醫療服務創新：讓醫保、醫院雙赢的新路徑
雖然美國多頭支付體系造成了碎片化的支付特征，但醫療服務的市場創新在近年來層出不窮。在持續創新的背後是支付方尋求昂貴服務的部分替代，成本替代是醫療服務創新的主要動力。
根據美國CMS公布的醫療年度開支統計，2021年，美國醫療開支為4.3萬億美元，其中處方藥開支為6030億美元，藥占比隻有14%。醫院開支為1.3萬億美元，醫生和診療的開支為8646億美元，如果兩者相加，服務（包含檢查和耗材）的占比高達51%。因此，美國醫療開支占到GDP的19.5%，其中服務開支占比更大，對支付方的壓力也更強，支付方尋求低成本服務的動力也更高。
盡管看起來醫療服務創新是近10年來獲得高增長的，但其發展已經過數十年，主要受到支付方式變革的驅動。自從美國實施了DRG之後，醫院的壓力逐步加大，開始尋求與急性期後服務的銜接，但由于支付方并沒有嚴格的懲罰措施，尤其是再入院率和再急診率一直維持在高位。随着平價醫療法案（ACA）的實施，醫院受到了巨大的壓力，這才推動了院外醫療服務創新的蓬勃發展。
從模式上來看，醫療服務創新主要分為三類：獨立日間手術中心部分替代醫院的日間手術中心，應急醫療中心部分替代醫院急診室，快速診所和在線問診部分替代全科和專科診所。
首先，受到DRG實施的影響，醫院為了在簡單手術上大幅縮短住院時長和降低成本而推動了日間手術的發展。但醫院的日間手術中心仍然極其昂貴，是獨立日間手術中心（ASC）的2-3倍以上，ASC擇期手術的成本隻有15美元/分鐘，而醫院門診手術的成本為40美元/分鐘。支付方持續推動病人從醫院向獨立門診手術中心轉移。根據Medicare Payment Advisory Commission（MedPAC）的數據，2019年，将近60%的日間手術都是在ASC完成的，而2010年這一數據隻有48%。
ASC是一個主要受到支付方驅動的市場，從20世紀70年代首次出現以來，ASC獲得了快速發展，不僅商業保險很快加入了對ASC的報銷，聯邦醫保Medicare在1982年就将ASC納入報銷。截至2018年，ASC的數量為5717家，其中消化科和眼科單一專科手術中心的數量分别為1071和1046，占比均為21%。
表面上來看，ASC的收入遠低于醫院，其持續擴張的動力不足，但如果考慮到利益主體的不同就能理解為什麼醫生願意離開醫院自己開設ASC。Medicare支付給ASC的費用分為兩部分：ASC本身和醫生的費用。由于大部分ASC都是醫生擁有的，擁有ASC的醫生将獲得大部分醫保的賠付。因此，醫生更願意離開醫院去自己開設ASC，因為醫生雖然在手術費用上的收入比醫院低，但由于自身擁有ASC，還可以獲得支付給ASC的費用，兩者相加會比在醫院進行門診手術獲得的費用要高。
其次，美國急診室的單次費用在1000美元以上，這成為所有支付方的一個大額開支，為了降低成本，應急醫療中心（urgent care）成為一個重要的替代者。應急醫療中心的定位是半個急診室，旨在替代急診室，解決非危急生命的問題以及一些常規疾病，比如骨折、急性感染、外傷、流感等。應急醫療中心配備的醫生通常是基礎醫療醫生以及更資深的專科醫生，服務人員的素質明顯高于快速診所。
應急醫療中心服務的價格是急診室的10%左右，可以代替急診室治療骨折、中耳炎、急性呼吸道感染等急性問題。應急醫療服務填補了在常規家庭醫生和急診室之間的服務空白，尤其彌補了節假日、非工作時段的急性問題的服務缺口。這些問題的風險和複雜程度通常超過了快速診所可以治療的範圍。
最後，美國全科和專科的服務價格也很高，而且等待就診時間也較長，一些簡單的輕症完全可以尋求低成本的替代，由此催生了快速診所和在線診療。快速診所的優勢正是成本，服務提供者是執業護士（占95%）或助理醫師，這兩者在美國同樣素質很高，且能夠滿足小病需求，但用人成本低于醫生，使得快速診所模式存活和盈利的可能性都更高。
與快速診所早期發展的時候針對個人自費用戶已經完全不同，支付方已經認可了快速診所在效率和降低成本上的價值,大部分快速診所的費用可以被商業保險報銷。而在線問診也是同理，服務提供者主要是自由執業的專科和全科醫生，就診時長靈活不拘，無需像線下就診那樣預約，可以得到及時的服務。從價格來看，快速診所的價格是普通全科的1/2左右，而在線問診則是1/3-1/2。
快速診所運營趨勢有兩方面。一是标準化，快速診所的運營方大都通過建立标準化的治療流程來指導執業護士或助理醫生進行治療和用藥，這樣可以将風險降低。另一趨勢則是與傳統醫療機構的多層級合作，比如Kroger和醫療機構的縱向合作，以及Walgreens加入ACO的努力。這些措施一方面可以讓快速診所在遇到服務能力局限的時候，為用戶尋找合适的轉診通道，一方面也通過更寬的服務時間和更方便的服務獲得性，彌補傳統醫療服務在布點和服務時間上的不足。
因此，從市場整體來看，美國醫療服務創新蓬勃發展的主要動力來自成本替代，主要的趨勢是院外替代院内。其中，最具完全替代能力的是日間手術中心，因為就是技術和人才的平移，但仍然受到手術複雜度的限制。而最具成本優勢的則是應急醫療中心，能以1/10的價格提供替代性的服務。 不過，所有的替代都是部分的，畢竟醫療服務不是普通消費，其複雜度和技術能力要求仍然限制了院外的發展，但就趨勢來看，成本替代将持續且長期推動醫療服務創新。
原标題：成本替代：醫療服務創新的主要驅動力
來源 | 村夫日記
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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