山羊老師課程常見心電圖診斷知識講座第十五講——房性心律失常

（三）房性心律失常

房性心律失常就是一位節律點起源于心房的心律失常。常見房性心律失常有房性早搏、房速、房顫、房撲等。但這一節主要向大家介紹有關房性早搏與各種房性心動過速的心電圖診斷。房顫、房撲分出另一節介紹。下面首先講房性早搏。

1、房性早搏

房性早搏概念：房性早搏是指提前出現的P`-QRS波群，P`波與窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時間+代償間歇<2P-P）。

房早的概念是提前出現的P`-QRS-T波群，但時有的房早未下傳，P`波後面沒有QRS。所以考試時記住：提前出現的P`波是診斷房性早搏的關鍵鑒别要點。這點很重要！

圖2-55
房性早搏1

本圖可見2個提前的P`-QRS-T波群，前一個QRS與窦性下傳的基本一緻，QRS時限、形态都正常，習慣稱為室上性的QRS。後一個房早下傳産生的QRS則寬大畸形，我們稱它為室内差異傳導。

這幅圖的診斷：1、窦性心律。2、房性早搏伴室内差異傳導。

房性早搏象這樣的圖大家都很清楚！所以提一下就可以了！

通過此圖還要求大家理解：如何确認房早的P`波，隻有确認了房性早搏的P`波，才能與交界早的鑒别，房性早搏伴差傳也才能與室性早搏鑒别。其次是要理解什麼是代償完全及不完全的産生機理。

如何找出提前出現的P`波？這是診斷房性早搏的關鍵。

象這份圖前一個房早容易看，後一個落在T波頂峰稍前，使T波出現頂切迹畸形，就要注意分析了。

個别落在T波正頂部就更難确認。這樣就看可能埋有P波的T波電壓、形态來分析，必要時要結合代償間歇一起來分析。

圖2-56
房性早搏2

這份圖房性早搏的P`波正好落在T波頂峰上，由于正向P與正向T疊加，是T波增高。這個房早的代償間歇也是不完全的。注意，在肢導聯還要有個連發的房早P`波别漏診啊！

為什麼說圖2-55 第二個房早起點落在T波頂峰之前？怎麼定？

圖2-57
房性早搏3

這是圖2-55 第二個房性早搏部分。大家已經懂得這裡有個房早P波，還要懂得怎麼定這個房早的P波從哪裡開始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就難确定些。這份圖正常的ST段夾T波的交角很鈍，T波的升支上升緩慢的，而這個埋有P波的T波升支明顯陡峭，ST-T夾角變銳利了！說明該T波升支突然變陡部分就是P波的升支，非T波的升支！

這是心電圖分析的基本功之一，必須學會這樣分辨落在T波上的房早從哪裡開始！不然要你畫梯形圖就無法确定房早的心房線從哪裡開始。

此外，還要理解：P-P`（配對時間）與P`-P（代償間歇）及P-P`+ P`-P＜2個P-P（代償不完全），或P-P`+ P`-P＝2個P-P（代償完全），或P-P`+ P`-P＞2個P-P（過代償）的機理。

P-P`的P是房早前的窦性P波的起點，P`就是房早的P波起點，也就是說P- P`是房性早搏P`波的配對時間或聯律間距了。

P-P`+ P`-P＜2個P-P（代償不完全），如下圖所示：

圖2-58
房性早搏與其梯形圖

在這份圖上如何看房性早搏代償不完全？

看圖前首先要明确梯形圖的右邊這一列字母及意義。S表示窦房結，S-A表示窦房交界區，A表示心房，A-V表示房室交界區，V表示心室，梯形圖由上向下像梯形的曲線就分别表示從窦房結激動到心室激動的過程及時間先後，那裡标出的時間分别表示前後梯形曲線豎線間的時間間距及呈斜形線起點至終點的時間間距。

通過這份圖可以看出房性早搏來得較早，激動心房後逆傳到窦房結（梯形圖上行中間箭頭處），此時離窦房結正常發放激動還有一些時間（這份圖顯示是還差890-830=60ms)，此時窦房結但正處于應激狀态，房性激動就使窦房結提前除極。窦房結就當此次除極是自己正常除極一樣，以正常發放沖動的時間間隔（890ms）繼續發放激動（重整節律）。

