臨床實用關節腔注射常用藥物的比較（骨性關節炎）
你是否在清晨時感覺關節疼痛難忍，在勞累過後是否疼痛加重。活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，如果你符合上述的症狀，那你很可能患上了骨性關節炎。
目前由于人口老齡化的不斷加劇，骨關節炎的發病情況日益普遍，根據調查顯示，骨關節炎可能将成為世界上第4 大緻殘性疾病。
那麼到底什麼是骨性關節炎？
骨關節炎
骨關節炎是一種由多種因素引起的慢性退行性關節疾病，其病因及發病機制尚不明确，通常認為與年齡、肥胖、創傷、炎症和遺傳易感性等因素相關。骨關節炎的病理學特征包括關節軟骨變性破壞、骨贅形成、軟骨下骨重塑、關節邊緣骨質增生、滑膜增生和關節囊攣縮等。骨關節炎導緻的關節疼痛、活動受限以及功能喪失嚴重影響患者的生活質量，且随着病情的發展關節緻殘風險逐漸增加。
常規的治療手段
目前，臨床上尚無有效的手段來阻止骨關節炎的進展，骨關節炎的治療目的主要為減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢複關節功能以及改善患者生活質量。骨關節炎的治療方法包括保守治療和手術治療，保守治療包括非藥物治療和藥物治療。對于口服藥物無效或無法耐受口服藥物的患者，關節腔内注射藥物或生物制劑是優先選擇的保守治療方式。
關節腔注射的優勢
膝和髋等活動性關節好發骨關節炎，且适合采用關節腔内注射藥物或生物制劑治療。該方法通過将藥物直接輸送至炎症部位，改變藥物在體内的分布模式，避開藥物在體内轉運過程中必經的生理屏障，以最小的劑量發揮最大的作用。關節腔内注射藥物或生物制劑治療骨關節炎的優點包括提高注射物生物利用度、減少全身暴露從而減少不良反應以及降低藥物總成本等。
那麼目前常用的關節腔注射的注射物有那些呢？
關節腔内注射藥物治療骨關節炎在臨床的應用可追溯到20 世紀30 年代，最早用于關節腔内注射的甲醛、丙三醇、脂多糖、乳酸和凡士林等對于治療骨關節炎幾乎沒有益處。直至20世紀50年代，開始采用糖皮質激素( ，CS) 進行關節腔内注射治療骨關節炎并取得療效，從此關節腔内注射藥物治療骨關節炎被廣泛應用于臨床。目前，關節腔内注射治療骨關節炎所采用的注射物種類繁多，包括糖皮質激素、透明質酸、臭氧、富含血小闆血漿（PRP）以及間充質幹細胞等。
這麼多注射物到底該如何選擇呢？
今天小編就給大家普及一下常見的關節腔注射物的相關知識，幫助大家更好地在臨床治療過程中選擇合适的注射物進行治療。
糖皮質激素（，CS）
糖皮質激素（CS）是機體内極為重要的一類調節分子，它對機體的發育、生長、代謝以及免疫功能等起着重要調節作用，是機體應激反應最重要的調節激素，也是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。
CS 是最早被用于關節腔内注射的藥物，具有抗炎和免疫抑制作用。CS 的作用機制複雜，可能存在的作用包括: 通過減少金屬蛋白酶的合成，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，穩定溶酶體膜，抑制白細胞和吞噬細胞移行至血管外，阻止炎性介質如前列腺素和白三烯等的合成和分泌，從而減少炎性反應; 降低血管通透性，減少局部充血及體液外滲，促進關節内無菌性炎症進一步吸收，從而起到抗炎鎮痛、改善血液循環以及減輕局部腫脹的作用。
