活血化瘀解毒利水法治療乙肝後肝硬化失代償期

《肝硬化中西醫結合診治方案( 草案) 肝硬化中醫證型标準

①水濕内阻證：脅下痞脹或疼痛；脘悶納呆，惡心欲嘔；腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；下肢浮腫；大便溏薄；小便短少；舌苔白膩或白滑，脈細弱。

②淤血阻絡證：腹大堅滿，按之不陷而硬；肋下積塊( 肝或脾腫大) ；脅痛如刺，痛處不移；腹壁青筋暴露；舌質紫暗，唇色紫褐或淤斑淤點；頭、項、胸腹紅點赤縷；面色黎黑或晦；舌下靜脈怒張；大便色黑；脈細澀或芤。

活血化瘀解毒利水法

赤芍15g、生黃芪20g、澤蘭10g、澤瀉25g、路路通10g、丹參15g、柴胡10g、大腹皮15g、白茅根15g、白花蛇舌草30g、半枝蓮15g

辨證加減：水濕過重，可加桂枝，合茯苓、豬苓通陽利水；濕熱重者，加用栀子、茵陳清熱利濕；腹脹甚者，加砂仁、木香等行氣消脹；脅滿脹痛甚者，可加郁金、佛手等加強疏肝解郁之力；便溏者可加炒扁豆、炒薏仁等健脾利濕；大便色黑、有出血傾向者，可加三七、側柏葉、茜根等止血化瘀；脾陽虛甚者可加幹姜、附子以溫化水濕、振奮脾陽。

方中用赤芍為君，丹參、路路通為臣，活血祛瘀、消堅軟肝，活血而不傷正，補血于活血之中，行氣于活血之中，不僅解氣分之郁結，還能行血分之瘀滞，并能改善肝内微循環，擴張血管，從而達到瘀化水行，腹水可消的目的；黃芪扶正固本、健脾益氣，以制水之中源，柴胡疏肝解郁、利膽消炎，并在此基礎上加用澤蘭、澤瀉滲濕利水，利尿消腫；白茅根清熱涼血，利尿導熱下行，其性雖寒但卻不傷脾胃，清熱利水而不傷陰，同時還能有效預防出血；大腹皮化濕行水、理氣寬中，促進腸蠕動，排出氣體和水分，抑制腸道内毒素移位，緩解胃腸道瘀血狀态，減少内毒素血症的發生。蛇舌草、半枝蓮清熱、利濕、解毒。從藥性歸經分析，予味甘入肝經之品，補益肝腎；與鹹、寒藥物配伍，清熱而軟堅；與入血分、氣分之品配伍，取其舒肝以化淤，祛淤以和肝絡之功；與入膀胱經、大腸經、小腸經之品配伍，以達到利水消腫，行氣寬中之效；與入肝經、脾經、腎經之品配伍，調肝不忘和脾，滋水以養肝木，從而達到充實虛損之髒、遏制髒腑之間疾病不良轉變的目的。

衆藥合用，共奏活血化瘀，解毒利水之功效。全方有攻有補，攻補兼施，标本兼治，療效确切，可起到抗肝炎病毒、改善肝髒微循環、改善肝纖維化、調節免疫、恢複機體陰陽平衡的作用。

1、中醫學對乙肝後肝硬化失代償期的認識

1）中醫病名的認識

中醫文獻中并無肝硬化病名，根據肝硬化不同程度的病理變化和主要的臨床特征，可歸屬于“ 黃疸’ ’ 、“ 脅痛"、“ 積聚” 、“ 臌脹’ ’ 等疾病範疇。肝硬化代償期一般認為歸屬于脅痛、積聚、黃疸範疇。關于脅痛，《靈樞．五邪》雲“ 邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在内” ；《素問．髒氣法時論》日“ 肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒” 。關于積聚，《難經．五十五難》雲“ 故積者，五髒所生；聚者，六腑所成也。積者陰氣也，⋯⋯聚者，陽氣也，⋯⋯故以是别知積聚也” ；《類證治裁．積聚》雲“ 諸有形而堅而不移者為積，諸無形而留止不定者為聚⋯⋯"。關于黃疸，《素問．六元正紀大論篇》記載“ 溺黃赤，安卧者，黃疸⋯⋯目黃者日黃疸"；《靈樞．論疾診尺》篇“ 身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也"。

