底大可：帶狀疱疹的療法與時機（下）

北京中醫醫院皮膚科

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作者簡介

底大可

副主任醫師，中醫外科學碩士，2009年畢業于成都中醫藥大學中醫外科學專業（皮膚病與性病方向），師從艾儒棣教授。曾至北京大學第一醫院皮膚科學習病理、首都醫科大學附屬北京中醫醫院進修中醫，2017年赴新疆喀什地區第一人民醫院援疆1年。

專長：濕疹/皮炎、銀屑病、痤瘡、帶狀疱疹、天疱瘡等過敏性、炎症性皮膚病和自身免疫性疱病

診療方向：皮膚病的中西藥内服、外用治療和非藥物療法

科研工作：主持廣東省中醫藥管理局課題1項、廣東省科技廳課題1項，參與多項國家級、省級課題的研究，發表論文多篇，獲國家發明專利2項。

學術任職：廣東省中醫藥學會綜合醫院中醫藥工作委員會委員，廣東省自然醫學研究會-皮膚管理專業委員會委員，廣東省醫師協會援疆工作委員會委員，廣東省保健協會皮膚保健與美容分會常委。

講/課/内/容

（接上周三内容）那中藥方面大家都很熟悉了，我們傳統就是分為三型，在臨床中我們觀察到不管是怎麼樣體質比較虛弱的一個患者，一個老年患者，他在急性期的時候，他往往有這種肝膽濕熱的一個表現，口幹口苦、腹脹大便不通這樣的表現，所以說我們在急性期的時候，我們可以用瀉法來瀉一下，然後大概用了幾天以後，兩三天以後，他急性度過以後，我們可以再改成一個補虛的方法。我們皮膚科醫生跟内科醫生不同的方面，除了整體辨證以外，我們會注重一些局部的一個治療，特别是帶狀疱疹，因為它是跟我們的經絡是有關系的，跟我們的部位，所以說我們會選擇一些引經的藥，這是我們與内科醫生治病不同的地方，比如說在頭面部的話，我們用菊花、羌活、白芷，上肢的話片姜黃和桑枝，胸部路路通、瓜蒌仁或枳殼等等。下面這些藥物都是我們對症或者根據不同的部位來加的一些藥物。然後特别注意的一點就是我們中醫我們在這個整體辨證方面是比較有優勢的，所以說大便不通的病人，我們一定要注意讓他通大便。通大便的藥物有很多，我們可以用大黃，可以用瓜蒌仁，也可以枳殼或麻仁。