然而，在臨床應用中發現，接受多次CS 注射治療的骨關節炎患者關節疼痛得到緩解，但關節軟骨破壞加速，這可能與CS 抑制軟骨細胞增殖與促進軟骨細胞凋亡、影響軟骨内基質新陳代謝、破壞軟骨下骨生理環境等作用有關。考慮到關節腔内注射CS 潛在的關節損害作用，在我國骨關節炎診治指南中也不建議随意使用，尤其反對反複多次使用，通常每位患者可接受的使用次數為每年不超過3~4 次。
透明質酸（玻璃酸鈉）
透明質酸是一種高分子直鍊多聚糖，由關節滑液中的B 細胞及單核巨噬細胞分泌産生，廣泛存在于人體結締組織的基質中。
透明質酸化學結構的不規則卷曲狀态及溶解狀态下的流體動力學特性，使其具有高度的黏彈性、可塑變形性和滲透性。透明質酸還具有分子屏障的作用，可以阻止炎性遞質在關節腔内擴散，抑制纖維母細胞活動和淋巴細胞遊走，降低滑膜下的痛覺器與感覺纖維的興奮性，從而保護關節的結構，維持關節内環境的穩定。當發生骨關節炎時，關節滑液中透明質酸相對分子質量減少，濃度及有效成分明顯降低，導緻關節機械性能下降，關節出現功能障礙。通過關節腔内注射外源性透明質酸，可使關節内透明質酸濃度恢複正常，從而恢複滑液的黏彈性，幫助關節減震和潤滑，從而起到保護關節的作用，同時通過抑制疼痛感受器、刺激内源性透明質酸合成和抑制金屬蛋白酶活性等機制發揮緩解疼痛及抗炎作用。
另據報道，透明質酸可增加軟骨細胞的增殖，減少軟骨細胞的凋亡，從而減緩與骨關節炎相關的關節間隙進一步變窄。20 世紀70 年代透明質酸首次被應用于骨關節炎的治療。之後，關節腔内注射透明質酸被大量臨床研究證明在改善骨關節炎患者的疼痛程度、關節功能以及關節的全面評估結果等方面具有良好療效，且安全耐受，被作為黏彈性補充療法廣泛應用于骨關節炎的臨床治療。
透明質酸的生物相容性良好，能在體内完全代謝，無毒、無菌且無趨化作用，不會引起異物反應，不會與細胞蛋白相互作用，故安全性良好。關節腔内注射透明質酸的不良反應罕見，主要為注射局部和關節出現輕或中度疼痛和腫脹。偶有注射關節化膿性感染發生，如嚴格無菌操作可避免。
但與關節腔内注射CS 和口服鎮痛藥相比，關節腔内注射透明質酸緩解疼痛起效較慢。
臭氧（ozone，O3）
醫用臭氧是一種強氧化劑，具有良好的水溶性，能快速溶于血液和組織液中，發揮極強的氧化能力。臭氧治療骨關節炎的機制可能與其通過誘導骨關節炎患者體内的抗氧化酶過度表達，釋放拮抗炎性反應的細胞因子，減輕關節的炎性反應有關。臭氧也可直接作用于神經末梢，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，起到鎮痛作用。另外，臭氧還可能通過清除自由基改善關節内環境，緩解骨關節炎病情。近年來，臭氧由于成本低、見效快等優點而受到關注，在國内外已被作為關節腔内注射物治療骨關節炎并在臨床取得了一定的效果。
1981 年，Fahmy首次将臭氧用于治療膝骨關節炎。O3作為一種氧化劑，可以顯著降低患者體内的炎症因子水平，減輕膝關節疼痛，提高膝關節功能。研究表明其治療骨性膝關節炎不是安慰劑效應。O3适用于早、中期骨性膝關節炎，療效顯著。可以緩解疼痛、恢複功能、影像上改善最小關節間隙，還可以減慢或恢複關節炎進程。
多項研究結果表明，臭氧的毒性可能與其濃度相關，因此，選擇精确濃度的臭氧發生器，以及嚴格控制治療的濃度是保證治療效果和安全性的前提。
富含血小闆血漿（-rich ，PRP）