房性早搏在離前次窦房結激動剛830ms就傳入窦房結，使窦房結提前除極（激動）了，窦房結又在此激動後890ms再發放激動（節律重整）。這樣一來，窦房結的配對時間（830ms）+代償間歇（890ms）=1720ms，就小于2個S-S（2×890=1780ms）。用P波算代償不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2個P-P（1780ms）

P-P`+ P`-P＝2個P-P就是代償完全

如果房早發生稍晚一些，房早激動心房後逆傳中，窦房結已經正常發出激動，大家在半路相遇（窦房交界處互相幹擾），不能使窦結提前除極，這樣一來，就沒有幹擾到正常窦房結的節律。所以就代償完全。

至于過代償則與存在隐匿性窦房折返有關（省略）。注意窦性心律不齊會對代償間歇有影響。P-P`+P`-P＞2個P-P就是過代償。

圖2-59
房性早搏代償完全與過代償心電圖

這份圖由于窦性心律有點不齊，梯形圖就不畫了。上面做了标志說明，大家理解什麼叫代償完全，什麼叫過代償就可以了。

我的一個朋友已經是心血管病科的主治醫師，90年去杭州某醫院CCU進修心電監護，申請與批準都是半年時間。去到後，科主任問：你的心電圖知識掌握怎樣？他回答：基本掌握心電圖診斷知識。結果主任要他回答：房早的基本概念與為何代償不完全。後一個問題房早為何代償不完全，沒有答對。主任就說。還不行！你先去心電圖室學習3個月心電圖，再過來。這樣一來，半年進修成了九個月！冤不冤？

所以别看這些很基本的知識，作為心電圖專職醫生，必須逐漸掌握。三基考試、内科主治資格（職稱）考試都有可能考到。

要掌握，就必須先理解！現在這樣詳細給大家講解目的就是要大家理解這些基本知識！

此外，還要對一些概念要了解清楚，如配對時間、配對間距、聯律間距及偶聯時間都是一回事，就是指早搏與前一個主導心搏的間距。

代償間歇、早搏後間期、回轉時間，補償間期等也是一回事，是指早搏後直至基本心律或主導心律的心搏出現的一段較長的時間。

不同出題的老師可能用不同的稱呼，别隻知其一，不知其二。

至于房性早博什麼情況下算偶發，什麼情況下算頻發，記錄圖片短的往往不好分辨。

以前用單導聯記錄時，我習慣在常規12導聯中有四個或四個以上導聯有早博，就診斷頻發性，否則就是偶發性。

現在心電圖都用自動記錄的了，總共才記錄5-8秒的圖，怎麼診斷，我看不分偶發還是頻發算了，或看電腦下的診斷是否頻發，照着下是了。

為了多記錄幾秒圖，我習慣使用6導聯同步編排記錄心電圖，而且肢導聯與胸導聯不同步排列。如果明知有心律失常或記錄前發現明顯心律失常的話，最好最1分鐘節律導聯記錄II長條（單導或三導聯聯心電圖）

圖2-60
房性早搏二聯律伴差傳心電圖

本圖每1個下傳的P-QRS-T波群後有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構成典型的房性早搏二聯律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數第三個差傳不明顯外，均呈寬大畸形的右束支阻滞圖形。

這個圖如果無倒數第二組有無明顯差傳的房早，對于新手來說還不敢大膽下診斷。

不同導聯房早的P波清晰度不一緻，這裡最清楚的是I、aVL導聯的P`波，T波後一個切迹處是P`波的位置（箭頭所指處）。aVR導聯也算清晰（紅色箭頭處），aVR的房早P波雖與T波一樣倒置，但寬度完全不一緻。所以紅色箭頭指向的倒置小波是房性早搏的P波。

