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失眠與五味湯

國醫大師張志遠先生臨證70年經驗錄—習方心悟（263）

長期睡眠障礙，惡夢紛纭，導緻頭昏腦脹，精神不振，身體疲勞，記憶力下降，無力進行日間工作，形成嚴重的神經衰弱，中醫謂之水火欠濟，心腎不交，虛陽内擾證。隻有調理陰虧抑制火旺，方能解除。1982年老朽校勘巢氏《諸病源候論》查閱文獻時，見到民間刊本《榴園夜話》，其中收載一首驗方，專療頑固性久不入睡，痛苦萬分，老朽臨床驗證确有速效，将藥物重新定量排隊，組成五味湯，計酸棗葉30g，夜交藤50g、合歡葉30g、百合葉30g、石決明30g，每日1劑，水煎分3次服，7-15天為一療程，患者頌稱良方。

小郎中按：失眠是臨床中的多發病和常見病，中醫治療有很大的優勢，張老在習方心悟中也為我們展示了很多治療失眠的處方，這些方有明确的應用指征，對證後都可取效。但是我們臨床上不能按圖索骥，要掌握失眠的根本機理和深層原因才能在臨床中靈活運用，那麼今天小郎中就試圖以我的認知來解讀一下失眠的根本治療大法。

首先我們來看中醫認為失眠與哪些髒腑關系密切相關？

第一、心主神志，心主神明，心為五髒六腑之大主。可見睡眠與心的功能較為密切。第二，肝藏魂，膽主決斷，如果肝血不足，或肝經出了問題，導緻魂不能潛斂，也會引起睡眠障礙。第三、腎主骨生髓，腦為髓海，為元神之腑，如果腦髓不足，髓海不充，會導緻人睡眠輕淺。第四、脾為氣血生化之源，氣血充足則能養神，心神正常則可睡眠正常，《内經》曰：“胃不和則卧不安”，可見失眠與心、腎、肝膽、脾胃關系最為密切。

中醫認為“陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤”，因此失眠的病機就與陰陽之間是否平和協調密切相關。那麼陰陽失去平衡主要表現在以下方面：1.陽氣過旺化生火熱；2.陰液虧虛無法涵養陽氣，導緻陽氣相對過旺出現火熱；3.陽氣過虛，無法進入陰分；4.痰濕過重（陰液偏盛或陽虛不化水液生成痰濕）阻礙陽氣入陰；5.瘀血過重阻礙陽氣進入陰分。任何失眠在中醫看來無外乎這幾點，臨床中我們治療也要從這幾點進行考慮。與陰陽密切相關的辨證方法是六經辨證，因此小郎中認為臨床中以六經辨證為主結合髒腑辨證論治失眠最有臨床價值和意義。

1.陽氣過旺化生火熱。這種證型的失眠特點是：入睡困難，整宿都難入睡，心煩意亂，輾轉反側，急躁易怒，心煩口渴，口幹口苦，小便黃，大便秘，舌紅苔黃，脈較有力。在六經中三陽經最易出現此種證型，而三陽經結合髒腑辨證又尤推陽明和少陽。因此凡是能清解陽明和少陽熱證的方劑都可治療此種證型的失眠。如陽明病有白虎湯、白虎加人參湯、栀子豉湯、栀子厚樸湯，承氣湯、瀉心湯等，其中尤以栀子豉湯、栀子厚樸湯和瀉心湯較為常用。少陽病主要是柴胡類方，其中尤以柴胡加龍骨牡蛎湯最為常用。

2.陰液虧虛無法涵養陽氣，導緻陽氣相對過旺出現火熱。這種證型的失眠特點是：身體疲勞，腰膝酸軟無力，口渴心煩，能入睡，但易醒，且在特定的時間段易醒，睡眠輕淺，多夢，舌淡紅苔少，脈細數。在六經中三陰病較為常見，其中少陰病最為常見，其次是厥陰病。少陰病中最常用的處方是黃連阿膠湯，天王補心丹，三才封髓丹等；厥陰病中最常見的處方是酸棗仁湯和烏梅丸。

3.陽氣過虛，無法進入陰分。這種證型的失眠特點是：身體極度疲勞，氣短懶言，面色萎黃或者黃白，大便稀溏，睡眠輕淺甚至整宿都難入睡，舌淡胖苔白，脈沉細，此種類型失眠使用重鎮安神藥非但無效還易加重失眠或引起身體其它不适。在六經中太陰和少陰較為常見。太陰病中歸脾湯、溫經湯、升陷湯，補中益氣湯較為常用。少陰病中腎氣丸、真武湯較為常用。

4.痰濕過重（陰液偏盛或陽虛不化水液生成痰濕）阻礙陽氣入陰。這種證型的失眠特點是：入睡困難，或者睡醒後也感覺身體疲憊，心煩，小便不利，胸悶，頭暈，白天也感覺昏昏沉沉，記憶力下降，身體沉重，舌淡胖苔厚膩或黃厚膩，脈滑或滑數。此類失眠常用方劑多是五苓散、豬苓湯、茯苓四逆湯、黃連溫膽湯、平胃散等。

5.瘀血過重阻礙陽氣進入陰分；這種證型的失眠特點是：入睡困難，多夢易醒，身體疼痛，胸悶，記憶力變差，面色暗黑或有瘀斑，舌暗紫有瘀點苔白，脈細澀。血府逐瘀湯是最常用的處方。

以上是小郎中以自己的認知解讀的失眠，雖不能把治療失眠的方劑全部包括，但是治療失眠的思維方法和診療模式已經基本涵蓋在内了。諸位學者可參考應用，并希望能提出在應用過程中的寶貴建議。

注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供醫生參考學習，患者請在醫生指導下使用，勿盲目試用，因自行試用産生的任何問題，本号不承擔由此産生的任何責任！

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