富含血小闆血漿是通過分離自體全血制備的含有高濃度血小闆的血漿，其血小闆濃度是全血的4~8倍。由于血小闆中含有大量的生長因子( 如血小闆源性生長因子、轉化生長因子-β、胰島素樣因子、血管内皮生長因子、表皮生長因子、堿性成纖維生長因子等)，經關節腔注射PRP 後，血小闆被激活釋放上述生長因子，而這些因子被認為可激活多種信号通路，從而促進骨骼及軟骨的愈合。Andia 等認為，PRP 的成分較為複雜( 血小闆含有超過300種蛋白質)，其治療骨關節炎的作用機制及發生效益的具體物質尚不明确，但其可能作為内源性軟骨保護源具有早期分解代謝、抑制炎性反應以及随後促進軟骨合成的作用。
目前的臨床研究證實采用關節腔内注射PRP治療骨關節炎是安全的，未見嚴重不良反應。與重複關節腔内注射相關的輕微不良事件包括持續數天的中度疼痛、腫脹和輕度滲出。
目前尚需要更大規模的多中心随機臨床研究，采用統一的治療方案，對長期随訪亞組進行分層分析，進一步評估關節腔内注射PRP治療膝關節骨關節炎的療效。
間充質幹細胞（ ，MSCs）
間充質幹細胞廣泛存在于各類組織中，經誘導後可以迅速分化為成骨細胞或軟骨細胞，修複受損的骨和軟骨。目前，随着對幹細胞研究的不斷深入以及生物工程技術應用的日益廣泛，越來越多的研究者探索這些技術在骨關節炎治療中應用的可行性。
但是，采用MSCs 治療骨關節炎是否可以促進軟骨修複或再生、改善患者臨床症狀和關節結構從而使患者獲益，還需要更深入的研究予以證實。
關于間充質幹細胞，其相關臨床研究還處于起步階段，關于其潛在的分子機制、理想的細胞來源、合适的細胞濃度及數量、更加優化的導入途徑等均無定論。其臨床療效和安全性尚需要大量的随機對照研究予以确定。
為了幫助大家更好地去對比各類注射物的優勢和特點，幫助大家在臨床工作中更好地去決定選擇使用何種注射物，小編結合文獻和臨床研究的結果，給大家精心整理了表格，快收好吧！
結語
随着關節腔内注射藥物及生物制劑治療骨關節炎在臨床應用的日益廣泛，其面臨的問題也越來越多。例如，目前用于關節腔内注射的制劑多為溶液劑，注射後注射物迅速滲透進入體循環，導緻注射物在關節腔内存留時間短、藥效持續時間短，需頻繁注射，使得注射局部疼痛、腫脹以及感染的風險增加。為提高注射物的療效，研究者進行了多方面的努力，包括(1)改進注射方法，利用緩控釋系統控制注射物在關節腔内的釋放速度及存留時間，例如給注射物增加各種載體(如脂質體、固體脂質納米粒、聚合物載體以及水凝膠等); (2)通過直接修飾已知注射物延長其在關節中的停留時間，如通過與聚乙二醇結合使藥物聚乙二醇化，增加疏水性注射物的生物利用度并增加其相對分子質量以延緩其全身消除; (3)改進注射技術，目前關于關節腔内注射的最佳方式尚存争議，有研究者認為從橫向髌骨中部外側和上外側注射更準确，優于前路注射。當患者膝關節不能伸展或者膝關節内隻有少量關節液時，前路注射可能是有益的，因為此時不允許吸入滑膜，并可能損傷半月闆的前角。目前尚無絕對準确的注射方法，利用超聲或透視引導、熒光鏡檢查等輔助技術有利于提高關節腔内注射的準确度，同時有助于避免注射造成的關節内血管和神經損害。
參考文獻：吳江怡等《骨關節炎的關節腔内注射藥物及生物制劑治療現狀》骨科臨床與研究雜志2019 年3 月第4 卷第2 期
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