第四個方面，我們最後一個方面就是我們看一下中醫的外治療法，我們中醫也有很多我們特色的地方，我們的外治療法有很多種，包括比如說針法、梅花針、火針、滾針，還有罐法、走罐法、閃罐法、坐罐法、火龍罐法，還有刺法，刺血放血、疱病清創，還有耳針的療法，還有一些灸法，還有一些其他療法，另外一些光療，然後這麼多的方法，我們是怎麼來治療？我們不是說一個病人來了，我們所有的方法都要給他用上，然後這樣是不行的，因為他局部已經非常痛了，我們在又是紮針又是放血，然後又是局部注射的，他皮膚是經受不住這樣的折騰的，所以我們的實際的選擇就是非常關鍵的，包括我們西藥，剛才說的那些西藥我們也是有實際的選擇，也不是說一個病人來了，所有的方法都上去，然後這樣的病人他是很難耐受的，究竟是怎麼選擇？我們很多教科書裡面都沒有講過，那都是從我們臨床中我們摸索出來的。下面我就講一下我的體會，歡迎大家批評指正。首先在水疱期的話，我們有個四部曲，四部曲首先清疱，另外一個拔罐，還有一個濕敷一個紅外線，它的效果究竟怎麼樣？就像我們我們看病其實就像領兵打仗一樣的，首先敵人來了，我們先派一支先鋒,四部曲就像我們的先鋒部隊一樣，用的好的話，它往往是可以起到一個奇功，非常好的效果。我在門診上就遇到一個右頸部的紅斑密集性的水疱，然後疼痛轉側都比較困難的患者，然後我就告訴他你可能需要住院，他說好我回家收拾東西，我明天來，我說可以，然後當時什麼都沒有開，我就說你先把疱清了。然後當時第二天來的時候，他的水疱已經全部結痂了，而且頭部轉動自如，他說他已經疼痛已經不怎麼疼了，他問我還要不要住院？我說不用了，回家我給你開一些藥物就可以了。我們清疱的方法有很多，那麼可以有梅花針滾針，還有注射器的針的時候都可以，還有我們的火針，它的适用症是不同的，而不是說所有的人來了，我們都要有梅花之類的情況，有些人是不适合的，比如說有些水疱比較大比較散在的時候，我們是用棉花針來扣破的，有些是小比較密集的時候，我們可以用滾針把它的密度更大，然後刺激性更小一些，然後如果是水泡相對來說比較大，比較分散比較少的時候，我們可以注射起針頭，然後把它紮破。另外一個如果是水疱又比較小，然後又比較少的話，不多的話，我們可以用手工的這種方法用火針一個把它紮破。都可以，但是我們要注意的是我們深度不能過深，因為我們的目的是把疱給捅破，把裡面的水給放出來就可以了。我們的目的是把疱裡面的水給放出來就可以了，而不要搞到真皮層，導緻治療的時候，患者的疼痛體驗不好，一般情況一次就可以達到非常好的效果。如果第二天我們發現還有一些疱的話，我們可以繼續再清一次，清完之後它的組織是有些水腫的，這時候我們進行一個拔罐，然後把多餘的水分拔拔出來之後，它的皮膚是水淋淋的狀态，我們就進行濕敷。濕敷的藥物有很多，如果疼痛比較劇烈的話我們可以用氯化鈉100毫升，利多卡因10毫升，慶大黴素8萬單位。濕敷兩次三次都可以，起到一個止痛，又可以收幹水分預防感染的一個效果。如果不嚴重的話，我們可以用硼酸，依沙吖啶溶液來進行濕敷，可以起到消炎的效果。還有我們的中藥都是非常好的，濕敷的時候，我們中藥的選擇一定不要太多味，我們就三四味，比如說馬龍草、龍膽草、黃柏、大黃、苦參等這些藥我們選個三四味就可以，但是每一種的藥量要大。為什麼這樣子呢？因為我們濕敷的目的是拔幹，所以說我們要把藥濃度提高，這樣才能起到一定的拔幹的效果。第四個方面呢，就是當我們敷完了以後。那我們的皮膚還是有一些水水的，那我們這時候就照個紅外線。它可以起到一個活血化瘀，拔幹水分的作用，促進皮膚的早日結痂。下面這個患者，我們看到他右肩部的紅斑是個血泡。然後比較深一些，因為它周圍還是有比較多的紅腫的，所以說它這個血泡一時半會是很難吸收的。然後在其他方面的配合之下，我們就及時的把這個泡清掉，右邊這個圖就是第二天我們查房的時候，清完泡以後，你看這個皮疹的面是非常的漂亮的，有一些糜爛面，但是呢沒有疖泡，而且這個糜爛面和糜爛面中間的皮膚也變暗了，就證明整個皮膚的水腫是減輕了，所以他炎症也是減輕了，所以患者感覺到是比較輕松的。那這個患者，就是在右腰腹部的紅斑水泡，它也是有些血泡。那我們也是做了一個清痂，把這個痂皮、泡壁給完全去掉。去掉以後呢，我們就用北京中醫院趙老的貼郵票的方法用棉紗蘸一些生理鹽水，減成小塊貼到這個皮疹上。然後我們等到兩三天以後呢，他這個幹了以後就自然就脫落了，這樣就起到非常好的一個拔幹的效果。這個患者後背腰部的這個皮疹，我們看到清完以後他這個血泡、水泡基本上都沒有了。露出來一些糜爛面。但是看起來感覺好像還是挺重，但是我們仔細觀察水泡之間的正常皮膚它的顔色是變暗的，所以整體來說它的炎症反應還是減輕的，所以這樣就會促進我們的愈合。另外當我們把水泡清完一兩天之後，到了紅斑有輕微的滲液的時候，我們是要進行濕敷的。包括我們那些中藥西藥，我們可以一天兩次，或持續濕敷，或者是兩次中藥，兩次西藥都可以，根據皮膚的狀态。還有患者的耐受度來掌握。另外一個我們就要配合照光，照光的話有兩種，一種是紫外光，一種是紅外光。那紫外光分a光和b光，a光波長比較長，穿透比較深。所以止痛效果是比較好的。如果疼痛比較顯著的話我們一般用a光，那如果是皮膚的炎症紅腫比較厲害，水泡比較嚴重的時候疼痛沒那麼嚴重，我們就用b光，如果是紅斑水泡和疼痛都比較嚴重的時候呢，我們也可以選擇兩個光一起來照。紅外線的照射它有一些冷的紅外線，比如半導體，還有一些熱的，比如說神燈，然後我們要根據皮膚的狀态，如果有些病人皮膚是灼痛怕熱，我們就用冷光，如果是皮膚稍微暗一些我們可以用神燈來照射。目的就是促進皮膚的進一步愈合，這些沒有創傷性的操作可以多進行一些，包括濕敷、照光，我們可以紅光和紫光每天都一起照。然後這樣子促進傷口的愈合，這沒有創傷性的治療是不忌諱的，可以做多一些，特别在急性期，這樣就是避免他這個病情的遷延。