從紅色線條間看，沒有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS處明顯切迹，V1最清楚。

如果僅給V3-V6中其中一個導聯，就難分辨了。所以你們以後上傳網上求助于别人的圖盡量給12導聯+V1或II長條。切忌隻給一個導聯。

如果這份圖沒有倒數第二組，全部呈二聯律能算出房早的代償間歇嗎？網上常有人問這個問題。

大家說說房早二聯律怎麼算代償間歇完全或不完全？算不出來，因為你不知道基本窦性心律周期！

圖2-61

房性早搏三聯律心電圖

這份圖每2個窦性下傳的QRS波後有1個下傳的P`-QRS-T波群構成每3個一組的周期叫房性早搏三聯律。

這裡找房早的P波比較容易找一些。房早後的T波與T-P段很清晰，而有房P處與T波降支根部明顯切迹。這也是确定房早P的依據！

但要注意與U波區分。房早下傳伴差傳不算明顯，其T波與正常下傳的T波是一樣的。

圖2-62

成對房早構成所謂的真性房早三聯律心電圖

這個圖是三通道動态心電圖。三通道分别是MV5、MV1與MaVF。V1前面加M就是模拟導聯的意思。如MV1就是模拟V1導聯，隻是模拟，不是真正的V1導聯，圖形是有差别的

這份圖一個窦性P波下傳後接着連發兩個房性早搏，并都下傳心室，并形成形态不大一緻的一對寬大畸形的QRS波。這裡的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去觀察了。隻要認真觀察，房早的P波還是可以肯定的。三個通道，隻要有一個通道明顯就可以肯定，一般T波相對低的導聯P`波就相對好分辨。如最後一組，第一個房早P`波在MaVF好看，後一個則在MV1導聯好看。

動态心電圖早搏分類最麻煩的就是房早伴差傳，電腦常常判斷為室早，需要人工校對與修改。如果房早伴差傳與室早都有就比較麻煩。

真性房早三聯律也好，成對房早也好，就是那麼回事。我認為怎麼診斷都行！

後面一個寬的QRS與房性反複心律鑒别較難。兩個寬QRS距離小于0.5秒。符合反複心搏出現的時間。如何區别，主要看兩個寬QRS間的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在電腦屏幕上分析是要有點功底才不會弄錯！

大家說說兩個寬QRS間的P波是逆行P波嗎？

MV1導聯不好說，但MaVF與MV5導聯不象是倒置的P，所以還是考慮房早連發兩個，第二個不是反複心搏！

如果房性反複心律，兩個寬QRS間的P波必須是逆行P波。

注意兩個差傳的QRS形态是有差别的！主要後面一個離前面一個太近了！下傳到右束支時又落在前一次激動的不應期上。但時相不同，所以同是右束支阻滞，形态與前一個也有所不同。

圖2-63

構成不同比例的房早聯律心電圖

這個圖算幾聯律？

這裡呈交替性的三、四聯律為主。但有一組僅1個窦性P，1個房性P構成一組。所以診斷：窦性心動過速，房性早搏二～四聯律。

此外，房性P波來自左房還是右房什麼地方？也需要明白！房早的P波方向與窦P基本一緻，應該來自右房上部。

分析心律失常一定要找P波清晰的導聯。此外，圖片要記錄好，有心律失常的盡量記錄節律導聯。大家能想象得到上面這個診斷房性早搏二～四聯的病人1分鐘節律導聯會是什麼問題？不做就漏診了！

圖2-64

圖2-63圖的節律導聯心電圖

這個圖是掃描圖，當時掃描得不好！節律導聯不能貯存在卡裡，這是12導聯心電圖機不好的地方，還是心電工作站好！心電工作站遇到此情況采樣90秒就可以了。

這個圖與上面的圖是同一個病人的心電圖，圖片顯示時間相隔2秒鐘。其II長條，就不是房早二～四聯律了，而是房早、房速、房撲、房顫都有！不做1分鐘節律導聯就漏診了。

圖2-64
拆分圖1

如果隻記錄記錄到這裡，隻能診斷短陣房速。倒數第2、3個較小的P波可以用房内差異傳導（鐘氏現象）解釋！

圖2-64
拆分圖2

如果記錄到這裡就不是房早、房速了

這裡算顫還是撲？

圖2-64
拆分圖3

這裡呢？

圖2-64
拆分圖4

這裡是撲嗎？符合“Bix法則”嗎？

用這個圖的目的是，遇到心律失常需要做1分鐘節律導聯。

Bix法則的定義：Hamld Bix曾提出：“當室上性心動過速發作時．如果在2個QRS波中間看到1個P(或F)波。就應該考慮到可能有另一個P(或F)隐藏在QRS波内”。注意“應該考慮到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必須有苗頭。這裡符合的依據第2個QRS與倒數第2個QRS終末有個小r`波樣隆起，及第2個QRS後的T波切迹，符合F-F規律。

