小兒中藥使用，3個萬用心得
作者/玉振熹
小兒正處在生長發育階段，“形氣未充，髒腑嬌嫩”，具有“易實易虛”的特點。
吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中指出：“其髒腑薄，藩籬疏，易于傳變。肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。其用藥也，稍呆則滞，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉，捉風捕影。……”中藥有四氣五味之偏性，“苦寒最能伐生發之氣，辛熱足以耗損真陰”。
此外，中藥煎劑大多具有特殊氣味，小兒往往拒飲。因此，如何根據小兒特點及藥物的偏性選用方藥，既保證療效，又做到用藥适中，不滞不傷，這是兒科臨床工作者必須注意的問題。
下面談談個人的一些心得。
一、注意防止傷伐胃氣
小兒脾胃功能較弱，若濫用滋補或過用苦寒藥物，常易引起膩滞不化，胃納呆滞，生成疳證，或生伐胃氣，引起脾胃虛寒，每緻發生洩瀉。上述吳氏所說的“稍呆則滞，稍重則傷”，就是指此而言。為了避免這方面的弊病，我在臨床用藥時力求做到涼而不寒。熱而不燥，滋補适中。
如治療濕熱痢疾或洩瀉，我一般不用或少用黃芩、黃連之類苦寒藥物，而喜歡用銀花、木棉花、雞蛋花、葛根、鳳尾草、人苋、雞矢藤等苦寒性味較微緩之品。實踐證明，上述幾味藥物清熱利濕功效很好，治療濕熱痢疾、洩瀉的效果不遜于芩、連。
脾胃虛寒，治應溫陽健脾，但溫陽藥多為辛燥之品，易傷津陰。在這方面，我掌握的原則是：能用其它溫陽健脾藥的，就不用辛燥太過的藥物，或隻用小量。
如治療脾虛濕盛的洩瀉，蒼術、砂仁本屬良藥，但防其辛燥，我多用炒扁豆、炒薏仁，或白術加佩蘭，而不用蒼術、砂仁。有時即使要用，其量亦較小，如蒼術一般不超過4克，砂仁一般不超過2克。
脾陽虛較甚的病者，在附子、肉桂、幹姜、良姜、吳萸等溫裡藥中，我多選用性較附桂緩、而溫中散寒之力強于良姜、吳萸的幹姜，并注意适可而止。
小兒熱病居多，熱為陽邪，易劫津液，因此津陰不足，陰虛是小兒常見的一種證候，養陰是常用的一種治法。養陰藥中，有些比較膩滞，過早使用容易留邪，用的量較大或時間較長則易滞胃，影響食欲，甚至引起“積滞”。
為了避免上述弊病，我除了注意掌握病機适時用藥外，一般多選用生地、麥冬、女貞、石斛、杞子、桑椹、沙參、白芍、旱蓮草、丹皮、百合、天冬等不甚滋膩之品，而少用玉竹、阿膠、熟地、龜闆、鼈甲、黃精一類比較滋膩的藥物。
如對流行性乙型腦炎後期出現胃陰不足，證見幹嘔、潮熱、便結、舌紅少苔的患兒，在選用益胃湯治療時，我常以石斛、鮮蘆根易方中的玉竹，因為熱病後期胃氣初複，早用滋膩之品，勢必影響胃納。
二、注意防止攻伐及利水太過耗損津陰
小兒為稚陽之體，患溫熱病固然易劫津陰，用藥上若過于攻伐及利水，亦常引起津陰不足、陰虛之證罹生。故我在臨床上除防辛燥劫陰外，亦比較注意防止利水過多傷陰的情況。
首先少用或不用木通、防己、黑白醜、商陸等藥物，因為這些藥物雖有較好的利水作用，但易傷腎陰。近年來每見有報道使用木通而引起急性腎功能衰竭的。“小兒髒腑柔弱，全而未壯”，若過用利水，則易“稍重則傷”。因此，遇到水腫的病兒，須用利水藥時，我多選用茯苓、茅根、車前、澤瀉、大腹皮、茯苓皮、通草一類性味甘寒、滲淡利水的藥物。
其次是注意利水适可而止，避免因長期或過量使用利水藥引起傷腎陰。如治療急性腎炎水腫，一般以利水為主，待水腫消退十有七八之後，便應減少利水藥的使用，同時加用扶正藥，以防因利水而傷正氣，在這種情況下，我即改用具有“三補三瀉”特點的六味地黃湯為主，做到利中有補，補中有利，補利兼施。
至于運用過程中，何時偏重“三補”，何時偏重“三瀉”，則視病兒水腫情況及體質而定。如水腫仍較明顯、小便量仍少者重用茯苓、澤瀉；水腫已基本消退、尿量正常及體質較差者，則重用淮山、萸肉、地黃。水腫完全消退，症狀全部消失後，則以重用“三補”的六味地黃湯，或健脾補氣的參苓白術散加減鞏固治療4～8周。
幾年來，我用這種辦法治療了30多例急性腎炎水腫病兒，并追訪過其中的部分病兒，未發現有傷腎的。
三、注意選用小兒便于服用的藥物
味苦的藥物不僅易傷伐生氣，同時由于味苦，氣味較濃，小兒往往不願多服或拒服，從而給中藥治療帶來一定的困難。吳鞠通認為：“調小兒之味，宜甘多酸少。凡用苦寒必多用甘寒監之”。
為了便于小兒服用，應盡量選用那些苦味不大的藥物。如治療風熱外感的辛涼解表藥物中，桑葉、薄荷、蟬蛻、葛根、竹葉、蘆根，性味比較平淡，煎成藥湯氣味較淡薄，小兒容易接受，應列為首選藥物。銀花、菊花、牛子味苦而不甚，若用量輕，配伍較平淡之藥物，小兒仍能接受，可列為次選藥物。
連翹、青蒿、柴胡，味比較苦，小兒往往拒飲，可不選或少選。但如果用作清熱解毒治療溫熱病證，則菊花、連翹、銀花、闆藍根又應列為首選藥物，因其苦味比黃芩、黃連、黃柏少。上面提到的治療濕熱痢疾或洩瀉的藥物選用，不僅是為了防止苦寒傷胃，也考慮到藥物苦味較小，易為小兒所接受這一點。
此外，還要注意給藥方法。例如湯藥煎取量不要太多，并宜多次少量服用；在不影響藥性和療效的情況下，配制或服用時可加适當的調味品。
以上用藥心得，概括起來是，注意二防一掌握：防傷脾胃生發之氣，用藥熱而不燥，涼而不寒；防傷津陰，攻伐适度，利水适中；掌握病機，有是證用是藥，藥味宜甘淡，少量多次服用。
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