那最後皮疹結痂的時候，我們要選擇适當的一個時機再進行溶痂。我們有很多藥選擇，但是我們用的最多的就是紅黴素眼膏，因為紅黴素眼膏它是用到眼睛的。所以說它的心理程度的是非常好的，刺激性是非常低的，而且能起到一定的消炎、預防炎症的效果。我們看下面這個患者，他是在右胸部的，剛開始來的時候第一張圖片。是有紅斑，有水泡的，這時候我們就用濕敷，剛開始清疱，後來就濕敷照光。然後等到中間這張圖片的時候，它的顔色就變暗了，水泡全部結痂了。這時候我就選擇清泡，然後在最後這張圖片的時候，我們看到一些淡紅斑。然後水泡都已經消失了，炎症也是非常輕微的，基本上沒有了。清痂時機的選擇是非常重要的。就是當這個皮疹結痂炎症不重的時候，我們可以清痂，但是有些壞疽型的皮疹，他周圍還有些炎症的時候，他這個結痂也有。那這時候我們就及時把它清掉，因為壞疽型的皮疹潰瘍是比較深的，你拖的時間越長，它這個愈合越慢，所以說我們周圍有炎症的時候呢，我們也可以先清一部分，然後根據情況可以清個兩次三次。那清完之後呢，他有一個淺表的糜爛，或者是那些壞疽型的，膿疱型的，它會有一個淺的潰瘍，那這時候我們就要用一些油性的東西，比如說甘草油、濕潤燒傷膏、紫草油這些藥物，給他一個濕性的一個環境來加速傷口的愈合。我們前面講這麼多，不管是對皮疹怎麼樣的處理，止痛始終是貫穿始終的，那止痛我們有很多的方法，首先就是照光，因為它是沒有創的。很多皮膚病我們都是可以照光的，但是它都是兩天或者一個星期照一次，或者是十天半個月照一次，但是帶狀疱疹的急性期的病程是非常短的，所以我們照光可以選擇紫外線加紅外線，一天各一次，就是Qd的照射方法促進愈合。另外一個就是耳針，耳針經過這麼多年的發展也是有一個新的版本的指南，效果也是非常好，因為我們身體所有的髒腑經絡也都在耳部有體現，有些醫院也辦的有這個學習班。我們可以雙側交替兩三天治療一次，關于治療，現在我們往往是先通過耳部的按摩促進血液循環，從下往上，從外往内，先按前面，再按耳背。完了以後再局部的反應點，然後進行放血，完了最後的時候我們就采取一個耳穴壓豆的辦法，往往對那些疼痛，便秘，失眠的患者起到一個立竿見影的效果。但是它是不能持久的，所以其他方法還是要跟上。特别是些面癱的病人，有些貼上耳針以後呢，他的臉立馬就好很多，但是馬上就又恢複之前的狀态，所以我們隻是一個方法來配合使用的。第三個方面就是針刺。我們一般選擇阿是穴。我們要根據患者的耐受性來進行操作，如果是體質比較差的人我們不要天天來進行針刺，我們可以兩天三天刺一次，針刺本身特别是阿是穴，他會引起疼痛。有創操作我們還是盡量少做。另外一個就是皮下或穴位的注射。也是跟針刺是一樣的，很多患者是不能耐受的，所以我們也盡量少做這些創傷性的操作。可以根據耐受度來進行調整頻率。再有一個我們是根據皮疹的表現來選擇治療方法，比如說表現為刺痛，灼痛的時候，是為實為熱的時候。

