『8分鐘創傷』胸鎖關節前脫位治療最全攻略，看完的人都收藏了！
在針對胸鎖關節前脫位上，閉合複位和切開複位的适應證和技巧是不同的。雖然韌帶重建和固定方法都可被用于前脫位上，但是了解其适應證和技術細節仍然是很重要的。今天，就來了解一下胸鎖關節前脫位的手術治療。
适應證
對于伴随不穩定的急性胸鎖關節前脫位，建議采取閉合複位，而且早期成功率會比較高。
難複性前脫位常常遺留脫位，大多數患者不需要進一步的處理。
針對不穩定的前脫位，則需要外科重建手術，适用于進行了一段時間的非手術治療後仍然有嚴重疼痛和功能明顯受影響的患者。
對于複發的具有疼痛的不穩定胸鎖關節炎的患者，可以采用切除胸鎖關節的成形術和固定胸鎖關節。
對于兒童患者，強烈建議采用非手術治療，因為大多數這類損傷是骺離骨折。
禁忌證
對于那些非創傷性、自發性半脫位，不建議采用手術治療。
另一種相對禁忌證是結締組織病，如Ehlers-Danlos綜合征。由于其存在膠原疾病，因而很難達到穩定的重建。
閉合複位
當患者仰卧于手術台上時，在其肩胛骨之間放置2-3條鋪巾或一個小沙袋，以方便操作。
▲将三層鋪巾墊在肩胛骨之間，以便打開胸鎖關節
如果不采用全身麻醉，複位時可輔助使用靜脈鎮靜(麻醉藥物和肌松藥物)。
隻要位置适當，對前脫位進行複位還是很簡單的，可直接向脫位的鎖骨前方施壓。
▲胸鎖關節前脫位的複位方法。注意使向下的壓力直接作用于鎖骨内側。而且，助手在兩側肩部施加向下的牽引力，以便完成手法複位。
前脫位時，鎖骨常常自行複位，一但移除施加的壓力會再發生脫位。
為了達到複位的目的，需要助手從後方推回雙側的肩關節，而複位者則直接對脫位的鎖骨施壓。
如果脫位被複位而且是穩定的，對雙側的肩關節采用反向8字帶維持固定，同時使用吊帶。
制動時間要達到6周，至少複位後8~10周才可以主動活動。
手術重建
讀前必看
1.在生物力學研究中， Spencer和Kuhn比較了髓内韌帶、鎖骨下肌肌腱和半腱肌移植：①鎖骨下肌肌腱與半腱肌移植在治療前脫位時的強度相同，但是對于後脫位來說不如半腱肌。②鎖骨下肌肌腱在前方的強度比髓内韌帶好，而在後方的強度則兩者相同。③對于負荷失敗的峰值，鎖骨下肌肌腱重建的方法顯著低于半腱肌8字重建和髓内韌帶重建。
2.對于非手術治療失敗的疼痛性胸鎖關節炎，需要進行切除關節行成形術。然而，切除鎖骨内側端而沒有韌帶重建會産生不良後果。對鎖骨内側的切除應該聯合進行髓内韌帶重建，以提高獲得良好結果的可能性。
3.在生物力學研究中，與采用半腱肌移植8字重建術相比，髓内韌帶重建術在前後方向和負荷失敗的峰值的強度上都顯著較低。
1 采用鎖骨下肌肌腱進行胸鎖關節重建(Burrows)手術技巧
選用鎖骨下肌肌腱比置入一個錨釘更簡單、安全和容易。
将鎖骨下肌肌腱看成損傷的肋鎖韌帶的一種選擇。
與内側鎖骨平行，在其下方做一個切口，顯露胸鎖關節，提起胸大肌，通過骨膜下的方式顯露鎖骨下肌肌腱，注意不要剝離其鎖骨下附着處。
▲屍體解剖圖片，器械所指處為鎖骨下肌肌腱
從肌肉纖維的外側剝離肌腱，同時避開鎖骨下靜脈，在第一肋軟骨的連接處保留肌腱止點。
▲用血管鉗夾起剝離的鎖骨下肌肌腱
從鎖骨的上緣分離胸鎖乳突肌後，在前方和上方鑽孔。
用一根不可吸收縫線穿過肌腱并打結，以便穿過孔道。
▲ 用鎖扣的不可吸收縫線穿過鎖骨下肌肌腱