肝硬化失代償期除了可歸屬代償期的疾病範疇外，還可歸屬臌脹範疇。《素問．腹中論》日“ 帝問日：有病心腹滿，旦食不能暮食，此為何病?岐伯日：名為臌脹⋯⋯"：《靈樞． 水脹》雲“ 帝問日：臌脹如何?岐伯日腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也"；《金匮要略．水氣病》日“ 肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通” ；《症因脈治．卷一．内傷脅痛》謂“ 内傷脅痛之因，或痰飲、懸飲凝結兩脅，或死血停滞脅肋，或惱怒郁結，肝火攻沖，⋯⋯皆成脅肋之痛矣” 。臌脹，在古醫籍中又稱“ 蠱脹"、“ 蜘蛛蠱’ ’ 、“ 單腹蠱"、“ 氣鼓’ ’ 、“ 血鼓” 等，名稱雖異，實為一病，故《傷寒雜證保命歌》日“ 諸書所謂蠱脹。水脹、血脹之病，名雖不同，其實則一也"。

2）病因病機

①瘀血内阻

肝為藏血之髒，疫毒留于肝髒，隐伏血分，常表現為一種“ 瘀毒"之證。“ 初病氣結在經，久病血瘀入絡” 為葉天士絡病理論的核心，其對多種慢性病，尤其是乙肝後肝硬化有重要的臨床指導意義。瘀毒停聚，妨礙正常氣血運行，氣滞血瘀，留于脅下，形成瘤積，正如“ 惡血必歸于肝，不問何經之傷，必留于脅下"；疫毒侵犯機體，肝脾功能失調，疏洩失職，脾失健運，氣滞濕阻，升降失司，濁氣充塞，脾胃運化失職，瘀血停積；或因肝脾損傷，氣血生化乏源，氣虛則推助無力，血虛則脈道枯澀，血行不利；或因脾氣虛弱，不能制約血液，血液溢于脈外，均可形成瘀血。姜春華認為肝硬化主要由于肝絡窒塞，血瘀氣滞結為痞塊所緻，病情發展至晚期，可成臌脹，治療時以活血化瘀的下淤湯化裁；吳聖農認為本病主要病機在于肝脾症積内結，瘀血絡痹，水液不能下注膀胱，從而導緻腹大臍凸，實屬“ 血不利則為水"。因其病在水而其源在血，故化瘀當是利水之關鍵，治以活血化瘀；徐光福提出慢性肝病絡病說的基礎為“ 毒損肝絡"，認為外毒首先損傷肝絡，誘發血行瘀滞，産生内毒，内外毒相兼為病，肝絡之行陰陽、通營衛功能失常，緻津凝為痰、瘀血互結，而逐漸發展為肝硬化；林宗廣以中醫理論為指導，認為肝硬化的共性病機當為淤血阻滞、水濕逗留，不同髒腑虛損的個性病機包括有脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等；王玉潤認為肝硬化的主要病位在肝，其病機本質是血瘀氣滞、肝絡阻塞，治療當以行氣通絡、活血化瘀為基本大法。肝髒假小葉形成、纖維組織增生，從而導緻肝内血管網減少、異常吻合支形成、肝内血管分布改變，誘發肝功能不全，并出現門靜脈高壓等并發症，與中醫理論瘀阻經脈、肝郁血瘀、肝損及脾病機頗為一緻。

