【評讀古今醫案按】目

【評讀古今醫案按】目

（清·俞震）

東垣治一人，因多食豬肉煎餅，同蒜醋食之，後複飲酒大醉，卧于暖炕。翌日，二瞳子散，大于黃睛，視物無的實，以小為大，以短為長，卒然見非常之處，行步踏空，百治不效。曰：經雲，五髒六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子。又雲：筋骨氣血之精為脈，并為系，上屬于腦。又雲：瞳子黑眼法于陰，今瞳子散大者，由食辛熱太甚故也。辛主散，熱則助火，上乘于腦中，其精故散，精散則視物亦散大也。夫精明者，所以視萬物者也。今視物不真，精且衰矣。蓋火之與氣，勢不兩立。經曰：壯火食氣，壯火散氣。手少陰、足厥陰所主，上連目系。邪之中人，各從其類，風與熱循此道而來攻，故頭目腫悶而瞳子散大。皆由血虛陰弱所緻也。當除風熱，涼血益血，以收耗散之氣，則病愈矣。用滋陰地黃丸①。《經》雲：熱淫所勝，平以鹹寒，佐以苦甘，以酸收之。以黃芩、黃連大苦寒，除熱邪之盛為君；當歸身辛溫，生熟地黃苦甘寒，養血涼血為臣；五味酸寒，體輕浮，上收瞳子之散大；人參、甘草、地骨皮、天門冬、枳殼苦甘寒，瀉熱補氣為佐；柴胡引用為使。忌食辛辣物助火邪，及食寒冷物損胃氣，藥不能上行也。

震按：此案講緻病之源流，論用藥之道理，最精最當。孟子所謂規矩方圓之至也。

魏夫人目翳暴生，從下而起，其色綠，瞳痛不可忍。東垣曰：翳從下而上，病從陽明來也。綠非五色之正，此腎肺合而為病。乃以墨調膩粉合之，卻與翳色相同，腎肺為病明矣。乃瀉腎肺之邪，入陽明之藥為使。既效矣，他日病複作者三，其所從來之經，與翳色各異，因悟曰：諸脈皆屬于目，脈病則目從之。此必經絡未調，則目病未已也。因視所不調者治之，疾遂不作。

震按：此辨翳色甚巧。後之複發者三，翳色各異，合以諸脈皆屬于目之經文，自當恍然。雖不載方藥，而雲視所不調者治之，亦可以意會矣。

省郎中張子敬，年六十七，病眼目昏暗，唇微黑色，皮膚不澤，六脈弦細而無力。一日出示治眼二方，問可服否？羅謙甫曰：此藥皆以黃連大苦之藥為君，諸風藥為使。夫人年五十，膽汁減而目始不明。《内經》雲：土位之主，其瀉以苦，諸風藥亦皆瀉土。年近七十，脾胃虛而皮肉枯，重瀉其土，使脾胃之氣愈虛，而不能營運榮衛之氣，滋養元氣。胃氣不能上行，膈氣吐食，諸病生焉。此藥不可服。隻宜慎言語，節飲食，懲忿窒欲，此不治之治也。張以為然。明年春，除關西路按察使，三年緻仕還，精神清勝，脈亦和平。此不妄服寒藥之效也。《内經》曰：誅伐無過，是謂大惑。豈不信哉？

震按：專門眼科，常用黃連，觀羅公之論，皆當警省。至于不治之治四句，确為明目秘方。若不依此調理，而僅不服寒藥，亦屬無益。

丹溪治一老人，目忽盲，他無所苦。以大虛治之，急煎人參膏一斤，服二日，目稍有見。一醫與青礞石藥，朱曰：今夕死矣。果然。

震按：此案，即《内經》所謂氣脫者目不明也。後薛立齋一案，用六味地黃丸加麥冬、五味，即《難經》所謂脫陰者目盲也。下二條，一系受濕，一系瘀血，亦皆用補藥為君。總由忽然而盲，不因赤昏腫痛所緻，及翳障胬肉所蔽。則因五髒之精華内竭，不複上聚于目，故非補不可也。

一壯年，忽早起視物不見，就睡片時，略見而不明，食減倦甚，脈緩大，四至之上，重則散而無力。意其受濕所緻，詢之，果卧濕地半月。遂以白術為君，黃芪、茯苓、陳皮為臣，附子為使，十餘帖，愈。

