胸腔積液治療數月不見好轉---寄生蟲（囊蟲）性胸腔積液
胸腔積液在呼吸内科很常見，但有時醫生絞盡腦汁，排除多種可能，才能兜兜轉轉找到真正病因。今天就給大家分享這樣一個來自于廣州呼吸健康研究院的病例。
病例簡介
患者，女性，67 歲，家庭主婦，無特殊既往病史。4 個多月前突然出現咳嗽、咳痰伴氣促、胸悶等症狀。
至當地醫院就診，胸部 CT 顯示：「1、右肺感染性病變 2、右側胸腔積液」，診斷考慮「結核性胸膜炎」，予四聯抗結核治療，症狀緩解出院，出院後繼續服藥治療。
約半月前，患者再次出現上述症狀，且偶伴胸痛，遂前往上級醫院進一步診治，複查胸部 CT 示：「1、雙側胸腔積液；2、縱膈多發淋巴結腫大。」行左側胸腔鏡活檢，胸膜病理提示：「炎性滲出物，見大量嗜酸性粒細胞彌漫性浸潤」。
上級醫院予以「左氧氟沙星」抗感染、「潑尼松」抗炎及胸腔穿刺引流處理。症狀稍有緩解，但病因仍未明。為進一步診治，轉院至我科（廣州呼吸健康研究院呼吸内科）治療。
入院後輔檢
外院胸部 CT 提示「雙側胸腔積液」，胸膜病理提示大量嗜酸性粒細胞浸潤，是抗結核治療療效不佳？是診斷有誤？亦或是耐藥結核感染？
病理是胸膜疾病診斷的金标準。結合患者胸膜病理嗜酸性粒細胞浸潤的情況，胸水病因不排除惡性腫瘤、血液疾病和寄生蟲感染可能，先予完善胸膜活檢，并進行骨髓穿刺活檢及寄生蟲相關檢查進一步明确診斷。
各項輔助檢查結果如下（向下滑動可查看完整内容）：
1. 檢驗結果：
血常規（兩次）：白細胞:16.70×10^9/L、15.79×10^9/L，嗜酸性粒細胞比率：34.6%、31.5%（正常值：0-7%），嗜酸性粒細胞數：5.80×10^9/L、4.98×10^9/L（正常值：0.05-0.3×10^9/L）；血總 IgE(TIgE)：2271KU/L；血總蛋白：69.9 g/L；乳酸脫氫酶：177.0U/L；寄生蟲抗體：血囊蟲 lgG 抗體（+）；胸腔積液總蛋白：47.4 g/L，乳酸脫氫酶：667.0U/L（根據 Light 标準，積液性質為滲出液）；葡萄糖：5.3 mmol/L；胸水 ADA：10.8u/L；胸水 CEA：0.30ng/ml。
2. 胸部 CT 檢查：
（圖 1）
提示：1. 左下肺背段-基底段肺癌并左下肺阻塞性炎症、縱隔多發淋巴結轉移可能性大；2. 兩側胸腔少量積液；3. 右中肺、左上肺及兩下肺多發散在炎症。
3. 超聲引導下胸膜切割活檢：
（圖2）
病理提示：送檢穿刺的皮膚橫紋肌及纖維脂肪組織，見壞死及大量嗜酸性粒細胞滲出，有嗜酸性膿腫。纖維組織也可見較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，少數小血管周圍也可見嗜酸性粒細胞，組織改變為嗜酸性膿腫，建議臨床進一步檢查，排除嗜酸性粒細胞增多相關的肺疾病（EGPA？高嗜酸性粒細胞血症？）。特殊染色：抗酸（－）、六胺銀（－）、AB（－）、PAS（－）。
4. 支纖鏡（肺+淋巴結）：
（圖3）
病理提示：因患者有縱膈多發淋巴結腫大，不排除惡性腫瘤轉移可能，予行支纖鏡（肺+淋巴結），病理：1、（左下葉）送檢支氣管粘膜部分上皮脫落，基底膜稍增厚，粘膜下較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，小血管壁亦見嗜酸性粒細胞浸潤，鄰近肺組織肺間質可見少量嗜酸性粒細胞浸潤，組織改變為嗜酸性粒細胞相關的肺疾病。2、（7#、11L）送檢破碎的淋巴樣組織，可見較多的嗜酸性粒細胞。
5. 骨髓活檢：
（圖4）
病理提示：骨髓組織，增生較活躍，粒紅比例稍降低，粒紅系增生以中晚幼階段為主，巨核系可見，以分葉核為主，并可見大量嗜酸性粒細胞，特殊染色：Fe（++）、Ag（+）、PAS（少量+），組織改變為嗜酸性粒細胞增多，建議臨床進一步做基因檢測。
6. 其他檢查
血細胞 FIP1L1-PDGFR 融合基因基因檢測陰性。頭顱 MRI 未見異常。
病情分析
基本情況：老年女性，慢性病程，反複咳嗽、胸悶、氣促 4 月餘，加重半月。詳細追問病史，患者無進食魚生史，無進食生豬肉、牛肉史，無疫水接觸史。家族成員無哮喘及鼻炎等病史。
實驗室檢查：提示血嗜酸性粒細胞絕對值、比值均有明顯升高，血總 IgE 升高，胸膜、肺組織及縱膈淋巴結病理均提示嗜酸性粒細胞浸潤。
排除多種疾病：因患者無明顯囊蟲感染的流行病學史，頭顱 MRI 未見囊蟲感染特異性改變，無視物模糊，皮下無結節，且血清嗜酸性粒細胞過高，達 30% 以上。雖囊蟲幼蟲移行、血吸蟲急性感染可緻嗜酸性粒細胞過高，但多伴有過敏、皮疹、發熱等症狀，患者未有上述表現，故暫不考慮囊蟲感染可能。
骨髓活檢及血細胞基因檢查基本排除白血病可能。患者無喘息病史，無腎損害、肺浸潤病竈，鼻窦 CT 見篩窦炎症，未能滿足嗜酸性肉芽腫性血管炎診斷标準。胸膜病理及生化學指标無惡性胸腔積液、結核性胸膜炎依據。
