雙手掌關節腫痛（腎虛水逆）|任之堂醫案講習錄（一）
雙手掌關節腫痛（腎虛水逆）|任之堂醫案講習錄（一）
腰腿關節疼痛中藥治療效果相當好，再配合老師獨創的餘氏陰陽九針，鮮見療效不佳者。
◎一、雙手掌關節腫痛（腎虛水逆）
基本情況：李某，男，35歲，十堰人。
主訴：雙手掌關節僵腫麻痛反複6年，加重1年。
病史：患者住所比較潮濕，年輕時經常運動，愛打羽毛球、踢足球，有雙腕關節損傷史。素有運動後身熱大汗出，随即喝冷飲、洗冷水澡的習慣。以往吃海鮮及水果甚多。2008年患者開始出現雙手掌關節僵硬腫脹，疼痛伴麻木感，症狀以晨起時明顯。曾在西醫院就診，診斷為風濕性關節炎，予西藥口服，症狀可以緩解，但停藥後即複發。近1年來，患者症狀加重，遂于2014年4月22日前來任之堂就診。
症見：雙手手掌關節腫脹膨大，僵硬，麻木，握拳困難，伴疼痛，無皮膚搔癢。晨起症狀加重，中午以後逐漸減輕。胃納可，胃無不适，大便日一行，通暢，小便頻數。素怕風怕冷，吹到風則症狀加重。平時手心易出汗，腳闆底濕氣重。睡眠一般，常淩晨4點醒。
舌象：舌質淡紅，舌苔偏白。
脈象：雙手脈上越。雙寸關脈浮弦大，取之有力，按之弱；雙尺脈沉細弱。
手診：雙手十指指甲顔色淡白，月芽小而少。指背可見青筋紫暗。
處方：川牛膝30克 車前子12克 熟附子10克 肉桂5克（後下）
熟地黃30克 懷山藥20克 山茱萸15克 茯苓10克
枳殼10克 桔梗10克 木香20克 烏梢蛇40克
五味子5克 澤瀉10克 牡丹皮10克 雞矢藤40克
2劑
分析：此案病機當為腎虛氣逆不降，腎中水濕外泛，膀胱經有寒，督脈不通。
雙手脈上越，提示氣機亢逆于上；雙尺脈沉細弱，十指月芽小而少，提示腎虛氣化無力，督脈陽氣不足；手指指背對應人體背部，為足太陽膀胱經和督脈走行之處，十個手指指背都青筋紫暗，提示膀胱經有寒，督脈不通；腎虛水氣不化，腎中濁水随逆氣由膀胱經上泛，故見雙寸關脈浮取弦大，按之卻弱。患者平素愛吃海鮮及水果，則海鮮味鹹傷腎，水果濕重傷陽，為發病埋下了隐患；常常運動後身熱汗出即喝冷飲洗冷水澡則是導緻疾病發生的主要原因。因為人運動身熱汗出後，髒腑經絡宣通，人體向外通道大開，因運動而引發的陽氣得以向外以汗出而宣透，但要知道此時向裡的通道同樣是大開的，此時喝冷飲、洗冷水澡，寒水之氣直透骨髓，日久腎陽損傷，無力克制寒水，則寒水之氣留于腎，流于骨髓，從而導緻各種風濕、骨痛、頑癬等疑難雜症的發生。《金匮要略.辨咳嗽水飲黃汗曆節病脈證并治》中就有：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，曆節痛，黃汗出，故曰曆節”。指出肝腎不足，汗出後馬上接觸冷水，會導緻骨節腫痛。所以，我們在日常生活中，大熱出汗之後，千萬不可馬上洗冷水、喝冷飲，圖一時之快，會留下後患無窮。
電視上經常播放的飲料廣告，就是幾個年輕人運動後，馬上來一瓶冰凍飲料，謂之冰爽，這種行為看上去好像充滿青春活力，其實是愚蠢無知；腎主骨，患者腎氣虛，不能溫化寒水，腎中水氣随逆氣上行，溢積于手掌骨關節，故見腫脹僵硬。阻礙氣血經絡，故見麻木疼痛；患者無疹癢等皮膚症狀，提示寒水不在肺經。無便溏便黏等症狀，說明寒水不在脾經；早晨人體氣化由陰轉陽，水氣随之外發，故而症狀加重。午後氣化由陽轉陰，水氣随之内收斂降，故而症狀減輕。這也是腎虛水濕外泛的一個重要特征。