②疫毒侵襲

《素問．六元正紀大論篇》日“ 溽暑濕熱相薄，争于左之上，民病黃瘅而為腫” ，最早提出了黃疸的機理為暑濕熱毒之邪發；《瘟疫論》所言“ 其年疫氣盛行，所患者重，最能傳染，即童輩皆知言其為疫。至于微疫，反覺無有，蓋毒氣所鐘有厚薄也"；巢元方《諸病源侯論．水腫篇》“ 此由水毒氣結聚于内，令腹漸大，動搖有聲，常欲飲水，⋯⋯，名水蠱也’’；《諸病源侯論．水毒侯》“ 山谷溪源有處有水毒病，春秋辄得"，指出因蟲毒所傷，晚期内傷肝脾，升降失常，清濁相混，可緻鼓脹；周仲瑛認為乙型肝炎慢性期，症狀隐伏，病程較長，病勢纏綿難愈，久之濕熱釀毒，藥物難以短時奏效。其病理的主要環節就是“ 瘀毒” ，基本治療大法當為化瘀解毒；張秋雲認為“ 毒邪” 來源兩個方面：一為内生之毒。毒邪壅滞，肝氣不疏，阻礙氣機，煎熬津液，津液代謝失常，可化生痰濕之毒；氣機不暢，或毒損肝體與肝用，疏洩失常，氣滞血瘀，若瘀久不祛，又與濕熱疫毒相結合，則可化生為瘀毒；二為外感濕熱疫毒( 乙肝病毒及其變異株) 。若濕濁蘊久不化，則會釀生痰濕之毒；若寒性體質，或濕邪偏盛，損傷陽氣，或因過度使用苦寒藥，蘊久成毒，此為寒毒；若因體質因素，或熱邪偏重，久之則蘊結成毒，此為熱毒。病毒本身并非是肝纖維化的直接原因，但當病情發展到慢性肝炎時，病毒反複或持續損傷肝組織，肝纖維化可轉變成較明顯的病理學特征，甚至可以發展成肝硬化，故肝纖維化的始動因素當為疫毒表現出濕熱内伏血分并産生瘀毒之時。

③濕濁凝聚

徐氏認為濕邪為本病的主要病因，分為外濕與内濕，飲食不節，脾失健運而生為内濕，感受六淫之濕邪為外濕；許氏認為臌脹的病因病機為外感濕熱，由表入裡，内阻中焦，郁而不達，濕熱交蒸肝膽，肝失疏洩；或嗜肥甘辛辣厚味之品，損傷脾胃，氣機不暢，運化功能失職，内生濕熱，氣血運行不暢，水不得洩，而為臌脹；陸氏認為肝硬化腹水由于病程纏綿，脾腎俱虛，濕濁内停，氣水互結，郁久而化熱，從而出現腹大如鼓，小便不利，大便洩瀉或便秘難解，在本虛之中多伴有濕熱蘊結腸腑之實證，其本質當為本虛标實：王氏認為肝硬化腹水多為肝積失治，肝脾功能受損，失于疏洩，氣血運行不暢，腎與膀胱氣化不利，氣滞血瘀，水濕停聚，郁久化熱，濕熱相搏所緻；薛氏認為臌脹病因病機為情志不舒，嗜酒，飲食不節，損傷肝脾腎三髒，導緻脅痛、黃疸遷延不愈，濕熱内蘊，氣滞血瘀，三焦失司，水邪泛濫；李佃貴認為濁邪在肝硬化的發生發展過程中，即是病理産物，又是緻病原因；肝硬化是由于濁毒内侵、正氣虧虛所緻；徐氏認為本病大多因長期嗜酒導緻使肝脾嚴重損傷，脾虛複感濕熱毒邪，久羁不除；或脅痛、黃疸、積聚反複發作遷延不愈所緻；肖氏認為肝硬化腹水的病機關鍵在于内生濕熱，蘊結三焦，三焦決渎失常，氣化不利，從而影響氣、血、水的正常運行，三者相互搏結，停聚腹中，而緻本病；何氏認為肝硬化是濕邪浸淫的結果，乙肝病毒屬濕邪範疇，濕邪内侵則傷及先天，從而産生免疫耐受，其病機當為腎陰腎陽的不足，免疫耐受使肝髒受到乙肝病毒的長期侵害，發生肝髒的慢性損害，最終導緻肝硬化的産生。