一人形實，好熱酒，忽目盲，脈澀。此熱酒傷胃氣，污濁血死其中而然也。以蘇木作湯，調人參末，服二日，鼻及二掌皆紫黑。朱曰：滞血行矣。以四物加蘇木、桃仁、紅花、陳皮煎，調人參末服，數日而愈。

呂滄州治一人，病二目視物皆倒植，屢治不效。曰：視一物為二，視直為曲，古人嘗言之矣。視物倒植，誠所未喻也，願聞其因。彼曰：某嘗大醉，盡吐所飲酒，熟睡達曙，遂病。呂切其脈左關浮促，餘部皆無恙，即告之曰：當傷酒大吐時，上焦反覆，緻倒其膽府，故視物皆倒植。此不内外因而緻内傷者也，法當複吐以正其膽府。遂授藜蘆、瓜蒂為粗末，水煎。俾平旦頓服湧之，湧畢，視物不倒植。

淮安陳吉老，儒醫也。有富翁子，忽病視正物皆以為斜，凡幾案書冊之類，排設整齊，必更移令斜，自以為正。以至書寫尺牍皆然。父母憂之，醫者不識其疾。或以吉老告，遂攜子求治。既診脈後，令其父先歸，留其子設樂開宴，酬勸至醉乃罷。扶病者坐轎中，使人舁之，高下其手，常令傾倒，展轉久之，方令登榻而卧。達旦酒醒，遣之歸家。前日斜視之物，皆理正之。父母躍然而喜，往問治之之方，吉老雲：醉中嘗閃倒肝之一葉搭于肺上，不能下，故視正物為斜。今複飲之醉則肺脹，展轉之間，肺亦垂下矣。藥安能治之哉？富翁歎服。

震按：呂陳二案，驟聞其說，似無對證。及觀其法，著有成驗。真可謂隔垣之見矣。量古人決不造謊，以欺天下後世也。鼻端生贅，腦後下針，世間原有此種仙術。第如餘之庸暗，終在将信将疑之間耳。再考錢仲陽案，方巧而理顯，則平淡中之神奇矣。

錢仲陽治一乳婦，因悸而病，既愈，目張不得瞑。錢曰：煮郁李酒飲之使醉，即愈。所以然者，目系内連肝膽，恐則氣結，膽衡不下，郁李能去結，随酒入膽，結去膽下，目能瞑矣。飲之果驗。

孫真人奉旨治衛才人眼疼，前衆醫不能療，或用寒藥，或用補藥，加之藏府不和。孫診之，肝脈弦滑，非壅熱也。乃年壯血盛，肝血并不通。遂問宮人，月經已三月不通矣。用通經藥，經行而愈。

震按：肝脈弦滑，能不誤認為風痰病眼乎？因肝藏血而知其血盛不通，誠切當矣。然猶問宮人始得停經三月之信，并不先言據脈當停經也，真人尚如此，奈何諱疾者每不言以責其斷病耶？此正犯東坡所謂“我欲困醫，而我病亦适為醫所困耳”。

石山治一婦，年逾四十，兩眼昏昧，咳嗽頭痛，似鳴而痛，若過饑，惡心。醫以眼科治之，病甚。翁診脈皆細弱，脾部尤近弦弱，曰：脾虛也。東垣雲：五髒六腑，皆禀受于脾，上貫于目。脾虛則五髒之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。邪逢其身之虛，随眼系入于腦，則腦鳴而頭痛。心者，君火也，宜靜。相火代行其令，勞役運動，則妄行。侮其所勝，故咳嗽也。醫不理脾養血，而以苦寒治眼，是謂治标不治本。乃用參、芪各一錢五分，麥冬、貝母各一錢，歸身八分，陳皮、川芎、黃芩各七分，甘草、菊花各五分，麥芽四分，煎服二帖，諸證悉除。