看到這裡，也許有的人就會問了。既然是水濕上越，可否順勢而為，用發汗的方法将水濕從體表外洩呢？
答案是不行的。因為這種水氣上越是由于下焦元氣不足，收斂無力導緻的，和外邪襲表導緻的氣機外浮不一樣。此水乃為腎中之水，若洩此水，則無異于瀉腎氣，所以正确的辦法是将其收斂，歸于腎中，一則水氣下降，症狀減輕；二則水氣下降到腎中後通過附子和肉桂的溫化，還能被重新利用，不會被浪費掉。
《傷寒論》例序有雲：“陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈”。其中“陽”廣義而言為上為表為氣盛，“陰”廣義而言為下為裡為氣弱，“汗”則指升發氣機，發越陽氣，而非獨指“發表出汗”而言，“下”則指降下逆氣，導陽入陰，而非獨指“通下大便”而言。明确指出氣亢逆于上而不足于下者，治不可發越陽氣，而應斂降逆氣。這也是本醫案用方的主要指導思想。
所以治療以濟生腎氣丸打底降逆氣，溫養腎氣。濟生腎氣丸由川牛膝、車前子、附子、肉桂、茯苓、澤瀉、牡丹皮、懷山藥、熟地黃、山茱萸組成。原方出自宋代《濟生方》，為治療腎氣虛水氣不化導緻的小便異常或水腫等的代表方。
老師在方中加大川牛膝用量，引逆氣下歸于腎；其中澤瀉、車前子瀉其濁，熟地黃、山藥、山茱萸補其精，肉桂、熟附子暖腎溫陽，蒸化水氣。然後再以烏梢蛇通行督脈，引清氣從督脈上行。督脈是人體陽氣的一個大主幹，其兩旁分列五髒六腑各個俞穴，代表着陽氣灌注人體的各個出發點。督脈陽氣一旦通暢，人體全身髒腑，四肢百骸都能得到溫養。因此，溫通督脈是治療各種風濕骨痛病症的重要手段之一；方中加五味子加強斂降之力；加桔梗、枳殼、木香開通中上兩焦，打開氣機下行的通道；加大量雞矢藤，因其為藤類，能通行經絡關節，且長于治療腸積，能助瀉濁。
4月25日患者複診，訴手指關節腫脹基本消退，手能握拳，晨起亦無手僵，手也無麻木了。
評注：本案例關鍵點除應用通督脈思路外，還在于依靠脈診辨證。從患者雙手脈上越，雙尺脈不足，可知病機是精虧于下，濁泛于上，象這類“陽盛陰虛”證型的風濕骨痛類疾病，治療如果大量的使用羌活、獨活、川烏、草烏、威靈仙等一些辛燥走竄發散的藥物，可能會因為濕随風去，經絡得通，而能取得暫時的療效。但由于這些藥物發越氣機，耗傷陰精，使得精虧氣越進一步加重，則必然會導緻病情的反複和加重。
而腎與膀胱相表裡。腎氣不足，寒水之氣從膀胱經上越，就會導緻各種水氣病的發生，這時候，隻要将腎氣補足，水氣自然能斂藏，症狀就能緩解。所以我們在臨床上，但凡見雙手脈上越，雙尺脈不足，同時伴有水氣為患的關節腫痛，肩頸、腰背僵痛，小便異常，水腫等，都可用濟生腎氣丸為主加減治療。
這是來任之堂學習的董醫生，跟師學習的醫案總結，即将集結成書，希望能對廣大醫道朋友有幫助，抛磚引玉，歡迎來信探讨~
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