圖2-65
受阻性房早搏心電圖1

受阻性房早搏也叫房早未下傳。本圖提前出現的P`波，其後無下傳的QRS波，代償間歇不完全。

本圖有3個提前的P`波未下傳，P`波方向與窦性一緻，不用考慮逆行P波。

受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意與窦反複心搏的房性回搏的P波鑒别。

這幅圖記錄時間不夠10秒，有三個早搏可以下“頻發性受阻性房性早搏”。

附加圖例：我在愛愛醫上的教案中在這個位置的圖片。是否也考慮房早未下傳？

圖2-66

受阻性房早搏心電圖2

這份圖是我在愛愛醫上教案之二的圖例。解釋為受阻性房性早搏。教案放了這麼久，也沒有人提出質疑！

現在再衡量一下，這個解釋為受阻性房性早搏的逆行P波，能排除窦性（奪獲）反複搏動的房性回波嗎？

粗看起來這份圖：

1）（長間歇的）T波起始處的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反複搏動要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。

但放大再劃分似乎R-P不恒定了。

圖2-66-1

受阻性房早搏心電圖拆分圖

這份圖由于未下傳的P`波符合逆行P波的标準，應該考慮是否窦性反複心律。如果R-P`不恒定，就隻能考慮受阻性房性早搏了。

QRS後有逆P時，R-P恒定是考慮折返的依據之一，因為一般房早與前一個窦性下傳的QRS是沒有固定關系的，它不象聯律固定的室早是前一個QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是絕對的。如前面一幅受阻性房性早搏心電圖。是巧合？還是有其它原因，就不清楚了。有人認為是鈎攏現象，是不是？不好說！也許還有其它機理，等待大家去發現。

所以這份圖還是考慮房早未下傳。！但為了更準确，舉例講受阻性房性早搏還是用非逆行的P`波的圖2-65 這幅圖好！

圖2-66這幅圖最後怎麼下診斷？

這幅圖第一個P-R短的是交界性逸搏，且三組第一個的P-R是不等的。這個長R-R1.3秒了，出現交界性逸搏是合理的！而第二個是窦P下傳！

綜合起來可以診斷：1、窦性心律。2、交界性逸搏、窦性奪獲房性早搏三聯律。

也可以這樣下：1-窦性心律。2、受阻性房性早搏三聯律。3、交界性逸搏。

最近讨論心電圖時常有學員說：診斷窦性心律需要有連續三個或三個以上才能診斷窦性心律。象這份圖兩個窦性P波一個房早，呈三聯律，沒有連續三個窦性P波。所以第一個診斷應該是：窦性心搏+異位心律。注意是窦性心搏，不是窦性心律。

大家說說，這種情況你們是怎麼診斷的？

我以為，主導心律還是窦性的！受阻性房性早搏，或房性回波，屬于額外的搏動。這份圖由于有一個房早未下傳構成三聯律，所以窦性P沒有呈連續三個！如果記錄長一些，沒有房早了，就全是窦性心律的P波了！一般房早極少長時間的！

窦性心搏還是窦性心律--------規範化标準名詞中有沒有“窦性心搏”這個診斷？我沒有認真看過，我的印象中好像隻有窦性心律。

至于：寫成：1、窦性心律+異位心律。很多單位在頻發性早搏時第一個診斷這樣寫！是習慣問題！頻發性早搏，或一幅圖異位激動比窦性激動多時，我也愛這樣書寫第一診斷。

但很多單位不用，還是分開下診斷；如：1、窦性心律。2、頻發性室性早搏。

所以是不是這樣下第一診斷，要看你所在的單位習慣，不好統一！

下面介紹房性心動過速

2、房性心動過速

房性心動過速（atrialtachycardia）簡稱房速，為異位節律點起源于心房的心動過速。QRS為室上性，其前可見相關P`波，P`波的形态随異位起搏點在心房的位置而異。無房室結及旁路參與，為臨床較常見的一種心律失常，常在器質性心髒病變基礎上發生。