薛己治給事張禹功，目赤不明，服祛風散熱藥，反畏明重聽，脈大而虛。此因勞心過度，飲食失節。以補中益氣加茯神、棗仁、山藥、山茱萸、五味，頓愈。又勞役複甚，用十全大補，兼以前藥，漸愈，卻用補中益氣加前藥而痊。東垣雲：諸經脈絡，皆走于面而行空竅。其清氣散于目而為精，走于耳而為聽。若心煩事冗，飲食失節，脾胃虧損，心火太甚，百脈沸騰，邪害孔竅而失明矣。況脾為諸陰之首，目為血脈之宗，脾虛則五髒之精氣皆失其所。若不理脾胃，不養氣血，乃治标而不治本也。

震按：此二案，專治脾虛，并不治目而目亦愈。蓋治脾虛即所以治目，由于診脈得其要領也。惟同用參、芪，汪案則佐以麥冬、貝母、川芎、黃芩、菊花，因有咳嗽頭痛，尚帶一二分客邪耳；薛案則純補，兼佐酸收，因曾服祛風散熱藥，反畏明重聽，迨補之得愈，而勞役複甚，其虛為尤甚耳。

一儒者，日晡兩目緊澀，不能瞻視，此元氣下陷。用補中益氣倍加參、芪，數劑而愈。

震按：樓全善雲：陽虛則眼棱緊急，陰虛則瞳子散大，故目緊澀，宜用參、芪。東垣有說可考。但佐使之藥，宜辛味疏散，忌芍藥、五味之類酸收耳。

一男子年二十，素嗜酒色，兩目赤痛，或作或止，兩尺洪大，按之微弱。薛謂少年得此，目當失明。翌早索途而行，不辨天日，衆皆驚異。與六味地黃丸加麥冬、五味（麥味地黃丸也），一劑頓明。

一人患眼疾，每睡起則眼赤腫，良久卻愈，百治莫效。師曰：此血熱，非肝病也。卧則血歸于肝，熱血歸肝，故令眼赤腫也。良久卻愈者，人卧起血複散于四肢故也。遂用生地黃汁，浸粳米半升，滲幹，曝令透骨幹，三浸三幹。用磁瓶煎湯一升令沸，下地黃米四五匙，煎成薄粥湯，放溫，食半飽後，飲一二盞即睡。如此兩日，遂愈。生地黃汁涼血故也。

一婦病熱，目視壁上，皆是紅蓮花滿壁。醫用滾痰丸下之，愈。

一人眼前常見禽蟲飛走，捉之即無，乃肝膽經為疾。用酸棗仁、羌活、元明粉、青葙子各一兩，為末。每水煎二錢，和渣服。日三服。

趙卿，良醫也，有機警。一少年，眼中常見一小鏡子，諸醫不效。趙診之，與少年期，來晨以魚鲙奉候。少年及期赴之。延于内，且令從容，俟客退方接。俄而設桌，施一瓯芥醋，更無他味，卿亦未出，迨日中久候不至，少年饑甚，且聞醋香，不免輕啜之，逡巡又啜之，覺胸中豁然，眼花不見，因竭瓯啜之，趙卿方出。少年以啜醋慚謝，卿曰：郎君先因吃鲙太多，芥醋不快，又有魚鱗在胸中，所以眼花。适來所備芥醋，隻欲郎君因饑以啜之，果愈此疾。烹鮮之會，乃權詐也。

震按：以上四條，皆異疾奇方，可備參考。但眼科證候甚多，所選諸案，十不得一，須以治目各種書籍，廣搜遍閱，方有見解，而手法尤宜從師學習，切戒草率。

一婦人眼中忽有血如射而出，或緣鼻下，但血出多時，即經不行，乃陰虛相火之病。遂用歸尾、生地黃、酒芍，加柴胡、黃柏、知母、條芩、側柏葉、木通、紅花、桃仁，水煎，食前服。數劑而愈。

