陽性關系，所以ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）的消耗與血尿酸本身可能導緻肝細胞損傷、肝酶升高和肝髒疾病的進展。

藥物殘留在肝髒的毒素和尿酸鹽結晶沉積都能導緻肝損傷

像李先生一樣，對藥物造成的肝損傷和尿酸造成的肝髒疾病分不清的人有不少。隻有充分理解痛風及高尿酸血症在肝病發生和發展過程中的作用，以及相關治療痛風消炎鎮痛和降尿酸藥物的不良反應，才能在選擇治療方案時，因人而異地給予規範的診療，避免藥物可能造成的不良反應，同時予以生活方面的調整。

我們要明确，藥物導緻的肝損傷風險遠遠低于高尿酸血症導緻的肝損傷；藥物造成的肝損傷如果早期發現，通過積極的治療是可以逆轉的。

常規肝功能檢測相關指标

那麼，如何避免因為治療痛風的藥物造成的肝損傷，以及痛風已經出現肝損傷的患者該注意什麼呢？劉醫生給出如下建議：

痛風急性期避免肝損傷的用藥：對既往有肝炎、肝硬化等肝病史的痛風患者，在使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥以及糖皮質激素急性痛風消炎鎮痛時，應該盡量少用或減量，避免引起肝功能惡化和病情加重；如無肝損傷問題，在用藥後出現有肝功能異常、轉氨酶升高、堿性磷酸酶升高、谷氨酰轉肽酶升高等表現後應立即停藥；對相關藥物引起的肝損傷應該早診斷、早停藥、早治療，以改善預後。

痛風降尿酸避免肝損傷的用藥：對既往有肝損傷或者肝病史的痛風患者，根據尿酸增高原因，進行合理選藥，并根據肝功能情況進行減量或合理應用；嚴重肝腎功能不全患者禁用别嘌醇，輕中度肝功能不全患者使用非布司他無需調整劑量；使用苯溴馬隆時需注意避免與其他具有肝毒性的藥物合用可能導緻肝損傷；對于降尿酸藥物從小劑量開始使用，逐漸加量，出現肝功能相關指标異常，根據醫生指導考慮減藥或停藥。

保護肝髒不僅是合理用藥也需要日常生活注意

治療痛風時的保肝用藥：根據痛風及高尿酸血症的疾病進展與活動度，以及肝功能狀況合理使用肝功能藥物。在醫生指導下使用維生素E、熊去氧膽酸、雙環醇以及中藥保肝護肝，适當服用去脂性藥物如膽堿、蛋氨酸、肌醇等，療程通常為半年至一年。痛風合并高血脂或高血壓的患者，在長期服用降脂藥或降壓藥時，也需要定期檢測肝功能。

治療痛風時日常保肝生活：無論治療痛風還是治療肝損傷都需要注意飲食，一般建議在保持營養均衡的前提下以高蛋白、低脂肪、低嘌呤、低鹽和少糖的食物為主，同時忌辛辣；牛奶、枸杞、百合、櫻桃等天然食物對于痛風降尿酸有利，也可以輔助修複肝功能，建議可以多攝入；在痛風間歇期注意多運動，讓體重平穩下降，減少腰圍，控制脂肪；日常生活少熬夜、讓壓力減少點，少抽煙；拒絕飲酒，長期過量飲酒可能導緻酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化等疾病，也是導緻血尿酸增高和誘發急性痛風發作的獨立風險因素，因此建議尤其是有肝髒疾病的患者戒煙戒酒。

飲酒所導緻的相關疾病就包括肝癌、肝硬化和其他慢性肝病等

在給李先生講述了降尿酸藥物和高尿酸對肝髒的影響後，我對李先生說：“治療痛風為什麼需要醫生而不是自行用藥？這是因為醫生會根據實際病情，包括肝功能、腎功能、血壓、血糖和血脂等生化指标，以及痛風的病情進展合理治療。”

而有多少痛風及高尿酸血症患者因為害怕藥物的副作用而不敢進行治療呢？當痛風疾病一再拖延的時候，誰能想到痛風石、關節活動能力下降、痛風腎、尿酸性腎結石、脂肪肝、其他代謝性疾病和心血管疾病也會紛至沓來？當這些痛風的伴發疾病到來時，治療反而更加困難。

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