房速的分類目前看法不大一緻。

（1）
以臨床特點分：①陣發性房速或早搏性房性心動過速。起止突然，時間短暫，由房性早搏誘發，一般房性早搏連發3個及3個以上就稱陣發型房速了，有的又稱短陣性房速。頻率在100-220次/分之間。程序刺激易誘發與終止，提示有折返或觸發機制引起，抗心律失常的藥物治療易于控制；如為持續性房速，發作時間超過半天以上，程序刺激易往往不能誘發與終止，提示自律性增高所緻，抗心律失常的藥物治療難以控制。此外，頻率大于160次/分，能清楚看出房性P波的陣發性室上性心動過速，一般明确診斷為陣發性房性心動過速。②非陣發性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指連續3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。

（2）
以心電圖所見的形态分單源性房速與多源性房速。

（3）目前也有按照電生理機制分型為房内折返性心動過速、自律性房性心動過速。其中還有特殊類型的慢性房速、多源性房速、混亂性房性心動過速及肌袖性房性心動過速等等。

圖2-67

短陣房性心動過速2：1傳導

前面已經講過早搏連續3個或3個以上就診斷短陣心動過速。

本圖見兩陣頻率約為205次/分的連續的P`波，每2個P`波有1個下傳心室，即呈2：1下傳。前1個P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動周期的絕對不應期上），故不能下傳。此圖的房性P波在III導聯清晰。某些導聯前後P`波不一樣。

圖2-67-1

短陣房性心動過速2：1傳導拆分圖1

同是一陣房速，同是II導聯，前面幾個P`波不夠清晰，後面的卻很清晰！兩陣都差不多！

是什麼原因？算房内差異傳導---鐘氏現象嗎？算！

圖2-67-2

短陣房性心動過速2：1傳導拆分圖2

大家看看前段第一個标志房早的地方（箭頭處）是不是有一個房性P波？

應該有一個房性P`波。對照前一個下傳的QRS-T的T波，與這個T波有點差别。這裡明顯倒置，與後面的房性P一樣。

這個圖的第一個診斷，也是應該下窦性心律，也可以是窦性心律+異位心律。第二個才是短陣房速！

這裡也沒有連續三個窦性P波！

這份圖診斷短陣房速，一般不會錯，但容易漏掉另一個未下傳的房性P波。需認真觀察辨認。

注意，這種房速如何與折返性房速區别？這裡的短陣房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比較短，類似室相性窦不齊，而且出現二度房室傳導阻滞，故考慮自律性增高的房速。折返性房速的P-P應該是基本相等的，一般不産生二度房室傳導阻滞。

圖2-68

自律性房速—有加溫現象

自律性房性心動過速頻率通常<150次/分；P`波形态與方向由起搏點在心房部位而定；呈短陣反複發作，也可以是持久性的；心動過速開始有P`-P`逐漸縮短現象，即“溫醒”現象或“加溫”現象；多伴二度房室阻滞或束支阻滞；刺激迷走神經不能使房速終止；心房程序刺激不能誘發與終止。

圖2-69

多源性房性早搏、短陣房性心動過速1

這這份圖是II長條記錄心電圖。見頻發提前的P`-QRS-T波群， P`波配對時間不恒定，其形态有正向頂尖、正向頂切迹、正向電壓較低平及倒置等四種以上形态，下傳QRS個别寬大畸形（差傳）。