震按：眼衄多是腎陰虛，肝火旺，此卻是倒經。由于血出多，即經不行，可以問而知之也。

孫東宿治孫如亭令正，年過四十，眼偶赤腫，兩太陽疼痛，大便不行者三日。平時汛期，一月僅兩日，今行四日未止。眼科餘雲谷醫治逾候，腫赤不消，而右眼内眦突生一白泡，垂與鼻齊，大二寸餘。餘見而駭走，以為奇疾，莫能措劑。又見其嘔吐，眩運，伏于枕上，略不敢動，稍動則眩愈極，吐愈急，辭不治。孫診之，兩寸關脈俱滑大有力，兩尺沉微，孫曰：此中焦有痰，肝膽有火，必為怒氣所觸而然。《内經》雲：諸風掉眩，皆屬肝木；諸逆沖上，皆屬于火。蓋無痰不能運也。眼眦白泡，乃火性急速，怒氣加之，氣乘于絡，上而不行，故直脹出眼外也。古壯士，一怒而目眦裂，與白泡脹出眦外理同。肝為血海，故血亦來不止，治當抑其肝木，清鎮痰火，則諸症自瘳。先用姜汁益元丸壓其痰火，以止嘔吐。再以二陳湯加酒連、酒芩、天麻、滑石、吳茱萸、竹茹、枳實，一帖眩吐俱定，頭稍能動，改用二陳加芩、連、谷精草、夏枯草、香附、吳茱萸、苡仁，四劑目疾全愈，血海亦淨。

震按：此案現證甚怪，治法甚穩。因知醫病，隻要明理。母庸立異也。

周慎齋治一人，喪子，悲哀太過，兩目腫痛，用獨參湯而愈。蓋悲哀則傷肺，金虛則木寡于畏，肝火上逆而目痛。人參補肺，肺王則木沉火降也。

震按：兩目腫痛，用獨參湯奇矣。及講明其理，始知是正非奇，然亦須審兼見之證，與脈象若何。蓋木寡于畏，肝火上逆，目既腫痛而或赤，脈若弦大而且數，口渴内熱，投以此方，不虞其痛之喪明乎？

報國澄和尚，患眼疾二年，服祛風清熱藥過多，緻耳鳴嘈嘈不止，大便常苦燥結，近來左眼上微翳，見燈火則大如鬥，視月光則小如螢。詢諸方家，俱莫能解，因以質之石頑，石頑曰：此水虧而陰火用事也。試以格物之理參之，如西洋玻璃眼鏡，以十二鏡編十二支為一套，無論老少，其間必有一者能察秋毫，則知人眼有十二種偏勝，故造鏡者，亦以十二等鉛料配之。取鉛以助陰精，料以助陽氣也。若鉛料之輕重，與眼之偏勝不相當，則得之反加障礙矣。月乃至陰之精，真水内涸，不能泛濫其光，所以視之甚小。設加之以鉛重者，則視月必大矣。燈本燃膏之焰，專擾乎陰，不能勝其灼爍，所以見之甚大。設加之以料重者，燈火必愈大矣。合脈參證，知為平昔勞傷心脾，火土二髒過燥，并傷腎水真陰也。遂疏天王補心丹與之。他如中翰徐燕及，見日光則昏迷如蒙，見燈火則精彩倍常，此平昔恒勞心腎，上盛下虛所緻。蓋上盛則五志聚于心包，暗侮其君，如權黨在位，蒙蔽九重。下虛則相火失職，不能司明察之令，得燈燭相助其力，是以精彩勝于常時。此與嬰兒胎寒夜啼，見火則止之義不殊。未識專事眼科者，能悉此義否？

震按：此論實有格物妙義，而于施治方法殊少發揮。後之閱者，似難則效。然餘輯是書，隻從舊案拔其精粹，非為對證檢方、分門尋法者設也。理已講明，方可會悟，所謂中道而立，能者從之。

【阿尼古評讀】上面幾則都是關于目疾方面的醫案，這幾年随着經濟的快速發展，數碼産品的廣泛使用，加上夜生活日漸豐富，熬夜族越來越多，無論小朋友還是成年人眼疾方面的疾病呈高發趨勢，多數醫院的眼科人滿為患。摒棄掉不良用眼習慣加強眼睛的自我保護很重要。

《内經》雲：眼為五髒六腑之精華。又雲：肝藏血，目得血而能視，肝開竅于目。故凡有目患，必見諸五輪。分别金、木、水、火、土五行，能知五髒六腑所受何逆，且知陰陽表裡，寒熱虛實。如偶感風、寒、濕、熱、燥、火六淫之氣緻病，謂之外感緻病；若由喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情之氣緻病，謂内傷緻病。六淫之氣緻病者屬陽，故外障居多，而間有傳入陰分變成内障者；其内傷七情之氣緻病者，内障居多，而外障少見。且人之一身，全仗氣血流行，氣行則血行，榮衛調而無窒礙，自然無病。凡眼目緻病之由，必肝經血海有所窒礙，而逆于各髒腑，見症在五輪上分辨。若肝經營衛調和，奚能緻病哉？誠如俗語雲，村中無鬼萬民安，此言雖鄙，實有至理。所以凡審理目患，外障必從肝經打點，内障必從腎經打點，皆以調氣活血為根本，妙在臨症施治，随機用藥，則投無不效矣。