診斷與治療：診斷傾向于「特發性嗜酸性粒細胞綜合征」可能。治療上予糖皮質激素治療，「潑尼松龍片」40 mg qd，每兩周減 10 mg，1 月後複診。
後續情況：予糖皮質激素治療随診一月餘，患者咳嗽氣促等症狀竟較前加重。
真正的病因是？
複查胸部 CT（圖 5-上圖），提示：
1. 考慮兩肺多發滲出并實變較前增多。
2. 兩側少量胸腔積液，右側較前增多，左側較前減少。
患者規範用藥，胸水未少反增，療效不佳，是因為藥量不足、減藥過快還是診斷有誤？胸腔積液常見病因經相關檢查已全部排除，目前已知異常的有囊蟲 lgG 抗體（+）、活檢的病理均有嗜酸性粒細胞浸潤。
考慮患者雖沒有明确的流行病史，但囊蟲 lgG 抗體（+），在征得家屬同意後予診斷性驅蟲治療（吡喹酮片 1.2 g tid 口服 3 天），患者症狀緩解。驅蟲治療後 3 月複查胸部 CT，胸腔積液及肺内病竈明顯減輕。（圖 5-下圖）
（圖5）
最終診斷：寄生蟲性胸積液（囊蟲）
「熟悉的陌生人」：寄生蟲感染
随着現代居住衛生環境的改善及健康意識的加強，寄生蟲感染越來越少見，這也是臨床醫生容易忽略而導緻漏診、誤診的原因。
人類感染囊蟲最常見的原因是食用未煮熟的豬肉或受縧蟲的卵所污染的食物和水。
成年縧蟲的卵被孵化到上消化道的胚胎，它們穿過腸壁侵入血液流到身體的其他器官，如大腦，皮下組織，眼睛等。
該患者缺乏明确的囊蟲感染的流行病學史，缺乏典型囊蟲感染的臨床特點，如腦部表現：頭痛、癫痫；眼部表現：視物模糊；皮膚表現：皮下結節等。該病例說明，寄生蟲相關性胸腔積液患者的流行病學史有時候并不明确，症狀體征缺乏特異性，外周血嗜酸性粒細胞水平可能比較高。
寄生蟲性胸腔積液該如何診斷？
1. 診斷要點如下：
（1）一般有比較明确的接觸史；
（2）外周血嗜酸性粒細胞升高；
（3）胸水嗜酸性粒細胞 ≥ 10%；
（4）寄生蟲抗體陽性；
（5）胸膜病理排除其他；
（6）診斷性驅蟲治療有效。
2. 鑒别診斷
（1）結核性胸膜炎
老年患者的結核性胸膜炎臨床表現無特異性，無發熱、盜汗、咯血、胸痛等表現，胸膜病理可明确診斷。
（2）惡性胸腔積液
臨床有胸痛、聲音嘶啞、體重減輕等惡液質表現，胸水脫落細胞、沉渣或胸膜病理可找到腫瘤細胞。
（3）特發性嗜酸性胸腔積液
臨床表現無特異性，亦可無任何症狀，單純表現為胸腔積液，胸膜病理提示嗜酸性細胞浸潤，需要排除腫瘤、結核、寄生蟲感染，激素治療有效。
主任點評
本病例先後經曆「結核性胸膜炎」、「特發性嗜酸粒細胞性綜合征」的誤診，最後診斷為「寄生蟲性胸腔積液（囊蟲）」。可能因為這類疾病的罕見性以及人們對其認識的局限性，故該疾病的診斷思路以及診斷标準目前尚未有統一的标準，還需更多的積累和探索。
但另一方面，該疾病的診治經過也給這類患者的診治提供一個思路，對于嗜酸粒細胞性胸腔積液患者，寄生蟲抗體陽性時，即使沒有典型的流行病學史以及典型的臨床特征，可以考慮予診斷性驅蟲治療，診斷性驅蟲治療有效應該作為該疾病診斷的一個标準。
作者介紹：
沈盼曉
畢業于廣州醫科大學臨床系，碩士，師從李時悅教授。畢業後至今在廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院工作。發表多篇學術論文。對呼吸系統常見病診治有較深認識，尤其是在胸膜疾病方面的診治。
曾運祥
廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸内科四病區主任
廣州呼吸健康研究院呼吸内科副主任
最新文章
-
“豫西中醫界之泰鬥喬保均”治療疑難病60年經驗賞析
9小時前 -
回憶、健忘和灑脫
9小時前 -
弘一法師：“真的不忍心告訴你，這個世界隻是一個夢。你一輩子執
9小時前 -
心理學，準的讓你驚叫
9小時前 -
人生，成大器者有四識，知識、見識、膽識、遠識
10小時前 -
俞和：被遺忘的書法家，以古為師，創新在手！
10小時前 -
2024屆新高考II卷語文真題答案及解析
10小時前 -
生前隻是小人物，死後震驚史學界
10小時前
熱門文章
-
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
2天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
5天前 -
診餘雜記（師傳經驗）
4天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
2天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
2天前
有話要說...