④正氣虧虛

黃疸經久不愈，濕邪留戀，氣血阻滞；或久瘧不愈，痰濕凝滞，脈絡瘀阻；或感染血吸蟲，蟲阻經脈，氣血運行不暢，均可導緻肝硬化。在肝硬化的整個發生發展過程中，本虛貫穿始終。《素問．通評虛實論》“ 精氣奪則虛"；李中梓提出“ 邪氣日昌，正氣日削” ；《醫門法律．脹病論》雲“ 凡由痛痕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹” ；孫一奎《赤水玄珠．鼓脹》雲“ 是腫滿之極，起于下元虛寒也” ；《張氏醫通》亦雲“ 積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之” ；張氏 認為本病主要由于肝、脾、腎三髒氣陰虧虛，釀生濕熱，疫毒内侵，脈絡瘀阻，發為本病；李氏等對乙肝後肝硬化120例患者進行中醫證型分類，測定血清肝纖維化指标，結果提示陽虛型組的血清學指标水平低于陰虛型組，從而提出，肝硬化其主要病機是肝陰虛損，其病态時多為陰血不足，體陰而用陽；王綿之認為肝硬化的發生發展是由于正氣虛弱，肝脾受損，氣滞血瘀，瘀阻肝絡所緻，誠為正虛之處，便是留邪之地。

正氣存内，邪不可幹，毒邪是肝硬化的外在因素，正氣虧虛是其内在因素，瘀血、水濕、濕熱既是病理産物，也是主要病理因素。故本病的病機，首先在于肝脾功能失調，氣機不暢，氣滞血瘀，日久累及于腎，腎與膀胱氣化不利，水不得洩，氣血水交阻于腹中，相互搏結；而氣滞、水腫、血瘀又可損傷肝脾腎三髒，緻三髒受損，氣血陰陽虛衰，此乃本病之本，虛衰所緻的氣滞、血瘀、水停乃其标，故本病初期多實，後期，即肝硬化失代償期時，肝脾腎三髒同病，氣血水相互交結，本虛标實，虛實夾雜，本愈虛則标愈實，标實則更助本虛，從而形成虛實夾雜，本虛标實的慢性肝病過程。

肝硬化在不同的階段，病因病機不盡相同，總而言之皆為本虛标實、虛實錯雜之候。治療原則應在辨明本虛标實，虛實夾雜的基礎上，确立攻補兼施之法。在代償期抓住毒、濕、虛，瘀，尤其是瘀，多以治肝脾為主；在肝硬化失代償期，肝脾腎三髒皆損，抓住氣、水、血各自偏重，以治肝、治脾、治‘腎為主。若偏重氣滞血瘀、水飲者應以祛邪為主，補虛為輔；若偏重肝腎陰虛、脾腎陽虛者應予補虛為主，祛邪為輔。總之，治療時應洩實不忘虛，補虛不忘實，切忌一味攻伐，導緻正氣虧虛，邪戀不去，從而延誤病情。

2、辯證論治

金氏治療肝硬化，以四逆散為基本方，肝腎陰虛型治以解郁活血、滋養肝腎，用本方和一貫煎加黃精、茜草、白茅根；濕熱重型治以清利濕熱、疏肝運脾，用本方加炒白術、茵陳、郁金、雞内金、茯苓、生麥芽；有腹水者清熱利濕消腹水，以四逆散加豬苓、澤瀉、白茅根。

韓氏運用中醫理論辯證論治肝硬化36例，以真武湯加減治療脾腎陽虛型；用柴胡疏肝散加減治療氣滞濕阻型；以六味地黃丸加減治療肝腎陰虛型；用茵陳五苓散加減治療濕熱蘊結型。

周氏采用中西醫結合治療肝硬化腹水60例，辨證分為氣滞血瘀型、脾腎陽虛型、濕熱内蘊型、肝腎陰虛型四型：所采用的相應治法分别是：活血行氣、利水化瘀，常以調營飲加減；行氣利水、溫補脾腎，五苓散合附子理中湯加減；攻下逐水、清利濕熱，以茵陳蒿湯合中滿分消飲加減；活血化瘀、補益肝腎，以膈下逐瘀湯合一貫煎加減；對照組以西藥保肝、利尿、對症支持治療為主，結果提示治療組總有效率90％，明顯優于對照組50％，具有顯著性差異；《中醫肝膽病學》認為肝硬化腹水除臨床常見的分型外，因久病入絡，因此尚有肝脾絡痹型，治絡法用藥宜輕不宜重，以不傷正氣為度，有輕可去實之妙。對腹痛腹脹、肝脾絡痹、腹壁青筋暴露、二便不爽之證，多選用炙蜣螂、炙地鼈蟲各3g研末，以起化濕通絡、養肝和脾之效。