回頭再來看文中的醫案，案一是李東垣治病患飲食失當引發的眼疾，主要是内傷于過食辛熱食物以緻生内熱，内熱上乘傷于目。文中又分析了病機為血虛陰弱所緻，治宜清風熱涼血益血，方用滋陰地黃丸。文後又對方義、藥理進行詳細解讀，是非常值得一讀的醫案；第二則醫案魏夫人目翳爆生，其色綠，對其辨色理論我不甚了解，說是目翳色綠乃是腎肺為病所緻。若是其他中醫友友有有關辨色方面的論著還望指點一二，不勝感激。案三羅謙甫醫張子敬，以年老體虛論治，重點健運中焦，囑咐病家慎言語、節飲食，懲忿窒欲使眼疾不治而治。這些很值得我們學習，比如案一就是傷于飲食而緻眼疾。丹溪治一老人，目狐盲，他無所苦，以大虛治之而愈。遇年老病家務必辨證仔細，不要輕易就用苦燥清熱之劑以免傷正反而加重病情。後面幾則醫案有的因濕、因熱、因痰、因血瘀，比如呂滄州治視物倒置案，用的催吐法，不過對于該則醫案和陳吉老治富翁子，均辨證為髒器體内肝膽位置有異引起的眼疾不甚理解。孫真人治衛才人案脈診問診都非常仔細，孫真人尚且臨證時借助問診進一步确定自己的辨證，更何況我們普通後學之人。

辨證過程就是去僞存真的過程，看現在很多混迹于網絡行醫之人，僅憑一個舌診就敢給病家處方抓藥，實在不敢苟同，李士懋前輩曾經指出，有時候舌象也有假象，臨證務必脈診，舌診，問診，有條件的把聞診和觸診也運用上，比如婁紹昆前輩一直強調的腹診，這些辨證現在經常不被臨證醫家重視。最近在讀何運強主任的《經方實踐得失錄》裡面對經方體質的辨證也非常實用，尤其是針對一些求醫多次的疑難雜症，在六經，八綱辨證還不能明了的情況下，體質辨證也是非常不錯的切入點，文後也有相關的文章歡迎閱讀。

關于眼疾方面的中醫論著也挺多，由于篇幅的原因就不在一一贅述。

注釋：

①滋陰地黃丸《醫方集解》·明目之劑

古代劑量：熟地黃（一兩） 生地黃（一方兩半，一方七錢半） 柴胡（八錢） 黃芩（酒炒） 當歸（酒洗）各五錢天門冬 地骨皮 五味子 黃連（酒炒）各三錢 人參 甘草（炙） 枳殼（麸炒）各二錢

煎服法：蜜丸，茶清下，日二服，忌食辛熱之物助火，寒冷之物損胃，使藥不上行。

主治：血弱氣虛，不能養心，心火旺盛，肝木自實，瞳子散大，視物不清。（滋陰升陽　一名熟地黃丸　東垣）

方解：（肝為心母，子能令母實，故心火旺則肝木自實。肝主風，心主火，瞳子散大，乃風火搖動之征也。水不能制火，則清和之氣乖亂，而精液随之走散矣。精液走則光華失，故視物不清也。）

（《綱目》曰：心脈俠目系，肝脈連目系，手足少陽之脈絡于目外小眦，風熱從此道上攻頭目，緻偏頭痛腫，瞳子散大，視物昏花，血虛陰弱故也。宜涼血養血，收火散火而除風熱。）

此手足少陰、足厥陰、少陽藥也。熟地、當歸養血；生地、地骨涼血；黃芩瀉肺火；黃連瀉肝火；天冬清肺而滋腎；柴胡散肝而升陽；五味收耗而斂散；人參、甘草以益氣補中；枳殼以利氣行滞也。

（《本草》雲：枳實、枳殼，皆能明目，故目疾方多用之。）