當鎖骨完全複位後，将移植肌穿過前方的孔，從上方的孔中穿出，并且再與自身的移植肌髒縫合。
▲ 将肌腱穿過鎖骨内側前方和上方的鑽孔
▲ 由 Burrows描述的鎖骨下肌肌腱重建術
A：遊離鎖骨下肌肌腱，在胸骨端保持完整，在鎖骨内側前方皮質鑽孔。
B：将肌腱自下而上通過鑽孔道。
C：将鎖骨下肌肌腱自身縫合。
在掀起的關節囊上方對其緊密縫合，修複骨膜和筋膜，并關閉皮膚。
術後處理
建議術後制動4周，再進行主動活動。
手術技巧
沿着内側鎖骨上緣做一個8-10cm的切口，在胸鎖聯合轉向尾側3-4cm。
在骨膜下對其遊離并掀起，留待以後修補。保留胸鎖乳突肌的胸骨頭而掀起鎖骨頭。
打開關節囊，并且可能需要清除關節囊韌帶和關節内軟骨盤以顯露關節。
關節軟骨盤韌帶的胸骨附着點可以穿入髓内通道以輔助重建。
骨膜從外上緣到内下緣做一個斜行切開，以去除鎖骨上方的突出。
将一個彎形拉鈎放在鎖骨後方以保護重要的結構。
在鎖骨上鑽多排雙皮質小孔以便于截骨，注意保留殘存的胸鎖韌帶。
一旦截骨完成後，修補好鎖骨周圍的骨膜，用一根不可吸收的1号線編織縫合在連接于關節内軟骨盤韌帶的遊離末端。
用鑽頭和骨勺打開鎖骨的髓腔，使縫線通過髓腔穿過鎖骨上方在離切除端外側大約1cm處預留的2個孔。
▲ 由Rockwood等描述的髓内韌帶重建
A：切除鎖骨的内側頭，分離關節内韌帶和軟骨盤。在鎖骨上表面鑽兩個小孔。
B：将縫線編織入關節内韌帶和軟骨盤，穿過髓腔并穿出鎖骨上表面，并行鎖邊縫合。
C：将軟組織穿與胸鎖韌帶縫合。
将鎖骨維持在複位的位置。
把縫線抽緊，使韌帶進入鎖骨的髓腔，然後将縫線與殘餘的胸鎖韌帶捆緊打結。
術後處理
術後，患者制動懸吊6周，術後2天開始鐘擺樣運動。
力量訓練從8~12周開始,3個月内限制用力上舉和推拉等動作。
手術技巧
Spencer和Kuhn等首先描述了這種方法，采用前面同樣的方法顯露鎖骨内側。
進行骨膜下剝離，以便之後修補。
要注意保留所有的殘留組織，并且盡量清除損傷的關節内軟骨盤和韌帶。
顯露前方的胸骨體，剝離胸鎖乳突肌的肌腱止點。
将一把彎拉鈎放在胸骨體和鎖骨後面，在鎖骨内側鑽2個孔。同樣，在胸骨體上自前向後鑽2個孔。
▲最初由Spencer和Kuhn提出的半腱肌8字重建
A：通過鎖骨内側和胸骨由前向後鑽孔。
B：将遊離的半腱肌編織後并使其穿過鑽孔，從而在關節後方移植肌腱之間互相平行，并在前方交叉。
C：對肌腱打方結，并牢靠縫合。
半腱肌移植物的直徑為4~5mm，雖然自體移植是最好的、但是同種異體移植也是一種選擇。
Rockwood等建議先用2.5mm鑽頭，然後再用4mm鑽頭，在兩孔間留1cm的骨橋。
當鑽好骨孔後，磨光孔的邊緣，将肌腱通過過線器穿過骨孔。
使兩條肌腱平行通過胸鎖關節後方，然後在前方交叉并通過關節，維持關節複位，并且對交叉的移植肌腱的兩個末端在前方打個方結。
▲ 對肌腱打方結，并牢靠縫合
要采用不可吸收縫線對這個固定的結加固，将所有殘餘的肌腱與各自肌腱縫合并置于關節内。
術後處理
術後采用懸吊制動6周。
6周時開始仰卧位的輔助主動活動，完全主動活動需要在10-12周開始。生物力學研究表明這種結構最堅強。
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