3、中藥複方

袁氏等以健脾益肝湯為基本方結合西藥治療肝硬化腹水患者62例，健脾益肝湯：黃芪、丹參、炒白術、茯苓皮、土鼈蟲、大腹皮、炮甲、半邊蓮、陳皮、柴胡、炒枳殼、赤芍、甘草。

劉氏等以活血消水湯治療肝硬化腹水，治療組予此方治療30例，活血消水湯：丹參、豬苓、三棱、澤瀉、白茅根、大腹皮、土茯苓。

方氏以十棗參芪蒼牛湯治療肝硬化腹水，治療組予此方治療36例，十棗參芪蒼牛湯：黨參、白術、北芪、蒼術、懷牛膝、川牛膝、防己、大腹皮。

楊氏等以散結消脹湯治療肝硬化腹水32例，治療組采用本方加常規西醫治療，散結消脹湯：茵陳25g、豬苓25g、茯苓25g、澤瀉15g、桂枝10 g、白術30g、黃芪25g、大腹皮30g、鼈甲20g、大黃5g、土茯苓20g。

應氏以疏肝養陰利水法聯合西藥治療肝硬化腹水，治療組以本方加常規西醫治療45例：佛手、柴胡、茯苓、豬苓、車前子、石斛、澤瀉、白茅根、制鼈甲、雞内金、生牡砺、丹參。

孫氏等以拟制中藥治療肝硬化腹水40例：制附子、白術、茯苓、黃芪、豬苓、桂枝、幹姜、澤瀉、佛手、大腹皮、冬瓜皮、桑皮、車前子、枳殼。

全國中西醫結合消化疾病學術交流會上全體委員讨論制定的《肝硬化中西醫結合診治方案(草案)》重新修訂的肝硬化中醫證型标準為：一、肝氣郁結證(含肝胃不和、肝脾不調)：主要證候：脅肋脹痛或竄痛；口幹口苦，或咽部有異物感：急躁易怒，喜太急；脈弦。次要證候：腹脹；納差；暖氣：食後胃脘脹滿；便溏；乳房脹痛或結塊；舌苔自或薄黃，舌質紅。

二、脾腎陽虛證：主要症候：脘悶納呆；腹部脹滿，入暮較甚；神疲怯寒；陽萎早洩；下肢水腫。次要症候：面色萎黃或蒼自；大便稀薄；小便清長或夜尿頻數；脈沉細或遲；舌質淡胖，苔潤。

三、肝腎陰虛證：主要症候：脅肋隐痛，勞累後加重；腰痛或腰酸腿軟；五心煩熱或低熱；目幹澀；舌紅少苔。次要症候：頭暈眼花；口幹咽躁；耳鳴耳聾；小便短赤；大便幹結：脈細或細數。

四、濕熱蘊結證：主要症候：惡心或嘔吐；目膚黃染，色鮮明；口幹或口臭；舌苔黃膩。次要症候：腹脹；脅肋灼痛；脘悶；納呆：大便秘結或黏滞不暢：小便黃赤；脈弦滑或滑數。

五、淤血阻絡證：主要症候：腹大堅滿，按之不陷而硬；脅痛如刺，痛處不移；肋下積塊( 肝或脾腫大) ；腹壁青筋暴露；舌質紫暗，或淤斑淤點，唇色紫褐。次要症候：面色黎黑或晦；頭、項、胸腹紅點赤縷：舌下靜脈怒張；大便色黑；脈細澀或芤。

六、水濕内阻證：主要症候：脅下痞脹或疼痛；腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；脘悶納呆，惡心欲嘔：舌苔白膩或白滑。次要證候：下肢浮腫；大便溏薄；小便短少；脈細弱。