這幅圖提前出現的、标志有P1-P5的五個P波形态應該是不一緻的，也就是說房早是多源性的。

本圖心電特征分析：這份圖應該有窦性P波，并下傳，窦性P波電壓達到0.25mV；但多數P波不是窦性的，而且P`形态超過三種以上，沒有連續三個相同來源的P波。還有一個特征是多個P`波落在T波根部前的ST段上，但還能下傳心室，隻是P-R比其它落在T波後的延長，這種現象又稱P-R>T-R現象。II導聯ST段呈下斜型壓低0.05mV，伴T波倒置。

所以最後這樣的診斷：1、窦性心律+異位心律。2、混亂性房性心動過速伴差傳。3、P-R大于T-R現象。4、肺型P波。5、ST-T改變。

幹擾性P-R延長一般不下診斷，特别下了P-R大于T-R現象後更不用再下幹擾性P-R延長。

大家看這樣診斷可以嗎？

注意這幅圖有一種特别的現象：在上一行，标志有P2的這個P波沒有下傳心室，稱受阻性房性早搏。而聯律間距比它更短的P波，如這行倒數第2個P波，下行中間标有P-R>T-R的這2個P波卻也能下傳心室，當然配對比它長的P波，如上一行第3、5個P波及倒數第3個P波也能下傳心室。這種現象考慮屬于裂隙現象。

裂隙現象[發生機制]：主要用分層阻滞解釋。房室交接區不同水平的傳導性和應激性不同，即近端的傳導延遲區，遠端的傳導阻滞區。晚到的激動脫離了近端與遠端的不應期，便得以通過；而早搏聯律間期縮短時, 近端仍處于應激狀态，若近端出現傳導加速，激動過早到達尚未回複的遠端部位，反而可發生傳導阻滞；而更早到的激動适逢近端相對不應期的早期，緩慢下傳至遠端時已經脫離了不應期，仍能通過。上面這幅圖就符合這種現象。

圖2-70

房室交界區裂隙現象心電圖

這是臨床心電學雜志1998年第7期上郭繼鴻教授“裂隙現象”一文上的圖片（原來數字是手寫的）。圖片上3個房性早搏，第1個房早配對時間室56分秒，R-P間期為40分秒時，以P-R間期稍長過正常下傳的P-R間期下傳（18分秒），第2個房早配對時間50分秒，R-P間期為36分秒，沒有下傳。而第3個房早配對時間32分秒，R-P間期20分秒，卻能以38分秒緩慢下傳。這種現象就考慮是房室交界區存在着裂隙現象所緻。即房室交接區不同水平的傳導性和應激性不同，即近端的傳導延遲區，遠端的傳導阻滞區。晚到的激動脫離了近端與遠端的不應期，便得以通過；而早搏聯律間期縮短時, 近端仍處于應激狀态，若近端出現傳導加速，激動過早到達尚未恢複的遠端部位，反而可發生傳導阻滞；而更早到的激動适逢近端相對不應期的早期，緩慢下傳至遠端時已經脫離了不應期，仍能通過。

圖2-71

右束支上的裂隙現象電生理檢查圖

這是與上圖同篇文章上的圖片。該電生理檢查顯示，A圖在配對時間600ms時給予S2刺激心房，下傳心室S2-R為160ms，QRS時限正常；B圖配對時間300ms，給予S2刺激心房，下傳心室的QRS時限也正常；C、D圖分别在配對時間為280、240ms給予S2刺激，下傳心室的QRS變成完全性右束支傳導阻滞圖形，其中D圖房室傳導時間S2-R為200ms；而E、F圖分别在配對時間為170、140ms更短時間内給予S2刺激，S2-R時間分别為350、390ms，即緩慢下傳。這時心室的QRS又恢複正常。通過這份圖也可以說右束支上存在裂隙現象。

圖2-72

多源性房性早搏、短陣房性心動過速2

本圖也有P波形态不一（見标注圖起碼4種不同的P波），P-P間期不整齊，P-R間期長短不一緻的特征，全圖也沒有出現連續3個相同形态的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心動過速或混亂性房性心動過速的心電圖特征。

注意：出現多源性房性早搏或混亂性房性心律後，多數患者會發展為心房顫動，應該引起重視。找出原因及時治療。

其它房性心動過速，如肌袖性房速、折返性房速等由于難找到合适病例，也不好診斷，就不講了。