我們可以進行放血和拔罐，我們可以兩天放一次。一般我們很多的放血拔罐都是一個星期一兩次，但是帶狀疱疹可以兩天放一次。我們選擇神經區域不同的部位來進行放血拔罐往往能一下子緩解患者的疼痛。這感覺還有一個就是隐痛，如果表現為隐痛喜按，這時候是為虛的表現。那我們就盡量不要用這些放血這種刺激性的辦法，我們就選擇熱奄包、場效應這樣無創性的操作。熱奄包就是把一些中藥的顆粒放到袋子裡面，然後備一個微波爐就可以，加熱給患者暖局部，患者反應也是非常好的，我們可以選擇一些活血的、行氣的、通絡的、止痛的這些藥物。那場效應也是通過一個熱的治療，然後達到一定的效果。這都是我們的治療方法，我們要根據情況選擇，而不是所有的方法都要用上。另外一個就是拔罐，拔罐的話，現在也經過發展以後有非常多的技術。我們傳統的那些以外呢，還有一些，比如說跳罐，火龍罐，平衡罐都是可以經過培訓學習來掌握的。然後對一些扯痛的，緊痛的患者，比如說有些患者的頸尖腰腿麻木疼痛，這樣也是有發緊的時候，我們也不用針灸放血這樣的刺激性的辦法，我們就用火龍罐，就是一個火罐，這個罐專利還挺貴的。然後裡面可以加上艾條點燃，然後在皮膚上進行來回的滾動摩擦，起到松解局部的緊張疼痛的效果，患者是非常舒服的，他沒有拔火罐那種疼痛感。還有如果這個患者他整體是一個偏寒性的體質，喜暖怕寒的話，我們可以通過艾灸治療。我們艾灸不一定非要灸這個皮疹區，可以灸這些穴位：足三裡、湧泉穴。然後我們還可以進行火龍灸，在局部疼痛皮疹處鋪上毛巾。然後再鋪上艾絨，點燃，熱力夠了以後我們再把它撲滅。這樣也是一個比較好的方法，患者做了以後也是非常舒服的。另外一個，我們振奮一身陽氣的話可以選擇督灸，就是不管什麼樣的病人，隻要是虛寒的我們都可以進行這個督灸，可以用艾箱灸，也可以用艾柱，艾絨，火龍灸。

以上就這麼多，希望大家批評指證。最後，感謝北京中醫院、感謝聚友會這個平台，感謝張蒼主任為我們搭建這麼好的平台還有群主做出了無私的奉獻。最後再感謝我們各位老師平常的傳道授業解惑，謝謝大家。（完）

講課音頻

錄音合成：劉強-張家口市下花園區醫院

唐平-甯夏益民

文字合成：郭玉峰 河南商丘 文字整理：雲璐-河北省中醫院

劉超-襄陽市中西醫結合醫院 

李玉珠-河北省中醫院 

編輯：昌平中醫醫院 徐曉靜

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